置管處理內瘺血栓的研究

楊斌

關健詞：內瘺血栓 ? 靜脈密閉空腔 ?液壓擴張 ?沖壓，抽吸血栓 ?尿激酶

【中圖分類號】 ?R543.3+1【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）12--01

前言：血透患者首選血管內瘺作為長期透析血管通路，約有80-90%血透患者選擇血管內瘺<1>，但由于反復穿刺，自身血管條件，低血壓，高凝狀態，不當壓迫等，常至內瘺血栓形成。經靜脈留置針局部尿激酶溶栓，溶栓效果差，目前我科使用中心靜脈導管尿激酶肝素鹽水局部液壓擴張溶栓，沖洗并抽吸內瘺血栓，達到血栓溶解，內瘺再通。發現該辦法藥物用量少，再通快，再通率高，費用低，副作用少。現予報導。

資料及方法：

1.病例選擇：2020年1月-2022年3月在我科住院的內瘺血栓形成的尿毒癥患者30名，全部為端側吻合患者，年齡25-74歲，內瘺使用時間1.5月-6年不等 ，血栓形成時間：12—120小時。血栓長度：1.5cm—7cm不等。血栓成因：低血壓，不良壓迫，局部炎癥，高凝狀態及其它不明原因。診斷標準：1.內瘺震顫消失，聽不到血管雜音。2.血管彩超：可見內瘺血栓形成，血流中斷。尿毒癥患者病因：1.慢性腎炎2.糖尿病腎病3.高血壓良性腎小動脈硬化，4.梗阻性腎病，5.狼瘡性腎炎等。所有患者溶前血壓120-160/60—100mmHg，無明顯出血傾向。

2.方法準備：1.所有患者均鑒導管溶栓藥物使用同意書。溶栓前血管彩超標明血栓大小，位置，血栓所在靜脈走向，分枝。導管入口位置與血栓距離。一般要求導管入口位置與血栓距離要求5CM以上，以便能識別導管進入靜脈內（在B超引導下會更理想），導管使用14-16G中心靜脈單腔導管。肝素鹽水為10000單位肝素+100ml鹽水（一般用量為30-50毫升。尿激酶為30萬加入100ML鹽水。另外，可備250毫升生理鹽水，做壓力擴張用。

3. 試驗組 操作：內瘺血栓側患肢肘上2CM扎上止血帶，在血栓上方靜脈側距血栓方向上最少5CM以上沿血栓所在靜脈，用中心靜脈導管穿刺針針緩慢刺入，如回抽有靜脈血，確定進入靜脈，然后導入導絲，確認導絲進入靜脈后，退出穿刺針，沿導絲擴管，退出擴針，緩慢導入中心靜脈導管，確認導管進入靜脈后，退出導絲，然后關閉導管，緩慢推進導管，可觸及導管的。接近血栓位置后，如血栓較硬，則有明顯阻力感，如血栓軟，則可直接通過血栓的，此后在血栓位置做成密閉空腔，注入尿激酶鹽水5-10毫升每次，然后回抽靜脈血。后再注入肝素鹽水5-10ml并回抽，再注射尿激酶沖壓，回抽，如血栓硬，可手法按摩加速血栓溶解，再向前推進導管，繼續注入尿激摩酶，并使用肝素鹽水反復沖洗。同時可繼續推進中心靜脈導管，直至推完30萬單位尿激酶，一般肝素鹽水不超50毫升。然后可使用生理水10-30毫升，反復注射行壓力擴張該段靜脈，血栓再通后拔出導管，輕加壓包扎，然后其它予阿司匹林50mg，氯吡格雷75mg 口服，低分皮下注射，5000U每12小時1次。如24小時未通，則為溶栓失敗。溶栓成功標準：1.內瘺震顫重新出現，聽到血管雜音2.彩超示血流通暢，未見血栓殘留3.透析血流量180ml/min以上。失敗標準：1.內瘺無震顫，無血管雜音2.血透流量不足200/ml/min，

4對照組：單側使用尿激酶30萬u+鹽水30ml，肘上扎上止血帶，在血栓上方靜脈側沿血栓方向用20G靜脈留置針緩慢刺入，確定進入靜脈，緩慢注入尿激酶鹽水30萬u ，如推完30萬單位尿激酶未通，則停止，溶通后每天加用低分子肝素鈣5000u，一日2次。氯吡格雷75mg 口服，如24小時未通，則為溶栓失敗。

5.結果：試驗組23例患者，再通20例，溶通時間30.1±25.3分鐘，3例未通。部分病例能從導管抽出部分溶解的血栓。對照組7例：成功溶栓1例，溶通時間2.5小時。失敗6例，失敗病例再進行導管深溶栓成功5例，失敗1例。

使用軟件SPSS18.0進行數據分析，兩組對照：溶通數及溶通時間上，有顯奢差異，P<0，01 。

不良反應：試驗組：主要穿刺部位血腫出血發生4例，前臂腫脹5例，傷口處出血4例，動靜脈瘺1例，考慮穿刺時至，局部加壓包扎后好轉。無其它不良反應。 對照組：無不良反應。兩組均無發現肺栓塞及全身出血等并發癥。

討論：導管溶栓，再通快 ，效果好。原因與插管后對血栓進行液壓擴張，多方向多部位對血栓產生藥物滲透及機械溶栓作用。對于血栓較長大于7CM患者， 因擔心其肺栓塞可能，未列入。開始時我們亦擔中心靜脈導管管頭硬，會對血管產生損傷作用，但本研究并未見明顯血管損傷情況，未見有動脈瘤形成等。開始時亦有擔心溶解血栓特別是較長血栓有栓塞肺部可能，固限制血栓長度小于7CM，但本研究未見有發生肺栓塞，考慮與血栓小，肺部雙重血供有關。由于使用尿激酶及肝素量較少，未見明顯全身出血傾向，另外我們選擇對照組溶栓失敗患者，使用導管溶栓效果亦較好。本方法類似于介入方法：使用經皮導管溶栓術， 帶氣囊導管取栓術治療等<2>，效果相當，但費用低，操作簡便，不需造影等。相對切開靜脈取栓術簡單，導管溶栓損傷更小。本研究為局部溶栓提供一個快捷有效新方法。

參考文獻：

（1）梅長林，葉朝陽，戎殳，實用透析手冊M.北京.人衛生出版社，2009：61

（2）任安，劉巍，張雪哲，等，血液透析分流通道機能不全和閉塞的造影診斷及介入治療. 中華放射學雜志 1999，33（4）：267-270

貴港市科研項目