局部使用糖皮質激素在治療突發(fā)性耳聾中的作用

周世平 韋玉梅 賀月園 馮海燕 韋順蓮

【中圖分類號】 ?R764.43+7【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）12--01

突發(fā)性耳聾（Sudden Sensorineural Hearling Loss）是指在3天之內，原因不明的突發(fā)感音神經(jīng)性聽力損失，至少在相鄰的2個頻率聽力下降大于或等于20dB。突發(fā)性耳聾高發(fā)年齡為40-60歲，病因不明，其可能的發(fā)病機制包括內耳血管痙攣，血管紋功能障礙[1]，血管栓塞或血栓形成，膜迷路積水及毛細胞損傷。

糖皮質激素具有免疫抑制、抗炎和調節(jié)功能，為治療突發(fā)性耳聾的首選藥物，它在人體內耳組織中的主要作用機制為：與胞漿中的激素受體結合，減少血管內炎性滲出、組織損傷及管壁水腫，恢復血管內皮細胞功能，調節(jié)內外淋巴液的離子平衡及耳蝸血管紋的形態(tài)和功能。糖皮質激素的時效主要有長、中、短三種，在治療突發(fā)性耳聾時通常用長效或者中效激素。

糖皮質激素給藥方式為全身給藥、局部給藥。全身給藥包括靜脈給藥，口服給藥，是最常用的方式，因血-迷路屏障的阻擋，藥物很難在內耳維持有效的治療濃度[2]，大劑量糖皮質激素可引起全身多種不良反應，如血糖血壓升高、消化性潰瘍、骨質疏松、內分泌失調、電解質紊亂、誘發(fā)或加重感染[3]。

局部給藥包括經(jīng)鼓室內給藥[4]及耳后篩區(qū)骨膜下給藥。鼓室內給藥，主要通過圓窗膜滲透到內耳，避開血-迷路屏障，內耳有效藥物濃度高，增加耳蝸血流量[5]，以及外淋巴液中的藥物濃度。鼓室內給藥相對安全，不影響耳蝸的結構和功能，但可引起眩暈、疼痛、鼓膜穿孔、出血、鼓室感染、聽力下降等并發(fā)癥。耳后篩區(qū)骨膜下注射主要有兩條進入內耳的途徑：滲透途徑，通過組織間隙、圓窗膜、卵圓窗進入內耳;循環(huán)途徑，通過耳后毛細血管網(wǎng)、淋巴管網(wǎng)吸收入血，然后透過血-迷路屏障進入內耳。耳后篩區(qū)骨膜下注射操作簡單、安全有效、創(chuàng)傷小、受血-迷路屏障影響小[6]。

局部給藥的用藥策略，分三種：單純局部激素治療，聯(lián)合治療，補救治療。有研究指出，單純局部鼓室注射與全身給藥治療的療效未見明顯差異[7]。全身給藥糖皮質激素可能使糖尿病患者的血糖更難以調節(jié)[8]，也部分發(fā)生骨質疏松的風險。對于有明確的全身激素使用禁忌癥的患者可考慮行鼓室內注射作為初始治療方式[9]，因其該類局部給藥可以維持較高的外淋巴液濃度，同時避免發(fā)生激素全身使用的副作用。聯(lián)合治療通過調節(jié)離子穩(wěn)態(tài)，抗氧化，下調局部炎癥因子，保證藥物覆蓋完整的耳蝸[10]，在重度聽力損失的患者所有頻率上比單一用藥有更好的效果[11]。國內《突發(fā)性聾診斷和治療指南（2015）》推薦糖皮質激素鼓室內給藥以及耳后給藥作為全身給藥的補救治療。鼓室內注射可以作為全身給藥糖皮質激素失敗的補救治療方式，也可以作為聯(lián)合用藥失敗后的補救方式[12]，較多研究集中于鼓室內給藥的臨床研究，而對耳后給藥的研究相對少，尤其是合并糖尿病[13]、肥胖、消化性潰瘍[14]、高血壓[15]等疾病的突發(fā)性耳聾病例。耳后給藥（即耳后篩區(qū)骨膜下注射）可保證藥物在內耳的有效濃度和作用時間，且在體循環(huán)中藥物濃度低，全身不良反應較少，特別適用于糖尿病、高血壓、消化性潰瘍患者[16]。

糖皮質激素在局部給藥中的劑量及療程尚未統(tǒng)一的標準。有研究表明，鼓室內注射地塞米松濃度越高，持續(xù)時間越長，效果越好[17]。在補救治療的過程中，使用低劑量的糖皮質激素也可以達到很好的效果[18]。Yang等人通過研究對比不同時間間隔行局部給藥治療突發(fā)性耳聾，發(fā)現(xiàn)隔局部給藥一次的患者依從性較好，效果好[19]。

綜上所述，局部使用糖皮質激素治療的種類、方式以及劑量均未見統(tǒng)一的標準。鼓室內給藥及耳后骨膜下注射給藥效果較好，全身并發(fā)癥較少，仍需要更多的臨床對照試驗來明確這種給藥方式的作用特點，時間，類型等。在單純局部給藥，聯(lián)合治療，補救治療等研究中，需更多研究證實局部給藥方式安全有效。

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