探討后外側入路在HIV感染者及艾滋病患者中行THA的應用體會

趙金保 張建洪 張曉露

摘要：目的：探討使用后外側入路在HIV感染者及艾滋病患者中行THA的臨床效果;方法：對2017年1月-2021年8月在我科行全髖關節置換手術的HIV感染者及艾滋病患者的臨床資料進行回顧性分析，手術均采用后外側入路，分析結果并討論術后患者臨床效果;結果：術后隨訪6個月-2年，平均隨訪時間15個月，術后34例患者術口均無感染，未發生全身及局部并發癥，術后x線片示假體位置良好。患者在5-6周后均可完全負重行走，步態正常。按Harris評分標準進行評估，平均得分為95分，功能優良率為95%，均獲得良好臨床效果。結論：在治療HIV患者股骨頭壞死和老年HIV患者股骨頸骨折時雖有很多入路可選擇，但后外側入路對于HIV患者有操作簡單、暴露好、出血少恢復快等優勢，所以后外側入路仍可作為HIV患者行THA時的首選入路。

關鍵詞：HIV ? 后外側入路 ? 全髖關節置換

【中圖分類號】 ?R512.91【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）12--01

后外側入路作為全髖關節置換術傳統及常用的入路之一，在保證手術療效同時可縮短手術時間，學習曲線短，故仍為大多數骨科臨床醫生使用。2020年10月底我國現存HIV感染者和 AIDS 患者數量達到 104.5萬例，當年新增HIV感染者11.2萬例1。艾滋病患者罹患骨科疾病的機會逐年增多，接受骨科手術治療的需求也在顯著增加2。THA作為HIV感染者及艾滋病患者股骨頭壞死及老年股骨頸骨折的手術方式之一，手術逐年增多，現總結2017年1月至2021年8月我科HIV患者應用后外側入路行THA的體會，匯報取下。

病例資料：本組34例，男性27例，女性7例。最大年齡75歲，最小年齡26歲，平均年齡50.5歲。其中股骨頭壞死30例，陳舊性股骨頸骨折3例，股骨頸骨折1例。CD4淋巴細胞小于250個/ul5例，CD4淋巴細胞大于500個/ul19例，CD4淋巴細胞小于500個/ul大于250個/ul10例。本組病例均使用北京春立生物型全髖關節假體。

圍手術期處理：患者術前進行肝腎功能、血細胞分析、凝血功能、白介素、降鈣素、C 反應蛋白、電解質水平、血沉，患肢血管超聲，骨密度，肺部 CT，心電圖，心臟彩超。術前1天均使用肥皂水清洗術區，圍手術期48小時內均預防性使用頭孢唑啉鈉2g靜脈滴注，每12小時一次。手術均為同一組醫師完成。

治療經過：麻醉成功后，患者取側臥位，體位架固定。常規碘酒、酒精消毒術野皮膚，鋪無菌巾單，貼無菌手術貼膜。行髖關節后外側切口，平均術口長度10cm，逐層切開皮膚、皮下組織，電凝止血。切開闊筋膜，顯露大粗隆，于大粗隆后方鈍性分離臀大肌與臀中肌間隙，保護坐骨神經，牽開臀中肌，顯露外旋肌群，于轉子間窩處切斷外旋肌群（梨狀肌、上孖肌、閉孔內肌及下孖肌），用紫線標記。沿股骨骨膜剝離顯露小轉子，同時暴露髖關節后側關節囊，T型切開后側關節囊，用紫線標記。在小粗隆上1.5cm處垂直于股骨頸用電鋸截除股骨頭及修整股骨頸，取出股骨頭。分別磨銼髖臼，植入臼杯及內襯，髓腔鉆打通髓腔，骨銼刀擴髓，復位，測試，位置及下肢長度滿意后，植入合適的生物型股骨柄，生理鹽水1000ml沖洗術口，留置負壓引流，清點紗布、器械無缺。留置紫線聯合修復后側關節囊及短外旋肌群，縫合臀大肌，闊筋膜張肌，皮下組織及皮膚，無菌敷料包扎切口。手術平均時間72.5分鐘，平均出血量350ml。

術后處理：術后10小時開始口服利伐沙班10mg.每天一次，療程為35天，預防下肢深靜脈血栓治療。術后24小時去除引流管，術后術肢外展位，禁止坐矮凳椅，禁止過屈或過度內旋。術后根據引流量，術口疼痛程度，第1-2天開始被動康復鍛煉，術后3-4天助行器輔助下地開始主動功能鍛煉。

結果：術后隨訪6個月-2年，平均隨訪時間15個月，術后34例患者術口均無感染，未發生全身及局部并發癥，術后x線片示假體位置良好。患者在5-6周后均可完全負重行走，步態正常。按Harris評分標準進行評估，平均得分為95分，功能優良率為95%，均獲得良好臨床效果。

討論：1、后外側入路在行THA優點：保留了臀中肌及屈髖肌群，術中軟組織損傷程度輕，暴露廣泛，截骨充分，視野良好，假體定位準確，術后康復快3，遠期效果更好。

2、術中各病例均給予聯合修補關節囊及外旋肌群，降低了髖關節后脫位的概率4。

3、患者均為HIV感染者，部分患者CD4淋巴細胞低于500，甚至低于250;免疫狀態不佳，手術風險并發癥出現相對較高，但通過規范手術流程、合理防控感染、營養支持、功能鍛煉，可以減少并發癥發生，使HIV感染者與普通患者可行同質化THA治療5。

4、因患者為HIV患者，免疫功能缺陷，出現手術部位感染較普通人群高，選用后外側入路軟組織覆蓋更多，若出現淺層切口感染，及時處理治療，可保護髖關節內的關節假體。

5、在HIV患者中仍然可選用DAA及super-path入路，但各種手術入路在假體周圍骨折、傷口并發癥、肢體長度以及髖臼假體安放位置等方面沒有明顯區別，但DAA入路比傳統PLA入路平均手術時間更長，股骨柄內翻植入發生率更高，而且術中發生骨折等并發癥時處理難度更大，甚至需要更換體位，通過 PLA 入路完成手術6。后外側surper-path入路切口更小，出血量更少，但顯露不夠充分，假體植入相對困難，操作時間更長，因此，在THA選擇手術入路時，我們應根據患者骨骼及軟組織條件，結合自身對手術操作技術的熟練程度在行THA治療。

6、總結：隨著醫療技術的進步及手術醫師熟練度增加，經后外側入路行人工全髖關節置換術在臨床上仍廣泛應用。在治療HIV感染者及艾滋病患者股骨頭壞死和老年股骨頸骨折時雖有很多入路可選擇，但后外側入路對于HIV患者仍然有操作簡單、暴露好、出血少恢復快等優勢，所以后外側入路仍可作為HIV患者行THA時的首選入路。

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作者簡介：趙金保（1986-05-），男，瑤族，本科，云南文山人，主治醫師，研究方向：骨與關節方向。