趙邦鳳 張艷瓊 徐迅

1上海市松江區中心醫院呼吸科，上海 201600；2上海市松江區中心醫院病理科，上海 201600

病例資料

患者，女，65歲，農民。患者平素有糖尿病病史，有白癜風病史2余年。因“胸悶1周余”于2021年10月20日入院。患者入院前1周自覺胸悶不適，活動后明顯，休息后不能緩解，有咳嗽，少量黃綠痰，查體雙上肺呼吸音低，雙下肺呼吸音基本消失。下肢稍浮腫，左側腹股溝淋巴結腫大，無觸痛。左下肢皮膚褐色陳舊性瘢痕（圖1）。查胸部CT（2021年10月20日）：（1）雙側鎖骨下、左側腋窩、縱膈內、腹膜后多發淋巴結腫大；（2）兩側胸腔積液，右側為大量胸腔積液伴右肺部分膨脹不全。血清腫瘤標志物細胞角蛋白19片段6.97μg/L，神經元特異性烯醇化酶39.4μg/L，余正常。血清乳酸脫氫酶493 IU/L。予以右側胸腔閉式引流，胸水呈淡血性，胸水糖類抗原125（CA125）1 160 U/ml，胸水細胞角蛋白19片段187μg/L，神經元特異性烯醇化酶28.9μg/L，胸水癌胚抗原（CEA）正常，胸水乳酸脫氫酶993.7 IU/L。

圖1 以胸腔積液為首發表現的惡性黑色素瘤患者左下肢皮膚

考慮患者女性，胸水腫瘤標志物CA125異常升高，大量血性胸腔積液，需要除外卵巢癌伴轉移的可能性，故予完善了婦科相關檢查，盆腔CT（2021年10月25日）：腹膜后、盆腔左側髂血管旁、左側腹股溝區多發淋巴結腫大，部分融合成團。婦科超聲（2021年10月25日）：子宮左側囊實性占位-來源于卵巢可能（性質待查）盆腔積液，雙卵巢未顯示。患者女性、雙側胸腔積液，結締組織相關疾病也進行了相關檢查，結果提示患者抗核抗體譜中抗核抗體陽性，請血液風濕科、婦科同時會診進行診治，大家一致考慮卵巢癌引起的胸腔積液可能性大。

查盆腔磁共振成像平掃+增強（2021年10月28日）檢查，結果提示：左腹膜后、盆腔左側髂血管旁、左側腹股溝區多發腫大淋巴結，建議穿刺活檢。未提及卵巢病變，患者無下腹部疼痛、腹部包塊等表現，卵巢癌診斷依據不足。建議患者行正電子發射計算機斷層顯像技術檢查，考慮費用問題，家屬拒絕；期間多次送檢胸水。多次聯系病理科，結果提示胸水液基薄層細胞學檢查及細胞塊中見惡性腫瘤細胞，免疫組化（E21-2286）：CK-（pan）（間皮+）、P53（少數弱+）、P16（-）、WT-1（-）、ER（-）、PR（-）、CK18（間皮+）、S-100（+）、HMB45（+）。免疫組化（E21-2248）：CK-7（間皮+）、CK20（-）CR（間皮+）、Desmin（間皮+）、PAX-8（-）、CA125（間皮+）、TTF-1（-）、CD68（組織細胞+）、GATA3（-）。免疫組化（E21-2302）（圖2）：B片，Vimentin（+）、LCA（淋巴細胞+）、S-100（+）、HMB45（+）、Melan-A（+）、Ki-67（+）15%；考慮惡性黑色素瘤可能性大。于左側腹股溝進行淋巴結穿刺。“左腹股溝淋巴結細針穿刺”細胞及細胞塊中間核異型、胞漿內含色素顆粒細胞，再次仔細查體及詢問患者，患者左下肢內側皮膚可見一暗褐色陳舊性瘢痕，患者主訴30余年前此處被狗咬傷，當時未予特殊處理，自覺近1～2年來瘢痕似乎有長大趨勢，未診治。結合細胞形態、臨床病史及前述免疫組化結果，考慮淋巴結內惡性黑色素瘤轉移。建議左側小腿斑塊處皮膚活檢。聯系上海市松江區中心醫院皮膚科后，建議上級醫院腫瘤科進一步診治。患者自我感覺良好，無胸悶胸痛，飲食可，故予出院，復查胸部CT（2021年11月2日）：（1）雙側鎖骨下、左側腋窩、縱膈內、腹膜后多發淋巴結腫大；（2）兩側胸腔積液，右側量較前減少，左側較前增多、部分包裹伴左肺部分不張，右肺上葉小結節。建議上級醫院進一步診治。出院后隨訪，家屬訴患者出院后2周左右突于家中病逝。

圖2 以胸腔積液為首發表現的惡性黑色素瘤患者胸腔積液病理學診斷結果（×200）。A為HE染色，B為Melan-A

討 論

惡性黑色素瘤來源于神經嵴的黑色素細胞，是一種高度惡性的腫瘤，好發于皮膚、黏膜組織及眼葡萄膜等，以皮膚最為常見。惡性黑色素瘤在我國雖然是少見的惡性腫瘤，但病死率高，發病率也在逐年增長，每年中國有約2萬新增病例［1］。我國惡性黑色素瘤以肢端雀斑樣型最常見，發病機制具體尚不明確，主要危險因素包括慢性炎癥刺激、紫外線照射、遺傳、免疫因素等［2］。惡性黑色素瘤一般經淋巴道轉移，也可經血道轉移，多轉移至肺、肝、腦等器官。大部分患者確診時已處于中晚期，預后較差。惡性黑色素瘤尚無特異性腫瘤標志物，有研究顯示血清乳酸脫氫酶是Ⅳ期惡性黑色素瘤的標志物［3］。國內高嶸等［4］報道1例卵巢惡性黑色素瘤伴腹水患者CA125異常升高。目前病理活檢仍然是診斷惡性黑色素瘤的金標準。病理活檢主要有HE染色和美藍染色，有報道這2種方法的結合經濟快捷、準確率高［5］。常用的黑色素細胞特征性標志物包括S-100、HMB45、Melan-A、SOX-10、Tyrosinase等，其 中S-100和SOX-10靈敏度最高，HMB-45、Melan-A、Tyrosinase等特異度較高［6］。

本例患者老年女性，有糖尿病、白癜風病史，自身存在免疫功能異常危險因素。同時30余年前左下肢皮膚被狗咬傷，當時未予特殊處理，自覺近1～2年來瘢痕似乎有長大趨勢，但未診治。根據皮膚惡性黑色素瘤“ABCDEF”法則來看，皮損邊緣不規整、皮損顏色發生變化、皮損直徑增大等，是需要高度警惕皮膚惡性黑色素瘤的。另外診治過程中，患者大量血性胸腔積液，胸水腫瘤標志物CA125異常升高，伴多處淋巴結腫大，當時首先考慮卵巢癌可能性大。但最終通過反復多次送檢胸水及淋巴結穿刺，通過病理診斷明確。通過本病例學習，發現惡性黑色素瘤起病隱匿，需要結合臨床、病理、放射、皮膚等多科室進行共同診斷。但本例患者遺憾之處在于未進行左下肢皮損皮膚活檢，同時未進行外陰、陰道、宮頸及食管胃腸黏膜等排查。