臨床路徑管理聯合術中配合對鼻竇炎患者鼻內鏡術后譫妄及睡眠質量的影響

鐘彩云

(深圳市寶安區中心醫院,深圳，518000)

鼻竇炎的病因較為復雜，一般認為與呼吸道感染、局部解剖學異常及過敏反應有關。目前，治療措施包括內科和外科治療，而常用的外科手段為鼻內鏡手術。研究發現，鼻竇炎患者行鼻內鏡手術后易出現術后譫妄、睡眠障礙，影響患者術后恢復[1-2]。既往，常規的干預模式已無法滿足患者的需求，急需有效的干預措施用以改善鼻竇炎患者術后譫妄及睡眠質量。焦曉單[3]研究發現，臨床管理路徑較傳統模式而言，更具針對性、專業性等優勢。術中配合可以更有利于手術的順利進行，同時也可提高醫護、醫患人員的配合度和信任。但是，目前臨床上缺乏二者聯合應用于鼻竇炎鼻內鏡手術的相關報道?；诖耍狙芯窟x取我院2019年6月至2020年12月間收治的鼻竇炎行鼻內鏡手術患者68例作為研究對象，探討臨床路徑管理聯合術中配合對鼻竇炎患者術后譫妄及睡眠質量的改善程度，以便為臨床醫護人員提供參考依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2020年12月深圳市寶安區中心醫院收治的鼻竇炎內鏡手術患者68例作為研究對象，按照隨機數字表法隨機分為觀察組和對照組，每組34例，觀察組中男24例，女10例，平均年齡(43.68±3.92)歲；對照組中男20例，女14例；平均年齡(43.59±4.11歲)；一般資料經統計學分析，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審查批準。

1.2 納入標準 1)符合我國鼻竇炎的相關診療標準的患者[4]；2)符合鼻內鏡手術的適應證的患者；3)對本研究知情同意并簽署知情同意書的患者。

1.3 排除標準 1)合并精神或意識障礙的患者；2)合并心腦血管意外的患者；3)合并其他嚴重疾病的患者。

1.4 護理方法

1.4.1 對照組 對照組患者采用常規護理模式，包括術前準備、健康宣教、術后干預等。

1.4.2 觀察組 觀察組患者采用臨床路徑管理聯合術中配合，首先成立一個臨床路徑管理小組，其中組長由科室護士長擔任，組員由經驗豐富的主管護師擔任，應進行臨床路徑管理的相關技能培訓，以保證小組成員的專業性。根據患者不同時間段的需求制定針對性的干預措施，如入院時由主管護師向患者介紹醫院規章制度、健康宣教、飲食指導、術后鼻部管理等，由臨床醫師向患者介紹病情、治療方案等，術前由主管護師修剪患者鼻腔內鼻毛及沖洗鼻腔，進入手術室后，由手術室護士協助患者調整手術體位，建立靜脈通道等。術中密切觀察患者的生命體征、出血情況，并密切配合主刀醫師操作。術后囑咐患者保持半臥位狀態使用冰袋冰敷防止出血，術后2～3 d可平臥位。同時術后48 h由醫護人員共同抽取患者鼻腔填塞物，每天鼻腔清理1次，以防術后鼻腔粘連。術后密切觀察患者疼痛程度和是否存在不良情緒，如若存在應采取止痛、疏導負面情緒等干預措施。

1.5 觀察指標 1)分析鼻竇炎患者術后發生睡眠障礙的影響因素；2)比較2組患者術后譫妄及手術前后睡眠質量。使用譫妄等級評定量表-修正版(DRS-R-98)[5]評估患者術后24 h譫妄情況，該量表共包括16個條目(13個癥狀項和3個診斷項)，每項分值為0～3分或0～2分，分值與譫妄嚴重程度成正比，總分≥18分可診斷譫妄。采用匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)量表評估患者術前、術后(出院前1 d)睡眠質量，該量表總分為0～2l分，總分≥7分判斷為睡眠障礙，分值與睡眠質量成反比[6]。采用焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)對患者的焦慮情緒進行評估,該量表總分為100分,共有20個條目，每條目分值為1～4分，分值≥50分即可判斷焦慮，分值與焦慮癥狀嚴重程度正相關[7]。3)疼痛評估采用NRS疼痛數字模擬評分，1～3分為輕度疼痛,不影響患者睡眠質量；4～6分為中度疼痛，≥4分影響患者睡眠質量[8]。

2 結果

2.1 鼻竇炎患者術后發生睡眠障礙的影響因素 鼻竇炎患者術后發生睡眠障礙12例(17.65%)，年齡、性別、合并糖尿病、合并高血壓比較，差異無統計學意義(P>0.05)，呼吸方式改變不適應、疼痛評分、焦慮評分、是否術前呼吸訓練、持續口鼻腔分泌物、環境不適應比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 鼻竇炎患者術后發生睡眠障礙的影響因素

2.2 2組患者術后DRS-R-98評分及手術前后PSQI評分比較 2組患者術前睡眠質量評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者術后DRS-R-98評分、PSQI評分均低于對照組，2組比較差異均有統計學意義(均P<0.01)。見表2。

表2 2組患者術后DRS-R-98評分及術前、術后PSQI評分比較分)

3 討論

鼻竇炎的癥狀輕重不一，表現也各有區別，常見臨床表現為鼻塞、流膿涕、嗅覺障礙等。本研究結果顯示，鼻竇炎患者術后發生睡眠障礙12例(17.65%)，年齡、性別、合并糖尿病、合并高血壓比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，呼吸方式改變不適應、疼痛評分、焦慮評分、是否術前呼吸訓練、持續口鼻腔分泌物、環境不適應比較，差異有統計學意義(均P<0.05)。鼻竇炎患者術后有16例患者出現睡眠障礙，此類患者的疼痛評分≥4分，可影響入睡時間和睡眠時間。考慮與以下因素有關：鼻竇炎本身鼻竇和鼻腔的解剖位置特殊，鼻竇口較小、黏膜脆弱，同時因術區無法縫合而使用凡士林紗條填塞壓迫止血，加之術區釋放大量炎癥介質，造成鼻黏膜出現不同程度的腫脹，多種因素相互作用可導致局部組織缺氧、腫脹，進而壓迫三叉神經末梢，從而誘發術區疼痛[9]?；颊咝g后因術區疼痛不適而出現情緒緊張焦慮，導致無法入睡、入睡困難等現象，本研究通過臨床路徑管理可早期識別患者的異常情緒，并予以止痛、加強心理護理、疏導負面情緒等措施。呼吸方式改變不適應考慮是由于術后鼻腔填塞大量凡士林紗布填壓止血有關；患者應術進行呼吸訓練方可適應術后采用口呼吸的方式[10]。江燕等[11]研究指出，鼻竇炎鼻內鏡患者術后發生睡眠障礙與術后疼痛、不良情緒等因素有關，與本研究結果大致相符。顧明麗等[12]研究發現，鼻竇炎患者行鼻內鏡術后多因疼痛、呼吸方式不適應、環境不適應等因素影響其睡眠質量,護理人員應根據患者心理和生理進行多維度干預,以提高其睡眠質量。術后譫妄考慮是由手術創傷、麻醉應激等共同作用所致，其危害性較大，可增加患者發生并發癥的風險，使其病情加重，延長住院時間，進而增加其經濟負擔。因此，臨床上需要針對性干預措施以改善患者術后譫妄及睡眠障礙。

臨床路徑管理是針對患者需求而衍生制定的一類針對性極強的管理模式，可彌補常規干預的不足之處[13]。術前應充分準備，建立患者積極治療并康復的信心，術中嚴格按照鼻內鏡手術操作標準進行，謹防術中出現難以預料的風險。應注意患者是否存在負面情緒，應做好相應措施疏導其負面情緒。采取術中配合可積極上調患者對醫護人員的信任，緩解患者不安情緒；并密切關注患者術中生命體征，實時掌握其病情變化，以便及時采取干預措施[14]。術后采取止血、止疼、清理鼻腔等措施可有效減輕患者疼痛，防止鼻腔粘連，促進患者術后恢復，盡可能滿足患者的需求，可有助于緩解患者睡眠障礙和術后譫妄的情況。本研究結果顯示，觀察組患者術后譫妄、術后睡眠質量評分均低于對照組，差異有統計學意義，提示臨床路徑管理聯合術中配合較常規模式而言，更具優勢，值得臨床推廣應用。

綜上所述，鼻竇炎行鼻內鏡手術患者采用臨床路徑管理聯合術中配合模式有助于改善患者術后譫妄程度和睡眠質量，有益于患者術后恢復，值得推廣應用。