高齡患者髖關節置換的ERAS 路徑與傳統路徑的臨床療效對比

李建鋒 李強 黃歡 張希峰 嚴建鋒 蔡莉丹

髖關節置換術是一種針對老年股骨頸骨折或者晚期髖關節疾病的常見治療方式，其臨床治療效果已得到廣泛認可；但對高齡患者而言，因機體功能的下降，在手術治療過程中可能存在影響機體相關器官功能的并發癥，危及高齡患者的生命安全[1]。加速康復外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）是一種多模式、多學科的方式，并不屬于某一項固定的操作流程，而是集持續的優化門診評估、術前準備、術后管理與康復等多個診治環節的操作方案，主要是通過在患者圍手術期實施一系列經循證醫學證實有效的優化措施，來達到減輕患者應激反應，確保其平穩度過圍手術期并早日恢復正常機體功能的目的[2]。研究表明[3]，ERAS 流程的一致性是確保加速康復理念實施成功的關鍵，并且標準化流程的依從性越好，患者的預后情況也越好。因此，對于行髖關節置換術的高齡患者而言，更因通過制定個性化的ERAS 方案以促進高齡患者的早日康復。基于此點，本研究選取96 例擇期行髖關節置換術治療的高齡患者進行分組研究，觀察患者圍手術期ERAS 路徑和傳統路徑的干預效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取96 例高齡患者為研究對象，采用隨機分組的方式分為兩組。對照組48 例，男性15 例、女性33例；年齡70～82 歲，平均（76.58±2.54）歲；BMI 22.56～25.13 kg/m2，平均（23.85±0.58）kg/m2；手術位置：左側22 例、右側26 例。研究組48 例，男性16 例、女性32 例；年 齡71～84 歲，平 均（76.65±2.59）歲；BMI 22.61～25.19 kg/m2，平均（23.89±0.61）kg/m2；手術位置：左側24 例、右側24 例。兩組臨床資料對比無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院倫理委員會審核批準。

納入標準：①臨床診斷明確需行髖關節置換；②年齡≥70 周歲；③圍手術期排除絕對手術禁忌；④不存在難以控制的慢性疾病；⑤患者及家屬知情同意。

排除標準：①臨床資料不完整；②患有髖關節置換術治療禁忌證；③存在精神異常或認知障礙；④合并嚴重的心臟、肝臟、腎臟等重要臟器系統病變；⑤患者配合度和依從性較低。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用傳統路徑進行干預，大致內容如下：術前向患者介紹手術方案、術后功能鍛煉方法，提醒其術前12 h 禁食、術前4 h 禁飲；術中對輸液情況和保溫措施無特別限制，術中、術后不使用氨甲環酸等血液保護措施；術后6 h 開放飲食；術后12 h 開始低分子肝素皮下注射，出院口服抗凝藥物至術后35 d；在康復醫師指導下進行無痛狀態下早期功能鍛煉等。

1.2.2 研究組

采用ERAS 路徑進行干預，具體內容如下：①術前向患者介紹手術方案和快速康復各項措施，給予塞來昔布進行超前鎮痛；術前6 h 不禁食，術前2 h允許口服含糖清亮液體200 mL；根據患者焦慮、緊張情況給予相應的抗焦慮或催眠類藥物進行干預。②術中限制性補液，借助電熱毯等工具為患者保溫，液體輸注前均先進行加溫，維持其溫度在35～37 ℃；給予患者控制性降壓，術中、術后采用靜脈及關節腔應用氨甲環酸等血液保護措施。③術后優化輸血策略，對于術前血紅蛋白＜130 g/L 的患者可應用促紅細胞生成素+鐵劑；采用超前鎮痛和多模式鎮痛方式進行疼痛管理，術后給予患者口服促胃腸動力藥物及促消化藥物；優化患者的睡眠管理，解除睡眠障礙；患者術后2 h 即開始進食，由液體到半流質飲食逐步過渡到普食，并積極預防術后惡心、嘔吐等反應；術后12 h 開始低分子肝素皮下注射，出院口服抗凝藥物至術后35 d；在康復醫師指導下進行無痛狀態下早期功能鍛煉，鼓勵盡早下床鍛煉。

1.3 觀察指標

詳細記錄患者圍手術期臨床指標，具體包括手術時長、術中失血量、首次下床活動時間、切口愈合時間和住院總時長，對比兩組間的差異。另外，分別于手術前和術后1 個月、3 個月、6 個月參考視覺模擬評分（VAS）和髖關節功能評分（Harris），評價患者的疼痛情況和髖關節功能恢復情況，其中VAS 評分范圍在0～10 分，分值越高表示疼痛越明顯；Harris評分范圍在0～100 分，分值越高表示髖關節功能恢復情況越好，對比兩組上述不同階段的評分情況[5]，同時記錄患者圍手術期并發癥發生情況，對比兩組并發癥發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS23.0 對所得數據進行分析處理，計數資料以%表示，采用卡方檢驗；計量資料用表示，采用t 檢驗，P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較

對照組和研究組手術時長[（73.81±5.74）min vs（74.02±5.85）min）]無明顯差異（P>0.05）；研究組術中失血量為（155.39±14.02）mL，少于對照組的（236.75±15.65）mL，切口愈合時長[（12.39±1.34）d]以及住院總時長 [（9.45±1.38）d] 均短于對照組[（15.05±1.55）d 和（12.64±1.52）d，P＜0.05]。

2.2 兩組疼痛評分比較

表1 顯示，兩組術前和術后6 個月的疼痛評分對比無明顯差異（P＞0.05）；兩組術后1 個月和3 個月的疼痛評分對比差異顯著（P＜0.05）。

表1 兩組疼痛評分比較Table 1 Comparison of the pain scores between the two groups

2.3 兩組髖關節功能評分比較

表2 顯示，兩組術前和術后6 個月髖關節功能評分對比無明顯差異（P＞0.05）；兩組術后1 個月和3 個月的髖關節功能評分對比差異顯著（P＜0.05）。

表2 兩組髖關節功能評分比較Table 2 Comparison of the hip function scores between the two groups

2.4 兩組并發癥發生率比較

表3 為兩組并發癥發生情況，發生率對比差異顯著（P＜0.05）。

表3 兩組并發癥發生率比較Table 3 Comparison of the incidence of complications between the two groups

3 討論

對于高齡患者而言，髖部骨折屬于最嚴重的脆性骨折，與骨質疏松密切相關，包括股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折兩種類型。目前，臨床對于此類骨折的治療多行髖關節置換術，但鑒于高齡患者年紀大、機體功能逐漸衰退、身體素質較差以及合并多種慢性疾病等，術后并發癥的發生率較高，如何有效保障高齡患者手術治療的安全性成為臨床關注的重點[6]。

本研究發現，研究組在實施ERAS 路徑干預后，術中失血量少于對照組，術后切口愈合時間以及住院時長均短于對照組（P＜0.05）。由此可見，ERAS 路徑的實施更有利于高齡患者術后的恢復。ERAS 路徑的制定嚴格遵循ERAS 理念，涵蓋患者入院初期、手術開始前、手術過程中、手術后以及出院后等圍手術期治療全過程，充分強調外科、麻醉科、康復科、營養科以及護理等多學科之間的協作，在縮短患者住院時間，節約患者治療成本的同時，有效促進了患者機體功能的恢復[7]。其中，入院初期的健康狀況評估可以幫助醫務人員充分了解高齡患者基本的身體素質以及營養狀況，在手術治療前，通過給予一定的營養支持可以有效提高患者的身體素質，增強患者的免疫力，使其可以更好地耐受手術治療；在手術治療前取消腸道準備工作，縮短禁食禁飲的時間，則有助于杜絕因長時間的空腹而產生脫水或胰島素抵抗現象，保障患者手術治療期間的安全性[8]。另外，對高齡患者術后加強鎮痛管理，可有效避免患者因疼痛刺激而誘發機體應激反應；早期康復鍛煉計劃的制定不僅有助于患者關節功能的恢復，更可以減少壓瘡和深靜脈血栓等并發癥的發生率[9]。本研究中，研究組術后1 個月和3 個月的疼痛評分低于對照組，髖關節功能評分高于對照組（P＜0.05），ERAS 路徑實施效果顯著。此外，研究組術后并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），更進一步證實了ERAS 路徑實施的安全性和有效性，值得臨床推廣應用。

綜上所述，ERAS 路徑相較于傳統路徑更有利于減輕高齡髖關節置換患者的疼痛癥狀，在減少術后并發癥的同時促進患者早期康復，臨床應用優勢更勝一籌。