光電治療對皮膚創傷性瘢痕的療效研究

董繼英 吳珊 王棽 嚴敏 米晶 林琥燕 曾穎 張逸秋 宋晨璐 裴慶 朱婕 溫曉鈺 陸文婷 姚敏

各種致傷因素（燒傷、外傷及手術等）導致的創傷性瘢痕不僅可引起患者外觀及功能障礙，還可因疼痛、瘙癢及感覺異常影響患者身心健康，并嚴重降低患者的生活質量。創傷性瘢痕的治療一直是整形美容外科的難點。

隨著“選擇性光熱作用”及“點陣光熱作用”這兩個“里程碑”式的理論和實踐，光電技術為創傷性瘢痕的治療帶來了突破性進展，已在臨床獲得廣泛應用。目前，國際專家共識將光電治療創傷性瘢痕由“推薦治療”[1]提升為“一線治療”[2]，光電治療在中國人群中的應用也逐漸增多[3-5]，但就其療效和安全性而言，尚缺乏大樣本的臨床研究數據。近十年來，我們應用光電技術治療瘢痕患者27 233 例，本研究采用隨機抽樣，對近3 年的3 384 例病例的資料進行回顧性分析，以評價光電治療在中國人群中的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018 年1 月至2020 年12 月，于上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院整復外科激光門診進行光電治療的創傷性瘢痕病例。入選標準：①年齡2～80 周歲的中國人群，男女不限，有創傷性瘢痕形成；②單部位，至少進行過2 次及以上治療；③患者自愿接受創傷性瘢痕的光電治療，并簽署知情同意書。排除標準：①合并全身系統性疾病，如心血管疾病、糖尿病、傳染病等；②妊娠及哺乳期；③采用激素類藥物注射治療者。本研究獲得我院倫理委員會審核批準（倫理審批號：SH9H-2021-145-1）。

1.2 治療方法

治療前：清潔瘢痕部位皮膚后，囑患者充分暴露治療區域及周邊正常皮膚，分別利用VISIA 數字皮膚分析系統、數碼相機（SEL50F18，SONY）拍攝面部和面部以外區域創傷性瘢痕的標準化照片。數碼相機拍攝時以黑色或藍色幕布為背景，攝像者調整患者拍攝角度、姿勢以確保每次拍照體位一致，以固定的攝像參數采集照片并存檔。

治療中：瘢痕色紅的患者采用強脈沖光（Intense pulsed light，IPL）或脈沖染料激光（Pulsed dye laser，PDL）“褪紅”，并聯合點陣光電治療，如二氧化碳（CO2）、鉺（Er）及微等離子束；瘢痕無色紅者則單純采用點陣光電治療。IPL 治療前，治療區外涂醫用凝膠約3～5 mm 厚，手具預冷至10 ℃；根據瘢痕中毛細血管的粗細、分布及顏色調整脈沖寬度（15～30 ms）及脈沖能量密度（5～15 J/cm2）進行治療。激光及微等離子束治療前，外用1%利多卡因軟膏進行封包麻醉（20～30 min），治療前去除麻藥、75%乙醇消毒并擦干。點陣Er 激光能量密度800～1 500 mJ/cm2；點陣CO2激光密度3%～5%，脈沖能量10～60 mJ/pixel；微等離子束功率40～60 W。

治療后：術后即刻采用醫用冰袋冷敷約30 min；術后保持創面清潔及濕潤，囑患者對暴露部位進行有效防曬。

1.3 觀察指標及相關定義

主要觀察指標為瘢痕改善指數。利用瘢痕溫哥華量表評分（VSS）分別對首次就診及最后一次就診時的標準化攝像進行評分，評估創傷性瘢痕治療前、后的情況。計算VSS 改善指數，即（治療前指數-治療后指數）/治療前指數。

根據VSS 改善指數評價光電治療創傷性瘢痕的療效：治療無效，VSS 改善指數<0.1；治療有效，VSS 改善指數≥0.1。其中有效程度分為4 級：輕微改善，0.1～0.2；輕度改善，0.2～0.4；中度改善，0.4～0.6；顯著改善，>0.6。

次要觀察指標為術后隨訪情況。患者術后3 個月隨訪，隨機抽取其中120 例患者進行電話隨訪，調查是否出現不良反應，包括疼痛、一過性紅斑、水皰、感染、色素沉著、色素脫失及繼發性瘢痕；并隨訪患者對療效的滿意度，分為滿意、基本滿意或不滿意。臨床特征：性別、年齡、致傷因素、瘢痕部位，治療時機、方案、次數。

紅斑性瘢痕：具有充血性紅色外觀的、新生的未成熟瘢痕，或是伴有淺表血管擴張的成熟增生性瘢痕；其瘢痕組織內血管管徑微小、分布彌散和淺表。

增生性瘢痕：厚度明顯高于周圍正常皮膚、且瘢痕質地較周圍正常皮膚變硬的一類創傷性瘢痕。

非增生性瘢痕：質地堅韌或柔軟，平坦或略高/低于周圍正常皮膚，深部可與皮下組織粘連的一類創傷性瘢痕；可呈扁平性、萎縮性及凹陷性外觀。

根據創傷性瘢痕開始接受光電治療的時機定義早期光電治療。早期治療：創傷后1 個月內開始光電治療。

1.4 統計學方法

采用GraphPad 8.4.3 進行統計分析。計量資料采用或中位數（最小值，最大值）表示。計數資料的統計描述如有效人數、有效率采用頻數（構成比或率）等標識。計量資料的統計推斷使用非參數檢驗比較組間均數或中位數的差異，分類變量的統計推斷（如組間有效率比較）使用成組χ2檢驗或Fish 精確概率法進行比較，以上統計檢驗采用雙側檢驗。兩個連續性變量（如治療次數與改善指數的相關性分析）采用Pearson 相關分析。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象基本資料分析

3 384 例創傷性瘢痕患者納入本研究，年齡中位數為23 歲，最小2 歲、最大72 歲；男性1 302 例（38.48%）、女性2 082 例（61.52%）；燒傷導致的瘢痕817 例（24.13%），外傷、手術等因素導致的瘢痕2 567 例（75.87%）；紅斑性瘢痕1 508 例（44.56%），增生性瘢痕1 304 例（38.53%），非增生性瘢痕572例（16.91%）；瘢痕共涉及3 527 個區域，其中面部2 787 例（79.03%）、頸及前胸部286 例（8.11%），四肢454 例（12.87%）；早期光電治療的病例302 例（8.92%），非早期治療病例3 082 例（91.08%）；治療次數的中位數為3 次，最少2 次、最多14 次；光電治療當日外涂1 次及未使用過類固醇激素的患者分別為1 677 例（49.55%）和1 707 例（50.45%）。

2.2 光電治療療效的單因素分析

3 384 例患者中，3 021 例有效，363 例無效，有效率89.27%。對各分類因素在兩組患者（有效與無效患者）中的構成比進行分析，結果（表1）顯示，兩組患者的性別、瘢痕類型、瘢痕部位、治療時機、治療次數及治療時外用類固醇激素情況均有統計學差異（P＜0.01）。

表1 光電治療有效性的單因素分析Table 1 Comparison of the clinical indicators between the effective and ineffective groups

2.3 增加光電治療有效性的相關因素分析

將單因素分析中P＜0.05 的因素進行光電有效性的相關性分析，結果（表2）顯示，面部和四肢的非張力部位瘢痕、早期治療、3 次及以上治療等因素與光電治療的療效呈正相關（P＜0.01）。

表2 光電治療有效性相關因素分析Table 2 Analysis of related factors of photoelectric therapy efficacy

2.4 光電治療次數與瘢痕改善情況的相關性分析

為了進一步明確光電治療創傷性瘢痕的療效與光電治療次數的相關性，我們針對治療次數與瘢痕改善指數間的相關性進行了Pearson 相關分析。結果（圖1）表明，二者呈線形正相關（r=0.9840，95%CI為0.7715～0.9990，R2=0.9682，P＜0.01）。

圖1 治療次數與療效呈線形相關Fig.1 Linear correlation of treatment times and curative effect

2.5 光電治療安全性及滿意度評價

為評估光電治療安全性，隨機電話隨訪了120例患者，了解其在治療過程中發生的不良反應。結果顯示，所有患者無嚴重不良反應發生，一般不良反應中疼痛8 例（6.67%）、一過性紅斑6 例（5.00%），且多能自行緩解；無水皰、色素沉著、減退及繼發性瘢痕發生。

同時調查了以上患者對光電治療療效的滿意度。其中，99 例（82.50%）患者對療效滿意，10 例（8.33%）基本滿意，11 例（9.17%）不滿意。不滿意患者截至研究時間節點僅接受了2 次治療，其中9 例（81.82%）患者在研究結束后繼續接受后續光電治療。

3 典型病例

3.1 紅斑型瘢痕

患者1，女，35 歲，前額術后瘢痕3 個月，接受光電治療。術前VSS 為10 分，接受DPL 聯合點陣CO2激光治療2 次后3 個月，VSS 為1 分，改善指數0.9。無嚴重不良反應，患者對療效滿意。

患者2，女，15 歲，面頰術后瘢痕2 周，接受光電治療。術前VSS 為8 分，接受DPL、CO2及FMRT 序貫治療共計4 次后3 個月，VSS 為3 分，改善指數0.63。無嚴重不良反應，患者對療效滿意。

患者3，女，5 歲，面頰外傷后1 個月，接受光電治療。術前VSS 為8 分，接受DPL 及CO2治療5 次后3 個月，VSS 為2 分，改善指數0.75。無嚴重不良反應，患方對療效滿意。

3.2 增生型瘢痕

患者4，男，20 歲，創傷性瘢痕4 年。術前VSS為14 分，接受DPL、Er、CO2共計4 次治療后3 個月，VSS 為4 分，改善指數0.71。無嚴重不良反應，患者對療效滿意。

患者5，女，27 歲，燒傷瘢痕2 年，術前VSS 為15 分，接受DPL、CO2共計3 次治療后3 個月，VSS為6 分，改善指數0.6。無嚴重不良反應，患者對療效滿意。

4 討論

皮膚創傷性瘢痕的增生不僅影響患者的美觀、自信，還增加了瘢痕攣縮畸形和功能障礙的風險，瘢痕治療仍然是目前面臨的醫學難點。光電技術治療創傷性瘢痕已作為一線治療方案被國際指南推薦。但有關光電治療對中國人群創傷性瘢痕的療效及安全性仍存在許多值得探討的問題。

光電技術治療創傷性瘢痕的原理與“選擇性光熱作用”及“點陣光熱作用”相關。一方面，“褪紅”激光/光通過被瘢痕組織血管中血紅蛋白選擇性地吸收并產熱，該熱損傷可導致瘢痕內的毛細血管封閉，通過減少瘢痕組織血供和調控炎性介質的產生及釋放，抑制瘢痕增生[6-7]；光熱作用還可以刺激膠原重塑，改善瘢痕的質地[8]。另一方面，點陣光電治療通過在皮膚上形成均勻排列的、部分氣化剝脫或熱凝固的、直徑小于500 μm 的微治療區，刺激損傷區域通過再生的方式愈合，誘導瘢痕組織重塑，從而松解瘢痕組織粘連、改善瘢痕彈性及平整度等。

本研究中，我們采用“褪紅”光電（DPL 或PDL）治療紅斑性瘢痕，采用點陣激光（CO2、Er）治療增生性瘢痕，采用點陣激光或電離電漿（Plasma）治療非增生性或萎縮性瘢痕，采用“褪紅”聯合點陣激光治療合并紅斑的增生性或非增生性瘢痕。

首先，本研究結果與Daoud 等[9]的結果一致，即多次單純點陣激光和“褪紅”聯合點陣CO2激光均可顯著改善增生性瘢痕。但不同于既往研究，本研究中患者接受光電治療的次數不等，但2 次光電治療的1 089 例患者中875 例（80.35%）有效。盡管未能通過對患者瘢痕的組織學分析證實點陣激光治療對瘢痕內膠原排列及血管數量的影響[10-11]，但通過對標準化攝像結果進行分析，3 384 例創傷性瘢痕患者光電治療有效率為89.27%，表明以上光電治療方案對中國人群的療效確切。既往研究認為，剝脫性點陣光電治療后1 個月，瘢痕重塑啟動，瘢痕的柔韌性開始改善，但是在瘢痕顏色恢復前，瘢痕外觀的整體改善較隱匿[10]。因此，光電治療無效（10.73%）的患者中可能存在改善較隱匿的人群。本研究通過大樣本回顧性分析，證實了光電治療方案對中國人群創傷性瘢痕的有效性。

圖2 面部紅斑性瘢痕病例（典型病例1～3）Fig.2 Cases of facial erythematous scar (case 1-3)

圖3 增生性瘢痕病例（典型病例4～5）Fig.3 Cases of hypertrophic scar (case 4-5)

其次，選擇光電治療創傷性瘢痕的時機也是一個值得關注的問題。Ozog 等[12-14]通過小樣本研究，發現創傷愈合或術后傷口拆線即刻進行點陣CO2、Er激光及PDL 治療，可以顯著改善皮膚瘢痕，初步證實了早期光電治療創傷性瘢痕的療效。此后，Karmisholt等[15]通過系統性回顧得出“傷后3 個月內開始光電治療可以減少創傷后瘢痕形成”這一結論。本研究發現，傷后3 個月內行光電治療的903 例患者中，540例（59.80%）患者的瘢痕得到改善，證實傷后3 個月內啟動光電治療對中國人群創傷性瘢痕的療效確切；進一步分析發現，傷后1 個月內開始光電治療的302 例患者其有效病例高達301 例（99.67%），該因素與療效呈現高度相關性（OR=40.06，P＜0.01），提示創傷性瘢痕的最佳治療時機為傷后1 個月內。

此外，光電治療在不同部位創傷性瘢痕中的療效差異也確實存在，尤其是高張力區域的瘢痕。創傷部位張力導致的皮膚成纖維細胞活化被證實是促進瘢痕形成的重要因素[16]。創傷修復過程中傷口及周圍組織的張力作為一種機械刺激，經細胞表面整合素-黏著斑激酶偶聯向細胞內傳遞機械信號，通過激活Rho/Rock 信號通路促進促纖維化基因的轉錄和表達，促進皮膚纖維化[17]。本研究中286 例頸部及前胸部瘢痕中僅54 例（18.88%）瘢痕有效，而以上部位常存在持續的張力刺激，再次提示高張力部位的創傷性瘢痕治療需要包括抗張力治療及光電治療在內的抗瘢痕綜合治療[18]。

最后，我們通過對光電治療后的安全性評估及患者滿意度分析發現，本組患者中無嚴重不良反應發生；約有12%的患者有疼痛或一過性紅斑發生，但能自行緩解；無水皰、色素沉著或減退等；患者滿意度超過90%。

綜上所述，光電技術治療中國人群創傷性瘢痕的療效確切，副作用輕、安全性高，在瘢痕早期開始進行光電治療可顯著提高其療效。