漢族人群獲得性黑素細胞痣皮膚鏡模式特點分析

張燕 楊雅驪 劉洋 費謝婧 徐慧

色素痣（Pigmented nevus，PN）又稱為痣細胞痣（Cellular nevus）或黑素細胞痣（Melanocytic nevus，MN），病理表現為在真表皮交界或真皮上部聚集成叢狀或巢狀的黑素細胞，是常見的皮膚良性腫瘤。按照色素痣所處的位置，分為交界痣（Junctional nevi，JN）、復合痣（Compound nevi，CN）和皮內痣（Intradermal nevi，IDN）。部分色素痣具有惡變傾向，傳統的盲目性的逐一活檢、經驗性劃定手術范圍或直接手術切除，增加了患者不必要的身體和精神創傷，而皮膚鏡作為一種無創、實時、便捷的工具，可觀察到表皮下層、真皮乳頭層和真皮深層等肉眼未見的影像結構與特征[1]，能在一定程度上反映皮膚組織的病理變化[2]。因此，本研究旨在探索獲得性MN 皮膚鏡模式的特點，及其與年齡、直徑、部位和皮膚病理等多因素之間的相關性，為皮膚鏡在早期診斷評估和治療監測良惡性皮膚腫瘤中提供重要的參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床病例收集

所有患者均為2020 年12 月1 日至2021 年3 月31 日在我科就診的門診患者，初診為獲得性MN，手術切除后經皮膚組織病理確診。排除標準：①病理確診為Spitz's/Reed 痣、暈痣、復發性黑素細胞痣、先天性黑素細胞痣；②位于黏膜、甲部、生殖器等特殊部位痣；③具有惡性黑色素瘤病史。所有患者均記錄基本資料，并由專業技師拍攝臨床和皮膚鏡圖像。

所有患者根據皮損直徑大小，分為<5 mm 組、5～9 mm 組、10～14 mm 組、≥15 mm 組；同時，根據患者年齡，分為青少年組（≤20 歲）、青年組（20～40歲）和中老年組（≥40 歲）。

1.2 皮膚影像采集

所有患者均采用Nikon D5500 相機（18～55 mm鏡頭）拍攝臨床照片；CBS 皮膚影像工作站（Dino-Lite Digital Microscope 非接觸式鏡頭，偏振光模式）拍攝皮膚鏡圖片。

1.3 皮膚影像分析

根據《皮膚鏡診斷規范用語及硬件參數專家共識（2017）》[3]和《黑素細胞腫瘤皮膚鏡特征及組織病理特征相關性專家共識（2020）》[4]，由兩名獲得中級皮膚鏡影像資格證的皮膚科醫師進行讀片。具體包括：①球狀模式，圓形或卵圓形色素團塊；②網狀模式，互相連接的色素性線條圍繞色素較淺的孔洞，構成網狀結構；③均質模式，缺乏任何確定的色素性結構的無結構模式；④假網狀模式，無結構區域中出現非色素性毛囊開口；⑤網格模式，位于皮溝并穿過皮嵴的細線；⑥纖維樣模式，穿過皮嵴的平行短線；⑦皮溝平行模式，皮溝中的平行細線；⑧皮嵴平行模式，皮嵴上的平行粗線；⑨星爆模式，周圍偽足或周圍放射狀線；⑩雙重模式，同時含有上述中的兩種模式。此外，如果皮膚鏡下表現出除經典模式以外的其他結構，不適用于上述分類標準，都稱之為不典型結構，一般見于復發性痣、發育不良痣或其他惡性色素性腫瘤。本研究并不考慮皮損中出現的血管和其他非色素結構。

1.4 皮膚病理分析

查閱所有患者的病理結果，所有病理切片均由兩名主治以上皮膚病理醫師進行讀片。

1.5 數據分析統計

采用SPSS 25.0 對數據進行統計分析。其中，年齡和皮損直徑等連續變量，計算均數和標準差，組間比較采用方差分析；定性資料如病理類型、皮損部位、皮膚鏡模式等資料則計算率及構成比，組間比較采用卡方檢驗或Fisher 精確檢驗。P<0.05 時，認為數據之間的差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特點

確診患者共1 463 例，累計1 918 處皮損。其中，男性383 例（26.2%），女性1 080 例（73.8%），男女比0.35∶1；年齡4～75 歲，平均（29.98±11.22）歲；直徑1.04～50 mm，平均直徑（6.56±3.63）mm，近似呈正態分布。皮損發生于頭面頸部1 360 處（70.9%），軀干部320 處（16.7%），四肢部95 處（4.9%），掌跖部143 處（7.5%）；病理類型中，皮內痣1 401 處（73.0%），復合痣382 處（20.0%），交界痣135 處（7.0%）。

2.2 皮膚鏡模式

觀察所有皮損的皮膚鏡模式，其出現頻率由高到低依次為：球狀模式（37.1%）、假網狀模式（36.8%）、雙重模式（8.3%）、均質模式（6.3%）、網狀模式（4.6%）、皮溝平行模式（4.1%），網格模式（1.4%）和纖維樣模式（1.4%），而皮嵴平行模式和星爆模式占比不足0.1%（圖1）。

圖1 黑素細胞痣的典型皮膚鏡圖像Fig.1 Typical dermoscopic image of melanocytic nevus

2.2.1 皮膚鏡模式與年齡

所有患者按照年齡分組，>20 歲組皮損288 處（15.0%）、20～40 歲組1 327 處（69.2%）、≥40 歲組303 處（15.8%），以20～40 歲組人數最多。不同年齡間皮膚鏡模式的構成比存在明顯差異（P<0.05）。其中，<20 歲患者最常見的皮膚鏡模式是假網狀模式（41.0%）；20～40 歲和≥40 歲患者則是球狀模式（38.6%及43.6%）。且后續分析發現，球狀模式在<20歲與≥20 歲組間的構成比存在統計學差異（P<0.05）。

2.2.2 皮膚鏡模式與直徑

表1 顯示，本研究中以直徑5～9 mm 組人數最多（55.4%），其次為<5 mm（34.2%）和10～14 mm（8.1%），≥15 mm 者在MN 中最少（2.3%）且未見網格模式及纖維模式。在5～9 mm 組皮損中，以假網狀模式（36.7%）及球狀模式（35.8%）最多見。另外，網狀模式及雙重模式在不同直徑大小黑素細胞痣中的構成比存在統計學差異。其中，網狀模式在<5 mm組和10～14 mm 組、5～9 mm 組和10～14 mm 兩組間均存在統計學差異（P=0.017 2、P=0.048 0）；雙重模式在<5 mm 組和5～9 mm 組、<5 mm 組和10～14 mm兩組間均存在統計學差異（P=0.004 8、P=0.048 7）。

表1 皮膚鏡模式與直徑之間的關系Table 1 Relationship between dermatoscopic pattern and diamete

2.2.3 皮膚鏡模式與部位

皮膚鏡模式在不同部位中所占比例具有顯著統計學差異（P<0.001）。頭面頸部獲得性MN，其皮膚鏡模式出現的頻率由高到低依次為：假網狀模式（51.4%）、球狀模式（34.8%）、雙重模式（6.8%）、均質模式（5.8%）、網狀模式（1.1%）；軀干部獲得性MN依次為：球狀模式（62.1%）、雙重模式（15.3%）、網狀模式（11.3%）、均質模式（10.0%）、假網狀模式（0.9%）、星爆模式（0.3%）；四肢部獲得性MN 依次為：球狀模式（35.1%）、網狀模式（33.0%）、雙重模式（13.8%）、均質模式（8.5%）、皮溝平行模式（4.3%）、假網狀模式（2.1%）、網格模式（2.1%）、纖維樣模式（1.1%）；掌跖部獲得性MN 依次為：皮溝平行模式（51.7%）、纖維樣模式（17.5%）、網格模式（17.5%）、網狀模式（4.9%）、球狀模式（3.5%）、雙重模式（3.5%）、均質模式（0.7%）、皮嵴平行模式（0.7%）。由此可見，頭面頸部多見假網狀模式，軀干部多見球狀模式，而皮溝平行模式、纖維模式、網格模式只見于四肢及掌跖部。假網狀模式在掌跖部沒有分布（表2）。

表2 皮膚鏡模式與部位的關系Table 2 Relationship between dermatoscopic pattern and site

2.2.4 皮膚鏡模式與病理類型

如表3 所示，皮內痣是所有AMN 中最常見的病理類型（圖2），最常見的皮膚鏡模式依次為假網狀模式（38.3%）、球狀模式（37.4%）、雙重模式（8.7%）；復合痣的皮膚鏡模式依次為球狀模式（36.9%）、假網狀模式（33.0%）、均質模式（7.6%）；交界痣則依次為球狀模式（34.1%）、假網狀模式（31.9%）、雙重模式（11.9%）。網狀模式在皮內痣組和復合痣組的分布存在統計學差異（P=0.003 1），皮溝平行模式在交界痣組和復合痣組、皮內痣組和復合痣組的分布均存在統計學差異（P=0.024 2、P=0.015 3）。

表3 皮膚鏡模式與病理的關系Table 3 Relationship between dermatoscopic pattern and pathology

圖2 黑素細胞痣的3 種病理亞型圖片Fig.2 Images of three pathological subtypes of melanocytic nevus

3 討論

色素痣是由于黑素細胞生長阻滯而形成的良性克隆性腫瘤，是研究惡性黑色素瘤（Malignant melanoma，MM）的重要模型[5]。出生到2 歲內出現的黑素細胞痣為先天性色素痣（Congenital melanocytic nevi，CMN），而2 歲后出現的黑素細胞痣則為獲得性色素痣（Acquired melanocytic nevi，AMN）[6]。本研究納入的病例涉及區域廣泛，可作為研究中國漢族人群AMN 皮膚鏡特點的區域樣本。納入病例中男女比0.35∶1，年齡分布上以20～40 歲年齡段最多，這可能與色素痣在40 歲之前發病率達到峰值，以及女性對美容的需求和關注度更高有關。

AMN 的病理亞型有皮內痣、混合痣和交界痣，本研究中最常見的為皮內痣，對應的皮膚鏡模式以假網狀模式和球狀模式最為多見。在所有皮損中，球狀模式是最常見的模式，并且在≥20 歲患者中更常見，分布存在統計學差異（P<0.001）。Li 等[7]研究顯示，除頭頸部及肢端外，其余部位AMN 以球狀模式最多見，與本研究相符。但是對于年齡分布情況，Zalaudek 等[8]研究卻認為，球狀模式在年輕患者（<15歲的兒童）中最為常見，與本研究不符。考慮原因如下：該研究在描述AMN 皮膚鏡模式時，可能同時采用了形態學和色素分布標準，且強調的是隨年齡增長AMN 發生的動態變化；另外，該研究的對象為Graz 地區人群，與本研究中漢族人群的人種特征、基礎膚色、平均紫外線照射量等與PMN 形成的相關因素均有所不同。

本研究中，AMN 皮損的平均直徑為（6.56±3.63）mm，分組后以5～9 mm 組直徑范圍最為常見。對于不同的皮膚鏡模式，網狀模式在<5 mm 組和10～14 mm 組、5～9 mm 組和10～14 mm 兩組間均存在統計學差異（P=0.017 2、P=0.048 0）；雙重模式在<5 mm 組和5～9 mm 組、<5 mm 組和10～14 mm 兩組間均存在統計學差異（P=0.004 8、P=0.048 7），即此兩種皮膚鏡模式在直徑分布上均以小直徑為主。Mikoshiba 等[9]對比研究了黑素瘤和色素痣的最大病變直徑（11.8 mm vs 5.7 mm；P＜0.001)，也提示良性色素痣，就直徑單因素而言，可能更加偏小，這與本研究結果也較為一致。

傳統觀點認為，日曬與MN 的形成相關[10]。頭面頸部是最常見的光暴露部位，其MN 的發病率為71%，遠超人體其他部位，與本研究結果相符。此外，不同部位色素痣的皮膚鏡模式有所差異，尤其是手足掌跖部位。本研究和既往報道顯示，皮溝平行模式是肢端部最常見的皮膚鏡模式。但是，由于機械應力等作用，該模式可發生纖維樣模式、網格樣模式等變異[11]，與喬永靜[12]等研究結果相符。值得注意的是，本研究中所觀察到的1 例掌跖單發的色素痣，皮膚鏡下表現為典型的皮嵴平行模式，后經皮膚病理證實為復合痣。既往研究證實，皮嵴平行模式更多見于肢端惡性黑色素瘤[13,14]。但Mikoshiba 等[9]認為，皮膚鏡模式不受機械負荷的影響，在足跟和其他負重足底區域，皮膚鏡模式會因角化層的傾斜而發生改變。因此，結合本例患者，其皮損界限清晰，在皮損中仍可辨別出較深的與皮溝平行的色素條帶，考慮其為局部黑色素分泌較旺盛加上局部皮膚角化層在受到機械應力后發生改變所致。此外，還觀察到1 例軀干部位單發的色素痣，皮膚鏡下表現為典型的星爆模式，即皮損周邊放射狀、對稱分布、多個色素性條紋或者球狀結構，使皮損像星芒一樣，該模式一般見于Spitz 痣[15]，但后經皮膚病理證實也為復合痣，考慮是黑色素退化過程中，色素球逐漸移向皮損邊緣而形成。

色素痣存在一定的惡變風險，良性色素痣不會發展為惡性黑色素瘤的機制是致癌基因（最常見的是BRAFV600E）激活突變形成的生長阻滯，但有一小部分（29.8%）色素痣會突破這種生長阻滯，發展為痣相關黑色素瘤[16]。與皮內痣相比，交界痣和混合痣進展為黑色素瘤的風險更高[17,18]。研究表明，痣相關黑色素瘤的最常見病理類型是表淺播散型（Superficial spreading melanoma,SSM），其Breslow 厚度（衡量黑色素瘤生長的大小指標）更小，也就是黑素瘤生長深達表皮的程度更淺[19,20]。本研究雖然未納入該指標，但從外觀形態上看，皮內痣更多表現為肉眼可見、突出皮膚表面、棕褐色或膚色的圓形腫物[18]，交界痣則更多表現為淺褐色或黑色斑疹，這與交界痣發展為SSM 風險最大的結論也相一致。在皮膚鏡下，交界痣皮膚鏡模式以球狀模式最常見，直徑較小，故臨床肉眼可見直徑較小、不突出皮膚平面、皮膚鏡表現為球狀模式的色素痣，其為交界痣的可能性更大。

此外，本研究還發現，作為皮內痣和殘存交界痣的混合形式，復合痣可能與黑色素細胞增殖過程中受到頻繁創傷、再生有關[21]，其臨床形態和不典型結節性黑色素瘤相似，但其皮膚鏡影像更多表現為球狀模式，其次為假網狀模式和均質模式等，與交界痣的皮膚鏡模式相似，也無明顯特異性。Li 等[7]研究發現，真皮成分的痣中常見不規則斑點模式，并且是皮內痣中最常見的模式。推斷該研究中的“不規則斑點模式”即為本研究中球狀模式，真皮成分的痣則是本研究中皮內痣的涵蓋類型，這也與本研究相符。頭面頸部AMN 中有51.4%表現為假網狀模式，為最常見的皮膚鏡模式，其他部位則以球狀模式為最多見的皮膚鏡模式，與既往研究結果相符[7]。

由于本研究是回顧性分析，病例選擇上具有一定的局限性，在對AMN 的皮膚鏡模式描述中，除對色素結構進行描述，對皮損中的毛發、血管結構等未行統計，而在皮膚鏡影像診斷中，這些結構可能具有重要的鑒別診斷作用，建議在今后的類似研究過程中，兼顧關注這些結構的皮膚鏡模式。

綜上所述，AMN 的皮膚鏡模式與年齡、直徑、部位均存在一定的相關性，雖然與病理模式不能一一對應，但在良惡性皮膚腫瘤的鑒別中仍然具有不可替代的作用，未來需要更多的多中心、大樣本的臨床前瞻性研究。