V-Y 推進皮瓣在手指末端軟組織缺損修復中的應用

陳鳳超 侯俊杰 劉暢

各種手指損傷（如外傷、手術等），尤其手指末節的損傷十分常見，如何選擇合適的方法修復手指遠端創面，是臨床較為關心的問題[1]。V-Y 推進皮瓣是比較常用的修復方法之一。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017 年4 月至2021 年6 月，對8 例手指末端皮膚軟組織缺損患者采用V-Y 推進皮瓣進行修復。其中，男6 例，女2 例，年齡18～82 歲，中位年齡46歲；手指末端外傷7 例，手指末端血管瘤1 例。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備

初步評估可能的切除范圍，評估缺損鄰近部位可用于修復的皮瓣供區情況。根據患者缺損或病灶情況和擬作為修復皮瓣的供區位置，就缺損范圍、皮瓣供區部位、皮瓣設計原則、可能存在的并發癥等與患者充分溝通并簽署同意書。

1.2.2 手術操作

因手指末節皮膚腫物切除后創面修復與外傷后創面修復原則相同，在此以外傷性缺損為例進行探討。因創面旁局部麻醉后組織腫脹影響皮瓣移動度，手術盡量采取指根麻醉[2]。于手指近節兩側以1%利多卡因進行指根神經阻滯麻醉。術區清潔消毒，麻醉后，用橡皮筋將手指近節中段勒緊進行止血。徹底清洗消毒創面，依據缺損位置與面積，選取創面旁手指掌側殘余皮膚作為皮瓣供區，設計尖端朝向近心端的三角形皮瓣。因手指皮下組織相對致密，移動度小，皮瓣面積應大于創面面積，缺損面積較大時，需適當增加皮瓣長度。皮瓣設計完畢后，沿設計線垂直切開皮膚、皮下組織，仔細分離皮下組織蒂，盡可能保留血管神經。充分分離皮瓣，在不影響皮瓣轉移的情況下，盡可能保留皮瓣下方的血管穿支，直到皮瓣在適度張力下可覆蓋創面。將皮瓣與創緣間斷縫合，皮瓣供區部分拉攏縫合，形成Y 形[3]。切口縫合過程中注意避免局部張力過大，否則可能影響皮瓣邊緣血液供應。

1.2.3 術后處理

患者術后需避免寒冷、吸煙等引起血管收縮的因素。術后第2 天常規換藥，清除切口表面可能存在的血痂，觀察皮瓣顏色和血運情況。術后定期換藥，術后14 d 拆線。

2 結果

本組患者手指末節缺損面積為（8～10 mm）×（10～12 mm），均采用皮下組織蒂的V-Y 皮瓣修復，皮瓣面積為（8～12 mm）×（12～15 mm）。皮瓣均完全成活，顏色、質地接近受區。皮瓣供區Ⅰ期減張縫合，切口瘢痕隱蔽。術后手指長度無明顯縮短，形態良好，外觀滿意。患者術后通過門診和電話隨訪，隨訪期6 個月至2 年，平均隨訪14 個月。手指創面均得到良好修復，手指運動靈活，手指末節掌側觸覺靈敏度接近正常，質地柔軟，外觀基本滿意，創面周緣及供區切口瘢痕均不明顯。

3 典型病例

患者，男性，20 歲，因不慎用刀劃傷左手示指致左手示指末節部分皮膚軟組織缺損。查體可見左手食指末節遠端偏橈側存在10 mm×8 mm 皮膚軟組織缺損，缺損遠端累及部分甲床，缺損中央距離末節指骨僅剩約2 mm 脂肪組織。依據患者示指末節缺損情況，行單側V-Y 推進皮瓣修復術。手術采用指根麻醉，先行清創術，術區清潔后，于創面旁設計尖端向近心端的三角形皮下組織蒂皮瓣，皮瓣面積12 mm×8 mm，充分分離皮下組織蒂后，皮瓣向遠端推進覆蓋創面，切口Y 形縫合。術后皮瓣血運良好，顏色正常，術后14 d 拆線。該患者術后按時隨訪，皮瓣顏色正常，切口瘢痕不明顯（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

4 討論

遠節手指需要完成多種動作，承擔了重要功能，其功能特點決定了手指遠節掌側解剖具有一定特殊性。遠節手指皮下脂肪組織較中節和近節手指豐富，且在手指遠節掌側有許多纖維束連于皮膚與骨膜之間，將指腹的脂肪分成許多小葉，內有指動脈的末梢分支和神經末梢。相比較于軀干，手指承受更多的外部刺激，其皮膚結構和特點與身體其他部位有很大差異，手掌和手指掌側有較厚的角質層，皮下脂肪內筋膜結構也非常致密[4]。

手指末節因外傷或病灶切除導致局部皮膚軟組織缺損時，需要評估缺損情況并依據缺損情況選擇合適的修復方式。因為手指末節分布有豐富的感覺神經，感覺功能非常靈敏，需要盡可能保留和恢復靈敏的觸覺。如果手指末節甲床部分受損，可能導致指甲畸形。因此，如果合并甲床受損，尤其是甲床創面為斜面的情況時，應盡可能保留殘余甲床，避免修剪。手指創面的修復方式包括植皮、鄰位皮瓣、遠位皮瓣、游離皮瓣等[5]。游離皮片修復可以覆蓋創面，植皮區的感覺功能卻遠低于手指末節正常皮膚。遠位皮瓣或游離皮瓣附加切口較長，風險較高[6]。當創面較大合并手指末節骨質外露時，如果對骨質進行縮短，將導致手指短縮。如果希望保留手指長度，則需要先行遠端包埋手術，將手指末節包埋在腹壁或大魚際，待兩周后行二期手術覆蓋創面[7]。因為手指結構和功能的特殊性，采取結構和功能相近的鄰近組織Ⅰ期修復指端創面是優先考慮的方法。

三角形皮下蒂V-Y 推進皮瓣首先由Tranquilli-Leadi 于1935 年進行了報道。1947 年，Kutler 提出了雙側V-Y 推進皮瓣。此后，在臨床應用時出現了眾多的調整或改進，在體表的不同部位，根據具體解剖特點，因地制宜地開展了V-Y 推進皮瓣的應用[8]。在手指這樣結構相對特殊的部位，采用以皮下組織為蒂的V-Y 推進皮瓣進行修復，更具有一定的優勢。依據手指末節皮膚軟組織缺損部位不同，V-Y皮瓣的具體設計方式也隨之調整，可以采用單側或是雙側推進皮瓣[9]。V-Y 皮瓣推移避免了手指末節的軟組織缺損修復中手指末端被截短，盡可能保留了手指長度。分離皮瓣時，在不影響皮瓣移動度的前提下，應盡量保護皮瓣蒂部血管神經，保護皮瓣的感覺功能。傳統V-Y 皮瓣屬于皮下蒂皮瓣，無知名血管供應皮瓣，推移距離一般比較近。近年來對皮瓣的蒂部設計和血液供應方式進行的改良，可使皮瓣推進更遠的距離[10]。

因手指末節感覺神經分布致密，具有重要的功能，其修復重建要求較高。常規創面修復方法僅實現了創面覆蓋，很難修復功能，外觀形態也不美觀。選擇組織結構相似或鄰近皮膚軟組織修復缺損是整形外科器官再造常用的修復方法，這一原則在手指末節皮膚軟組織缺損修復中體現得更為明顯[11]。因手指皮膚游離度相對小，一些常用的皮瓣修復方法在這個部位效果不理想。推進皮瓣，尤其是V-Y 推進皮瓣，是手指皮膚軟組織缺損修復術中經常采用的方法，具有組織結構與創面接近，盡可能保留手指末端敏感的感覺功能和指紋等優點。采用V-Y 推進皮瓣修復手指末節創面，無需植皮，可直接關閉創面，避免二次手術。在手指末節皮膚軟組織缺損修復過程中，需依據臨床實際情況，如創面大小、部位、深度、患者年齡狀況和周圍皮膚組織情況等綜合考慮[12-13]。