低位背闊肌肌皮瓣在肩背部及上肢軟組織深度缺損修復中的應用

余明薇 王慜 王倩 袁斯明

肩背部及上肢軟組織深度缺損臨床較常見，這些因創傷、感染或腫瘤切除導致的軟組織深度缺損，常伴有肌肉、骨骼甚至關節腔的外露。游離皮片因深度缺損的創面血供差而成活率低、效果差[1]，故皮瓣是修復此類創面的安全可靠的方法[2]。

背闊肌肌皮瓣歷史悠久，可應用于各類缺損創面的修復[3-5]。傳統背闊肌肌皮瓣常將皮島放置在中上背部，切取大部分甚至全部肌肉，犧牲了背闊肌功能，且由于血管蒂長度受限而無法修復較遠距離的缺損創面[6]。該肌皮瓣修復受區后皮瓣臃腫，供瓣區凹陷性瘢痕明顯，美觀性較差。為了改善其供瓣區損傷及美觀性，臨床不斷改進背闊肌肌皮瓣的設計，在修復創面、恢復功能的基礎上，提高該皮瓣的美觀性[7-9]。我們設計了低位背闊肌肌皮瓣，將皮瓣放置在中下背部，應用于修復肩背部及上肢的軟組織深度缺損創面，并保留了大部分背闊肌功能，取得良好效果，現報道如下。

1 病例與方法

1.1 一般資料

我科自2017 年12 月至2021 年6 月，應用低位背闊肌肌皮瓣修復肩背部及上肢軟組織深度缺損創面共10 例，均為男性，年齡21～71 歲。其中，肩部3 例、背部5 例、上肢2 例。致傷原因：惡性腫瘤9 例，車禍外傷1 例。所有創面均有肌肉或骨骼外露。缺損面積約8 cm×5.5 cm～10 cm×6 cm。

1.2 皮瓣設計

囑患者高舉雙臂，顯露背闊肌大體輪廓，并于腋窩后壁下方捫及背闊肌前緣，美藍標記，在背闊肌前緣后2.5 cm 處畫一平行于背闊肌前緣的垂線，該線是胸背血管神經的相對體表投影。預估繼發創面大小及部位，沿胸背動脈降支走行軸線兩側偏外側設計皮瓣。將皮瓣橫向或斜向置于背闊肌外下緣，中下背部約第9～11 肋間，以獲得足夠長的肌肉血管蒂，肌肉外側部分可超過肌肉邊緣。設計過程中應用多普勒超聲探查胸背動脈走行，定位穿支血管位置，調整低位背闊肌肌皮瓣范圍及梭形皮瓣切口（圖1）。

圖1 低位背闊肌肌皮瓣設計示意圖。皮瓣設計于中下背部、背闊肌外下緣，第9～11 肋間Fig.1 A schematic illustration of low skin paddle pedicled latissimus dorsi myocutaneous flap.The flap is located at middlelower back,outer-lower margin of latissimus dorsi muscle.It is between the 9th and 11th rib

1.3 手術方法

患者全身麻醉，側臥位。受區徹底清創或擴大切除腫瘤，形成繼發創面。沿標記線切開皮膚及背闊肌表面，暴露背闊肌前緣，游離掀起背闊肌，尋找在肌肉內走行的胸背動脈降支及神經束，美藍標記。按設計切開皮瓣后緣和下緣，注意保護血管神經束，保護皮瓣體部。沿血管神經束向上分離，形成足夠長的肌肉血管蒂，肌肉血管蒂的寬度約3～5 cm，分離至胸背動脈橫支及降支分叉處。如血管蒂長度仍不足，可切斷結扎橫支，分離至胸背動脈起始處。術中注意保留胸背神經主干，以保留背闊肌功能。形成皮瓣后，經明道或皮下隧道，將皮瓣轉移至受區。皮瓣與深層組織固定，置入引流管，間斷縫合使皮瓣無張力覆蓋創面。供瓣區予以拉攏縫合或植皮修復。皮瓣肌肉血管蒂如暴露可植皮覆蓋。

1.4 術后處理及肩關節功能評估

術后患者臥床，患側抬高，局部制動。觀察皮瓣血運。常規予以預防感染、改善微循環等治療。待引流液少于10 mL 時拔除引流管。術后2～3 周拆線。拆線后逐步恢復肩部運動。術后3 個月時門診隨訪，評估肩關節功能：囑患者雙側同時最大幅度做肩關節外展、內收、內旋、外旋動作，并對比雙側肩關節運動范圍。

2 結果

本組患者切取的皮瓣面積為10 cm×5 cm～14 cm×8 cm，肌肉血管蒂長20～25 cm。供瓣區拉攏縫合7 例，植皮修復3 例。8 例皮瓣完全存活；1 例因受壓導致皮瓣部分邊緣和皮膚壞死，予以鄰位皮瓣轉移和植皮修復；1 例皮瓣遠端邊緣小面積皮膚壞死，經定期換藥后愈合。所有皮片均存活。術后隨訪觀察，8 例患者受區外觀滿意，2 例欠佳。所有患者術后均未進行肩關節康復鍛煉。術后3 個月隨訪，9 例患者雙側肩關節運動均無明顯差別，1 例患者外展運動范圍較健側稍有縮小。所有患者均無影響日常生活主訴。

3 典型病例

患者1，男性，55 歲，因交通事故致右側肘關節皮膚軟組織缺損、開放性骨折、關節腔開放。創面面積約10 cm×15 cm，設計并切取低位背闊肌肌皮瓣，皮瓣面積約11 cm×16 cm。供瓣區植皮面積約5 cm×6 cm。術后皮瓣和皮片均存活。術后3 個月隨訪，皮瓣和供瓣區外觀滿意，供瓣區功能恢復良好（圖2）。

圖2 典型病例1Fig.2 Typical case 1

患者2，男性，21 歲，因右側背部尤因肉瘤切除術后復發入院。腫瘤位于上背部近脊柱區域，擴大切除后，切取低位背闊肌肌皮瓣，皮瓣面積約為6 cm×7 cm，供瓣區直接拉攏縫合。術后皮瓣存活，供瓣區切口愈合。術后3 個月隨訪，皮瓣和供瓣區外觀滿意，供瓣區功能恢復良好（圖3）。

圖3 典型病例2Fig.3 Typical case 2

患者3，女性，45 歲，燒傷后頸部瘢痕畸形，頸部活動受限。設計低位背闊肌肌皮瓣，面積約8 cm×15 cm，供瓣區直接縫合。術后皮瓣存活，供瓣區切口愈合。術后3 個月隨訪，皮瓣和供瓣區外觀滿意，供瓣區功能恢復良好（圖4）。

圖4 典型病例3Fig.4 Typical case 3

4 討論

肩背部及上肢的大面積軟組織深度缺損創面常伴有肌肉、筋膜、骨骼甚至關節腔的外露，常因周圍皮膚軟組織活動度小，而無法直接閉合，需要應用皮瓣或肌皮瓣修復[10-11]。

1896 年，背闊肌肌皮瓣被首次描述，隨著對該皮瓣研究的深入，該皮瓣已成為臨床最常用的皮瓣之一。傳統帶蒂背闊肌肌皮瓣將皮島放置于中上背部，切取皮瓣時將胸背神經和血管一起游離并切斷，犧牲大部分甚至全部背闊肌。受區皮瓣外觀臃腫，供瓣區瘢痕明顯。術后背闊肌功能喪失，影響肩關節功能；且因血管蒂長度受限，皮瓣無法轉移覆蓋較遠距離創面，如近中線的胸背部、肩部和上肢創面[6]。為擴大該皮瓣的應用范圍，提高其應用效果，臨床進行了諸多改進，如胸背動脈穿支皮瓣[12]、保留肌肉的背闊肌皮瓣[13]等。但是，對于創面條件較差或術后聯合放療的患者，尤其是伴隨骨質或內固定支架外露的創面，往往應用背闊肌肌皮瓣修復更加可靠[7]。因此，我們設計低位背闊肌肌皮瓣修復近中線的胸背部、肩部和上肢創面。

解剖學研究表明[14]，背闊肌呈節段性供血，胸背動脈供應肌肉外上部，內下部由第10～11 肋間動脈及第1～2 腰動脈穿支供血。根據主要供應血管的不同，肌肉分有3 個不同的血管域，皮膚可見2 個不同血管域，血管域之間廣泛存在吻合血管[15]。這些吻合支的存在就是低位背闊肌肌皮瓣的血供基礎。

不同于傳統背闊肌肌皮瓣，低位背闊肌肌皮瓣將皮島放置于中下背部，由胸背動脈降支最遠端和鄰近動脈形成的吻合支供血，所獲得的血管蒂更長，旋轉角度更大。切取皮瓣時僅切取背闊肌的外下部分肌肉，分離血管蒂時保留胸背神經，以保留大部分背闊肌功能，減輕供瓣區損傷。在設計皮瓣時，遠端可超出背闊肌，僅保留皮下組織，不帶肌肉。若血管蒂長度不夠時，也可結扎胸背動脈橫支，延長血管蒂[16]。

本組病例中，綜合考慮患者創面血供及全身情況，我們選擇低位背闊肌肌皮瓣修復缺損創面，降低手術風險。術后1 個月時，患者恢復肩關節活動，但未進行專業功能鍛煉。術后3 個月時進行肩關節功能評估，患者肩關節功能均未見明顯下降，不影響日常活動。

本研究的局限性在于評估肩關節功能的樣本量較小，且未設置傳統背闊肌肌皮瓣作為對照組，無法客觀分析低位背闊肌肌皮瓣的肩關節功能恢復情況。另外，在切取皮瓣寬度大于8 cm 時，供瓣區無法直接拉攏縫合，需植皮修復，美觀性欠佳[9]。值得注意的是，低位背闊肌肌皮瓣的設計依賴于胸背動脈降支遠端位置，而其末端位置個體差異大，術前如能應用DSA 檢查，可明確血管走行與位置，指導皮瓣設計，確保皮瓣血供充足。

綜上所述，低位背闊肌肌皮瓣位于中下背部，切取皮瓣后仍能保留供瓣區的基本功能，供瓣區大部分能拉攏縫合，術后外觀形態良好。該皮瓣血管蒂長，旋轉角度大，是修復肩背部及上肢等較遠距離軟組織深度缺損創面的良好選擇。