三維DSA重建用于評估髂靜脈壓迫病變嚴重程度

王強，丁奇，梁思淵

臺州學院附屬市立醫院，浙江 臺州 318000，1.血管外科；2.放射科

髂靜脈壓迫病變會引起靜脈管腔狹窄閉塞導致下肢靜脈回流障礙性疾病如靜脈曲張和潰瘍等[1-2]，嚴重的髂靜脈壓迫病變需要介入治療，而介入治療指征的主要參考指標是髂靜脈受壓的嚴重程度，目前二維數字減影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）是篩選評估此疾病的“金標準”，國外有學者推薦髂靜脈狹窄率達30%并伴有周圍側枝形成者可行腔內治療[3]，國內公認的是髂靜脈直徑狹窄＞50%者作為手術指征[4]，其狹窄率的計算是以髂靜脈病變處直徑與正常髂靜脈直徑比值來描述[5]。但靜脈管腔是一個非正圓的結構，單以直徑比來衡量狹窄率存在一定誤差，且髂靜脈在盆腔內是彎曲走形并可能有多處壓迫狹窄[6-7]，二維DSA表達的平面信息無法完全反映髂靜脈壓迫情況，三維DSA在腦動脈造影中應用較普遍[8]，可以反映血管的立體影像信息。筆者團隊將三維DSA應用于髂靜脈壓迫病變中，并進一步影像重建，發現其較二維DSA能更好地反映髂靜脈壓迫病變的信息，在此報道中并探索三維DSA重建反映髂靜脈壓迫嚴重程度的意義。

1 對象和方法

1.1 研究對象 回顧分析臺州學院附屬市立醫院血管外科2019年6月至2021年8月收治的72例經足背靜脈穿刺行下肢深靜脈順行造影篩選為髂靜脈壓迫病變的患者資料，年齡30～91（55.5±11.4）歲，男28例，女44例，左側67例，右側5例，病程0.5～30[10（8，15）]年，體質量指數（body mass insex,BMI）為（22.2±4.3）kg/m2。靜脈疾病臨床嚴重度評分（venous clinical severity score，VCSS）評分（14.47±2.68）分，靜脈功能障礙評分（venous dysfunction score, VDS）評分（1.77±0.42）分，進一步經股靜脈穿刺行二維DSA和三維DSA重建評估髂靜脈壓迫情況。納入標準：①經足背靜脈穿刺行下肢深靜脈順行造影提示髂靜脈受壓并有盆腔側枝形成，初步篩選為髂靜脈壓迫病變；②臨床表現、病因、解剖和病理生理學（CEAP）分級C3-C6（C3/C4/C5/C6分別為10/18/29/15）；③患者同意行進一步股靜脈穿刺造影并簽署知情同意書。排除標準：①明確下肢深靜脈血栓形成或血栓形成后遺癥；②靜脈畸形；③動靜脈瘺；④外源性占位如腫瘤壓迫引起的靜脈回流障礙；⑤已明確的造影劑過敏患者；⑥既往有靜脈支架植入史。本研究經本院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 下肢深靜脈順行造影篩選髂靜脈壓迫病變：踝關節上方結扎止血帶限制淺靜脈回流以促使造影劑盡量從深靜脈回流，足背靜脈21G留置針穿刺，確保真腔，延長管接高壓注射器注射造影對比劑，碘海醇注射液（歐蘇?）（泰州揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H10970358）與0.9%氯化鈉溶液1:1配伍，二維DSA正位觀察髂靜脈受壓情況，髂靜脈受壓表現為髂總靜脈匯入下腔靜脈處造影劑顯影減弱，并有盆腔側支顯影；可進一步指導患者行Valsalva動作結合擠壓小腿等操作使得髂靜脈壓迫并和盆腔側枝顯影。

1.2.2 經股靜脈穿刺行髂靜脈造影：患者篩選為髂靜脈壓迫病變，簽署知情同意后進一步行股靜脈穿刺造影。患者仰臥位，正常呼吸，局麻達成后Seldinger技術穿刺股靜脈，明確真腔，導絲引導下置入4F血管鞘，技師輔助下，在東芝INFX-9000V DSA機下，進一步行二維DSA和三維DSA評估髂靜脈壓迫病變情況。

二維DSA：透視下調整機頭位置，顯示造影范圍為股靜脈至下腔靜脈約L2 水平，碘海醇注射液與0.9%氯化鈉溶液1:1 配伍，延長管連接Liebel-Flarsheim高壓注射器注射（壓力300 PSI，速率8 mL/s），一次注射40 mL，從正側位多次造影評估髂靜脈受壓情況[9]。

三維DSA：三維旋轉DSA操作步驟：正位透視定位（顯示造影范圍同二維DSA）→機頭旋轉90°從側位透視定位→預旋轉并曝光（176 mA、60 kV）→碘海醇注射液與0.9%氯化鈉溶液1:1配伍，延長管連接高壓注射器注射完成（壓力300 PSI，速率8 mL/s），一次40 mL，并重建髂靜脈三維造影圖像，充分評估髂靜脈壓迫病變的信息，包括髂靜脈受壓位點、受壓狹窄處與正常管腔內截面積比、盆腔側枝顯影、對側髂靜脈顯影、髂靜脈在盆腔內的走行等。詳見圖1。介入操作都由同一位具備高級職稱的醫師和同一位技師輔助完成。

圖1 盆腔側枝及與對側髂靜脈交通靜脈顯影

1.2.3 亞組間髂靜脈壓迫評估：參照國內桑宏飛等[10]對髂靜脈壓迫狹窄程度的分類，以二維DSA下髂靜脈壓迫狹窄處狹窄率（直徑比）為參照將髂靜脈壓迫嚴重程度分成一組（狹窄率＜50%），二組（狹窄率50%～70%），三組（狹窄率＞70%）三個亞組，評估兩組造影方式對不同狹窄程度髂靜脈壓迫的顯影效果。

1.3 評估指標 比較兩種造影方式對不同嚴重程度髂靜脈壓迫病變的測量效果，并初步探討三維DSA下評估髂靜脈壓迫病變嚴重程度的指標。

1.4 統計學處理方法 采用SPSS16.0軟件進行統計分析。計數資料以百分比表示，采用有序多分類Logistic回歸分析相互影響關系。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三維DSA重建反映髂靜脈受壓的影像表現 與二維DSA比較，三維DSA能更好地反映髂靜脈受壓的動態影像信息，結合三維DSA影像重建，能更好地反映髂靜脈受壓位點、受壓狹窄處與正常管腔內截面積比、盆腔側枝顯影、對側髂靜脈顯影、髂靜脈在盆腔內的走行等信息，見圖1。

2.2 三維DSA重建對髂靜脈壓迫的顯影效果 三維DSA重建對各亞組髂靜脈壓迫情況的顯影效果見表1，隨著髂靜脈狹窄程度的加重，三維DSA重建下反映受壓嚴重程度的壓迫位點、側枝和對側髂靜脈顯影及髂靜脈受壓壓跡等指標占比都明顯升高。

表1 三維DSA重建反映不同受壓程度髂靜脈壓迫病變情況[例（%）]

2.3 三維DSA重建反映髂靜脈受壓嚴重程度的指標

進一步以髂靜脈狹窄程度為因變量（＜50%定義為輕度，50%～70%定義為中度，＞70%定義為重度，分別賦值1，2，3），壓迫位點（第一狹窄處、第二狹窄處、第三狹窄處，有壓迫賦值為“1”，無壓迫賦值為“0”）、側枝顯影（盆腔側枝、其他側枝、對側髂靜脈，有顯影賦值為“1”，無顯影賦值為“0”）和髂靜脈壓跡（匯入部、髂總靜脈、髂外靜脈，有壓跡賦值為“1”，無壓跡賦值為“0”）為自變量進行有序分類Logistic回歸分析（平行性檢驗P=0.368）發現，對側髂靜脈顯影和髂外靜脈壓跡對髂靜脈壓迫狹窄嚴重程度有影響，對側髂靜脈顯影反映髂靜脈壓迫嚴重度是對側髂靜脈不顯影的16.66倍（P=0.003），髂外靜脈壓跡顯影反映髂靜脈壓迫嚴重度是髂外靜脈不顯影的19.13倍（P＜0.001），提示對側髂靜脈有顯影和髂外靜脈有壓跡的患者髂靜脈壓迫更嚴重。見表2。

表2 有序多分類Logistic回歸分析反映三維DSA重建下髂靜脈狹窄程度的相關影像征象

3 討論

髂靜脈壓迫病變的成因主要在于人體髂靜脈解剖的異常構造，從1957年MAY等[11]首次開始描述人體髂靜脈的異常解剖至今，醫務工作者對髂靜脈壓迫病變的認知也在不斷完善。研究顯示術前未評估髂靜脈壓迫病變是下肢淺靜脈曲張手術后高復發率的重要原因[12]。臨床上對于髂靜脈壓迫病變需要干預的標準目前公認是髂靜脈狹窄≥50%，但桑宏飛等[10]認為單純以髂靜脈狹窄度作為介入治療的標準存在不足，需要結合靜脈腔內粘連的形成和側枝的出現一起評估，YE等[13]認為指導干預髂靜脈壓迫病變需結合有下肢靜脈高壓癥狀的臨床表現和髂靜脈受壓的影像學表現。筆者認為指導髂靜脈壓迫病變是否需要介入治療最主要的還是對髂靜脈壓迫嚴重程度的評估。

臨床上診斷髂靜脈壓迫病變嚴重程度需要結合臨床表現和影像學證據，就影像學來說，B超、血管內超聲、CT、MRI、下肢靜脈造影等技術都有應用于髂靜脈壓迫病變的評估和診斷，但都有各自的優缺點，B超在下肢靜脈功能檢查中應用普遍，但在髂靜脈的檢查中，由于位置深和腹部氣體的干擾，影響其準確性；血管腔內超聲準確性和敏感性均非常理想，但設備和檢查費用目前仍較高昂，且對技術要求較高，限制了其推廣；CT靜脈成像和磁共振靜脈成像可以評估髂靜脈和周圍組織的關系，但無法反映血流動力學參數，且技術要求高，專科性較強，難以在臨床中推廣應用[14]。雖然靜脈造影是診斷髂靜脈壓迫病變的“金標準”，操作相對簡單，一定程度上可以觀察血液動力學參數如靜脈返流、側枝循環等，容易在基層醫院普及，但其也有不足，目前臨床應用普遍的二維DSA只能反映平面影像信息，隨著對髂靜脈解剖的深入認知，髂靜脈的彎曲走行及有多處受壓導致的生理狹窄已被明確，二維DSA的平面影像無法完全反映髂靜脈受壓的具體信息[15]。此外，髂動脈和髂靜脈是伴行走行，如果髂動脈壓迫髂靜脈，應該會有壓跡出現，而二維DSA是無法顯示此信息的，所以一種可以顯示髂靜脈管腔立體構造的影像技術顯得非常必要。

三維旋轉DSA普遍應用于腦動脈造影中，其較二維DSA最大的優勢在于可以動態顯示血管管腔結構及走行[8]。本研究將三維旋轉DSA應用于髂靜脈壓迫病變的檢查，并結合三維重建，結果顯示其能更好地反映髂靜脈受壓的信息，還可以動態顯示靜脈返流和髂靜脈盆腔內彎曲走行等；此外，二維DSA需要從正側位多次造影篩選髂靜脈受壓最嚴重處以評估髂靜脈壓迫的信息，造成額外的曝光風險，對操作者的經驗要求相對較高，而且多次的造影也不一定能抓住髂靜脈受壓最狹窄處，影響了對髂靜脈壓迫狹窄率的判斷，三維DSA下操作者對髂靜脈壓迫嚴重程度的評估可以在動態影像中完成，無需多次造影，且對于受壓最明顯處的把握也更準確，有利于狹窄率的計算；另外，本研究發現，對側髂靜脈有顯影和髂外靜脈有壓跡的患者髂靜脈壓迫越嚴重。筆者認為髂靜脈主干受壓后，靜脈回流障礙，盆腔側枝循環形成以代償髂靜脈回流，隨著狹窄的加重，必須形成有效側枝循環以代償靜脈回流，而對側髂靜脈顯影是盆腔側枝與對側髂靜脈有效溝通最直接的影像表現，也是反映髂靜脈受壓嚴重的主要影像征象，表1結果顯示，隨著狹窄程度的加重，對側髂靜脈顯影患者比例升高也與此相對應；髂動靜脈在盆腔內是伴行的，而靜脈壓跡是動脈壓迫靜脈的直接證據，筆者認為髂總靜脈的壓跡主要與右髂動脈和后方椎體壓迫有關，髂外靜脈壓跡的形成可能主要與此處靜脈從左髂內外動脈間穿過有關，動脈壓力高，雙重泵樣擠壓造成的第二處狹窄是髂靜脈受壓嚴重度的另一個表現，此處受壓嚴重，髂內靜脈回流受阻后形成盆腔側枝循環也與對側髂靜脈顯影相對應，共同反映髂靜脈受壓嚴重度。這些指標與髂靜脈壓迫嚴重度有很好的協同性，有望作為三維DSA下評估髂靜脈受壓嚴重程度的新指標。

本研究也存在一定不足，首先，納入研究的樣本量偏少，理論上，側枝顯影目前是作為評估髂靜脈受壓嚴重度的公認指標，但本研究中有序多分類Logistic回歸分析發現盆腔側枝顯影與髂靜脈受壓嚴重度之間無統計學上的相關性，筆者認為不排除與樣本量相關，后續研究將進一步擴大樣本量以驗證；此外，由于穿刺位點選擇股靜脈穿刺，實際操作中發現對于髂靜脈壓迫第三處狹窄的顯示不是非常理想，后續嘗試是否可通過腘靜脈穿刺置管造影的方式完善。

綜上，三維重建DSA能更準確地反映髂靜脈受壓的動態立體影像信息，且側枝循環顯影、髂靜脈壓跡等指標有望作為評估壓迫嚴重程度的新指標，值得臨床進一步研究。