老年腦出血患者下肢深靜脈血栓風險預測模型的構建及驗證

顏飛帆，李云，麻朋艷，尹強，盧中秋

溫州醫科大學附屬第一醫院，浙江 溫州 325015，1.神經內科；2.血管外科；3.老年病科；4.急診科

自發性腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）亦稱出血性腦卒中，當前仍是我國老年人致殘致死的重要原因[1]。下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）是其常見的并發癥之一，可引發致命性的肺栓塞。有研究表明[1-3]，腦出血占腦卒中的比例（18.8%～47.6%）雖次于缺血性卒中，但其合并DVT的發生風險（1.1%～40%）是缺血性卒中的2～4倍。盡管國內外學者[4-6]開發了針對不同群體的DVT風險預測工具，但隨著我國人口老齡化加劇，亟需預測工具針對老年腦出血患者DVT發生風險進行早期甄別。

1 對象和方法

1.1 研究對象 采用回顧性研究法，收集2016年1月至2020年12月溫州醫科大學附屬第一醫院住院保守治療的988例老年腦出血患者的臨床資料。排除不符合標準的35例，最終納入病例953例，年齡60～94（70.5±7.2）歲，發生DVT 267例，未發生DVT 686例。納入標準：①年齡≥60歲；②符合《中國腦出血診治指南（2014）》的診斷標準，并已經CT影像學或頭顱MRI證實，發病時間為2周內；③符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第二版）》的診斷標準，并于入院1周內行下肢深靜脈超聲多普勒檢查。排除標準：①有DVT病史或者下肢超聲結果提示陳舊性血栓患者；②合并惡性腫瘤活動期患者；③合并各種血液系統疾病患者；④近期重大外傷或手術患者；⑤急性心肌梗死患者；⑥嚴重的心肺肝腎等疾病患者；⑦重癥感染或風濕免疫疾病患者。本研究已通過溫州醫科大學附屬第一醫院倫理委員會審查，倫理編號：2021第[R038]號。

1.2 方法

1.2.1 研究工具：綜合運用文獻研究法、專家小組會議法等自行編制患者住院期間發生下肢DVT的相關危險因素調查表。該調查表包括兩部分：①基本資料：年齡、性別。②發生DVT可能相關的危險因素：發病至入院時間、意識障礙、是否使用脫水劑、是否臥床＞72 h、D-二聚體濃度、血栓發生季節、左下肢肌力、右下肢肌力、是否發生感染、既往是否有高血壓、糖尿病、高脂血癥等疾病史。由于季節因素各地差異較大，為減小誤差，參考長三角地區城市的氣候季節特點[7]，將3月至8月劃為春夏季，9月至次年2月為秋冬季。根據患者發生下肢DVT的情況，將其分為DVT組和非DVT組。

1.2.2 資料收集方法：病歷資料的收集由小組經過專業培訓的2名成員于2021年6月至12月完成。采用回顧性研究法，應用醫院電子病歷檢索系統按照患者入院時間搜索出院患者，出院診斷關鍵詞“腦出血、腦干出血、腦室出血、基底節出血、顱內出血、腦內出血”，從中剔除不符合納排標準的患者。收集的數據由雙人核對后錄入SPSS軟件，以確保數據的準確性與真實性。

1.3 統計學處理方法 使用SPSS25.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；偏態分布的計量資料使用M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料采用頻數、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher’s確切概率法；將單因素分析中P＜0.05的指標納入Logistic回歸模型構建方程，建立預測模型。用R4.1軟件rms包繪制列線圖，采用1 000次Bootstrap重抽樣法對模型進行內部驗證。利用ROC曲線下面積來檢驗評價預測模型的效果。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年腦出血患者下肢DVT的單因素分析 將DVT組和非DVT組的相關資料進行比較分析，結果顯示，年齡、意識障礙、性別、左下肢肌力、右下肢肌力、脫水劑的使用、臥床＞72 h、感染、季節、D-二聚體濃度差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 老年腦出血患者發生下肢DVT的單因素分析

2.2 老年腦出血患者發生下肢DVT的多因素分析 將單因素分析中有意義的變量納入多因素Logistic回歸方程，采用逐步回歸法，α進=0.05，α出=0.05，賦值情況如下。性別：女=0，男=1；意識障礙：否=0，是=1；脫水劑使用：否=0，是=1；臥床＞72 h：否=0，是=1；感染：否=0，是=1；季節：春夏=0，秋冬=1；左下肢肌力：≤3級=1，＞3級=2；右下肢肌力：≤3級=1，＞3級=2；年齡和D-二聚體濃度為連續變量，將原值代入。結果顯示：季節、年齡、性別、意識障礙、左下肢肌力、D-二聚體濃度是老年腦出血患者下肢DVT發生的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 老年腦出血患者發生下肢DVT的Logistic回歸分析結果

2.3 老年腦出血患者下肢DVT發生的預測模型建立 將以上6個獨立影響因素重新納入Logistic回歸方程并根據各因素對應的回歸系數，構建老年腦出血患者下肢DVT發生的預測模型，Z=-4.729+0.047×（年齡）-0.377×（性別）+0.572×（意識障礙）+0.477×（季節）-0.451×（左下肢肌力）+0.221×（D-二聚體濃度），見表3。并繪制老年腦出血患者下肢DVT發生的列線圖，見圖1。

表3 老年腦出血患者發生下肢DVT的多因素分析結果

圖1 老年腦出血患者發生下肢DVT風險預測列線圖

2.4 老年腦出血患者下肢DVT發生的預測模型的驗證 采用ROC曲線評價模型效果，見圖2。該模型的ROC曲線下面積為0.766（95%CI=0.733～0.800，P＜0.001），最大約登指數為0.418，其對應的列線圖的敏感度、特異度分別為70.5%、71.4%。采用1 000次Bootstrap自抽樣法進行內部驗證，結果顯示，老年腦出血患者發生下肢DVT風險預測模型的C-統計量為0.758，模型校準度較好。

圖2 老年腦出血患者下肢DVT發生預測模型的ROC曲線

3 討論

3.1 老年腦出血患者發生下肢DVT的相關危險因素

3.1.1 年齡＞72歲、左下肢肌力≤3級的女性老年腦出血患者更易發生下肢DVT：本研究發現，年齡每增加1歲，患者發生下肢DVT的風險增加4.8%，截斷值為72歲。年齡是腦出血患者發生DVT的重要因素，與牛芯蕊等[8]的研究結果一致。其原因可能為：老年患者肌肉逐步萎縮，血液黏稠度高，血流緩慢，血管內膜表面不平整及靜脈瓣舒縮功能弱，易破損暴露膠原，啟動血小板血栓及凝血機制。本研究發現，女性腦出血患者雖比例小于男性，但其下肢DVT的發生率卻高于男性，與PAN等[4]的研究結果一致。本研究中男性患者發生下肢DVT的風險是女性患者的0.686倍。性別對DVT的影響目前仍存在爭議[9]，可能與部分絕經后女性使用激素替代治療導致血小板活性、血管內皮功能、纖溶活性等變化有關[10]。本研究發現，左下肢肌力差（≤3級）的女性患者更易發生DVT，與CHEN等[11]的研究結果一致。其原因可能為：女性的左髂總靜脈壓迫發生率高于男性，靜脈周徑小，靜脈瓣膜功能差，血液回流障礙，易致血栓形成。提示護士應加強老年腦出血患者下肢DVT的觀察和宣教。尤其關注高齡患者，盡早實施踝泵運動，對左下肢肌力≤3級的女性，盡早使用間歇性氣壓加壓裝置（intermittent pneumatic compression, IPC），早期床旁被動訓練，當病情穩定時，可使用床旁功率自行車和坐立訓練促進下肢功能恢復[12]。

3.1.2 D-二聚體濃度≥1.38 ng/mL、意識障礙的老年腦出血患者易發生下肢DVT：本研究結果顯示，D-二聚體濃度與老年腦出血患者發生下肢DVT密切相關，與既往研究[13]結果一致。D-二聚體是DVT篩查和監測指標，敏感度高，但特異度低[14]，臨床上通常以0.5 ng/mL為正常上限值，本研究的理想截斷值為1.38 ng/mL。因此，建議醫護人員關注患者D-二聚體的動態變化，定期床旁靜脈超聲檢查以排查DVT。意識障礙與老年腦出血患者發生下肢DVT的風險密切相關，與劉芳等[15]的研究結果一致。其原因可能為：意識障礙的患者通常病情較重，肢體肌力下降明顯，且合并嚴重感染（肺部感染或泌尿系感染）、脫水劑使用、長時間臥床、約束帶使用等，進一步加重血管內膜損傷和血液瘀滯，促進血液高凝，導致血栓形成。提示醫護人員在專病積極救治的同時充分評估DVT風險，嚴密觀察患者肢體周徑、膚色、皮溫等情況，協同康復師、照護人員共同做好物理預防，排除禁忌后早期應用IPC。

3.1.3 秋冬季老年腦出血患者易發生下肢DVT：國內鮮見腦出血人群DVT發生風險與季節因素的相關報道。本研究結果顯示，秋冬季比春夏季更容易發生下肢DVT，與張美霞等[16]、江雨虹等[17]、JONES等[18]在其他人群的研究結果一致。其原因可能為：①秋冬季晝夜溫差大，隨著體力活動的減少，血管舒縮劇烈，內皮損傷加重，導致血液高凝狀態，纖溶活性降低和纖維蛋白原增加[19]。②患者秋冬季易攝入更多的鹽分和熱量，導致血漿滲透壓升高，血液黏稠度上升[20]。③秋冬季易發生呼吸道感染，進一步促進DVT的發生[21]。④我國空氣污染秋冬季普遍較春夏季重[22-23]，國內外多項研究[24-25]證實大氣污染顆粒物質引起過度炎癥反應和凝血功能過度激活，會導致血液高凝狀態。季節因素是一個綜合性的因素，秋冬季腦卒中好發，臨床工作強度大，應該重視腦出血患者DVT篩查預防的標準流程制定和落實，加強對患者開展血栓預防和護理，改善病房供暖條件和空氣質量，增加保暖措施，合理膳食，保障患者充分的運動，減少DVT發生。

3.2 老年腦出血患者發生DVT風險預測模型具有較好的指導意義 本研究結果顯示，年齡、性別、季節、意識障礙、左下肢肌力、D-二聚體濃度是老年腦出血患者發生下肢DVT的獨立危險因素。通過構建的預測模型，發現當預測概率≥0.264時，患者發生DVT的風險較高。既往研究[4，26]用于評估腦出血患者發生DVT的風險預測工具，變量參數多，輔助檢查多，計算復雜，不利于臨床應用和基層推廣，嚴重影響臨床應用價值。本研究篩選6個變量因素構建預測列線圖模型，具有便捷、高效、直觀的優點，所有數據在患者入院時便可獲取，具有良好的可操作性和可推廣性。本研究采用1 000次Bootstrap法進行內部驗證校準后，模型仍具有鑒別能力，說明其預測能力與實際具有良好的一致性，有助于臨床醫護快速識別高危患者，及時提供干預措施，減少DVT的發生。

3.3 小結 本研究構建的老年腦出血患者下肢DVT發生風險預測模型簡單易行，預測效果較好，可為識別高危患者并及時實施干預提供參考。但本研究屬回顧性研究，且所有資料均來源于單中心調查，可能存在一定的信息偏倚。另模型未能進行外部驗證，尚需多中心、大樣本的研究進行外部驗證，進一步探討該模型在臨床中的應用價值。希望在今后的研究中，擴大臨床協作單位，完善風險預測模型，為臨床早期識別高?；颊咛峁└哔|量的工具。