規范化培訓護士在兒科急診培養期間真實體驗的質性研究

馮 美，陶 怡，李汶靜

重慶醫科大學附屬兒童醫院(國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心；重慶醫科大學附屬兒童醫院護士規范化培訓基地)，重慶400014

護士規范化培訓有利于護士將所學的護理理論知識應用于臨床實踐中,提高解決臨床問題的能力,是臨床護理人才培養的重要階段。朱瓏等[1]的研究顯示,規范化培訓可有效提高護士職業能力(臨床決策與應急能力、操作能力、溝通能力、人文修養、健康宣教和臨床護理評估能力),為科學地規劃護理人力資源提供參考。2016年2月,國家衛生和計劃生育委員會辦公廳印發的關于《新入職護士培訓大綱(試行)》[2]的通知,明確指出該大綱適用于三級綜合醫院。雖然三級專科醫院可以參照執行,但在實施過程中存在很多困難,規范化培訓體系的構建仍處于探索階段[3]。護士規范化培訓工作結果也不如人意,過程考核達標率僅為21.43%,實際達標率低于大綱要求[4]。針對兒科急診在兒科醫院里的特殊地位,如何加強規范化護士的培養值得研究,而現有針對兒科急診規范化培訓的研究鮮少,基于此,本研究擬采用質性訪談的方法,分析規范化培訓護士在兒科急診培養期間的真實體驗,旨在改進兒科急診規范化帶教和提升兒科急診規范化培養質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法,抽取2021年1月—5月在我院兒科急診進行規范化培養的護士作為研究對象。納入標準:①注冊護士;②兒科急診規范化培訓時間>2周;③溝通表達能力良好。排除標準:因各種原因未能完成訪談者。選取研究對象時,注意不同人口學資料的差異以滿足樣本的代表性。樣本量以資料出現重復且不再有新的主題出現即停止收集。本研究納入9名護士進行訪談,所有受訪者均知情同意,自愿參與本研究。訪談對象基本資料詳見表1。

表1 兒科急診進行規范化培養訪談護士基本資料

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

1.2.2.1 訪談提綱

根據研究目的,自行設計半結構式訪談提綱。訪談提綱包含5個方面:①兒科急診規培前對兒科急診規培的期待是什么？②兒科急診規培過程中的工作體會是什么？③兒科急診規培過程中遇到什么困難和挫折？④面對規培中的困難和挫折您是怎么克服的？⑤對兒科急診規培帶教的意見和建議？訪談前研究者與被訪談者先約定好訪談時間和地點,訪談開始時先做自我介紹,告知訪談對象研究的目的和意義,并承諾訪談過程中所提供的資料將匿名且保密,簽署知情同意書,征得其同意后再進行錄音。訪談地點選擇安靜、不易被打擾的房間進行。訪談時間為25～30 min。訪談過程中,密切觀察受訪者的動作、表情、語氣詞、語調等,并及時記錄。

1.2.2.2 資料分析

訪談結束后24 h內將錄音轉為文本資料,并反饋給受訪者,以確保訪談內容的準確性。結合音頻、記錄資料,采用Colaizzi七步資料分析法分析訪談內容。

1.2.2.3 質量控制

訪談過程中通過點頭、微笑等方式,緩解訪談過程中的緊張氛圍,讓訪談者吐露心扉。訪談過程中如果訪談者有所忌諱,再次說明,訪談內容僅做研究使用,不影響實際規培輪轉的情況,讓訪談者放心交流。

2 結果

2.1 主題1:角色適應不良

兒科急診的第一印象是兒科急診搶救工作,并且兒科急診節奏快。剛畢業的規范化培訓護士兒科急救技能和急救知識不足,缺乏兒科急診臨床經驗等均可導致規范化培訓護士輪崗兒科急診期間出現角色不能適應的狀態。A3:“如果是第1個科室,問題就很多了。急診很忙,搶救怕自己勝任不了。” A4:“接觸的是小朋友,有點擔心。莫名的恐懼,會不會什么都不會,做什么都做不好,老師會不會……(欲言又止)新的一個班次不知道怎么做,沒有概念,內容是什么不清楚。”因受到2020年新型冠狀病毒肺炎疫情的影響,部分規范化培訓護士實習期短,實習期間僅接觸成人的相關護理工作,因此面對兒科護理工作,特別是兒科急診工作時,角色適應不良更明顯。A6:“看到自己被分派到兒科急診時,我就懵了,心里很害怕。不敢接觸小兒,怕打留置針。由于疫情我只實習了三個半月,并且僅實習了成人內科。我感覺什么都不會才最可怕,畢竟成人與兒科不同。”在兒科有規范化培訓經歷的護士,由于兒科急診與普通病房工作性質、工作內涵等均有不同,缺乏對兒科急診工作的了解,也容易擔心不能勝任兒科急診的工作。A5:“跟病房完全不同,流程不同,工作性質急,病情急……一個月后參與搶救,心里依然有壓力。” A7:“前1個科室太閑,兒科急診很忙,節奏快。”

2.2 主題2:負性心理體驗

2.2.1 挫敗感

兒科急診搶救室急救物資多,標識清晰,放置有序。但規范化培訓護士對搶救室環境不熟悉,遇到需搶救的患兒過于緊張而不能準確找到物資放置的位置。因不能迅速地協助帶教老師配合搶救而產生挫敗感。A3:“有挫敗感,搶救室物質很多,遇到搶救,有時緊張找不到物資。”輸液中心的患兒受年齡、性格、疾病多種因素的影響,加之規范化培訓護士穿刺經驗不足,穿刺手法、固定方式等不嫻熟,靜脈穿刺過程中存在不能一針見血的情況,容易導致護患矛盾,也影響其工作積極性。A2:“(穿刺)沒有打起就算了嘛,還要罵我一句。我一天都不想工作了。” 成人靜脈輸液多選擇四肢淺表靜脈,而小兒可選擇頭皮淺表靜脈進行輸液治療。若未在兒科醫院實習,很難看到頭皮靜脈穿刺的情況。在輸液治療完成后,患兒因疾病的不適、對醫務人員的恐懼而哭吵煩躁、家長固定不當等均導致輸液治療結束后拔針困難。A1:“巡回太忙了,由于是規范化培訓的第1個科室,從來沒有看到過頭皮靜脈穿刺,壓力特別大,小孩動得特別厲害,其實我完全不知道該如何下手去拔針。”

2.2.2 愧疚感

規范化培訓的過程是護士從學校到臨床的過渡階段,理論教學和臨床實踐相結合的磨合期。在臨床實踐初期,由于臨床工作經驗不足,兒科急診工作節奏快,工作量大,不能出色地完成臨床工作,而產生愧疚自責。A1:“感覺自己能力不夠,幫不上什么忙,什么都不懂,我在想科室肯定不會要我,感覺自己很沒有能力。”

2.2.3 焦慮感

兒科急診輸液區患兒因發熱、腹瀉、肥胖等疾病原因,血管細、不明顯以及不配合等生理因素,靜脈穿刺難度會增加,加之家屬對護士穿刺技術期望值高,兒科急診輸液區容易引發醫患矛盾甚至糾紛[5]。規范化培訓護士第1次參與穿刺班,容易產生焦慮情緒。A2:“我第1次排穿刺班,頭天晚上都緊張得睡不著覺。”由于兒科急診工作模式不同于病房的整體護理模式,相對病房工作而言,搶救區和留觀區需安排高年資護士,為了規范化培訓護士熟悉兒科急診的每個班次,班次相對單一的班次(比如配藥班、穿刺班、巡回班)等會跟著不同的老師配合完成臨床工作。對環境的陌生,搭班老師的不熟悉等,也容易讓規范化培訓護士產生不確定感。A4:“上班前很忐忑,以為都是1個人跟著1個老師,但實際并不是。”

2.2.4 恐懼感

兒科急診的危重患兒相對急,而高熱驚厥等屬于常見搶救病人。規范化培訓護士沒有真實看到過抽搐發作,除了對疾病本身的恐懼感,還有對發作抽搐后的應急流程不熟悉,也容易導致恐懼心理。A1:“有個患兒發生抽搐,是全身發作,我第1次看見,都沒有反應過來,心里慌得很。” A5:“輸液區的患兒家屬過于緊張,上班很有壓力,擔心醫患矛盾。”

2.3 主題3:溝通能力欠缺

2.3.1 與帶教老師的溝通不足

兒科急診的護理人員較多,由于某些班次能力的限制和規范化培訓內容的需求,規范化培養期間,可能產生“跟人制”變成“跟班制”,導致其與帶教老師的溝通缺乏。規范化培訓護士在兒科急診培養期間,A1:“跟主帶教老師說得少,擔心對我的表現失望,可以跟年輕老師聊天溝通,看人交流,親切的我主動講,高年資老師主動問我才講,不主動問不講,有壓力,怕老師沒有耐心,自己容易受傷。”

2.3.2 與患兒及家屬的溝通不暢

輸液治療期間,患兒家屬對患兒病情的擔心,對輸液過程中異常問題的處理不及時等均可導致其情緒激動。規范化培訓護士還沒有太多臨床工作經驗,可能因為健康宣教不到位,語言表達能力欠佳,溝通技巧不足等引發矛盾,導致規范化培訓護士心里也委屈。A4:“昨天發生的1件事,讓我很傷心。中班(18:00至次日02:00),我1個人在輸液區,我態度沒有問題,他(患兒家屬)說要投訴我。”

2.4 主題4:兒科急診帶教的需求

2.4.1 人文關懷需求

兒科急診的特殊環境,是醫患矛盾、暴力事件的高發地。規范化培訓護士對人文關懷的需求更高。A4:“老師很有耐心,很親切,相處模式很融洽。工作(帶教)氛圍好,實習與規范化培養有共鳴,到一個什么都不懂的環境,心理上需要得到安慰,心理上沒有什么(問題),身體上就沒有什么(問題),累并快樂著(笑出聲)。”對規范化培訓護士的稱呼,也是關懷的一種表現形式。A2:“我覺得老師叫我 ‘妹妹’有點不舒服。畢竟我也是有名字的,只知道讓我們做事,連名字也記不住。”

2.4.2 規范帶教的需求

規范化培訓護士到兒科急診后,由于急診區域多,工作量大,應有意識地將帶教融入工作之中。A10:“我感覺有時帶教老師教學意識不強,就是正常的上下班,并沒有給我特別的指導。”工作中充分把握工作節奏,避免因工作忙碌而忽略帶教工作。A9:“老師帶教,忙的時候感覺講得不多,只有閑的時候才講。”同時與規范化培訓護士的接觸中,應注意技巧,避免語言生硬,給人一種發號施令的感覺。A1:“有些老師講話像發號施令。”在兒科急診的規范化帶教中應有特色和針對性。A5:“急診性質不一樣,需要多接觸不同的老師,跟班,每個老師有不同的優點和特色,可以學習的東西也多了。”A6:“不同的班次學習的內容多。如果不能跟著帶教老師上班,我依然能夠學到東西。”

2.5 主題5:兒科急診專業知識和急救技能的需求

規范化培訓護士在兒科急診規范化培訓后,最想提升的能力是兒科急診搶救技能、急救文書的撰寫、穿刺技術和溝通能力。A5:“到兒科急診,肯定最想提升急救技能和穿刺技術。”A9:“兒科急診靜脈輸液實踐的機會多,想提高穿刺技術。對兒科急診搶救有興趣,很實用。” A3:“留觀、搶救的文書不清楚,我覺得熟悉這兩方面文書,對于病情把握和判斷有幫助。”A1:“我最想在心理承受能力、與家長面對面溝通的能力上得到提升。”

3 討論

3.1 重視兒科急診規范化培養的入科培訓

訪談中,規范化培訓護士對兒科急診工作內容的不熟悉是其角色適應不良的重要因素。入科培訓是規范化護士對科室的第1次整體印象和感受。由于兒科急診的分區多(預檢分診、搶救室、普通輸液區、發熱輸液區、手足口輸液區、急診留觀區、急診綜合病房),每個區域有不同的工作職責和工作特色,因此，在入科培訓時,應有重點、有目的地指出各區域工作中的重點、難點。緩解規范化培訓護士上崗前的不確定感,促進其能力迅速提高,增強規范化培訓護士責任心和職業認同感,激發職業熱愛與激情,使其向專業護士角色轉化[6]。

3.2 重視兒科急診規范化培養期間的心理變化

訪談結果顯示,兒科急診規范化培訓護士容易經歷負性心理體驗。護理管理者應根據兒科急診規范化培訓護士在不同時期的心理特點和需求,采取針對性的措施,幫助其適應兒科急診工作環境,從而避免規范化培養期間出現過多的負性情緒,影響護理服務質量。有研究顯示,人文關懷的實施有助于提高護士滿意度和團隊協作能力,降低離職率和差錯發生率[7]。不同崗位急診科護士的同情心疲乏體驗有所差異,由高到低依次為搶救室、留觀室、輸液區[8]。因此護理管理者應該重視規范化培訓護士負性情緒的變化,避免固化的排班模式,可采用彈性排班等形式讓規范化培訓護士逐步適應兒科急診工作。規范化培訓期間,護理管理者還應該重視人文關懷氛圍的營造。有研究顯示,科室人際關系良好、帶教老師的關懷與支持和護士長的人文關懷管理理念成為規范化培訓護士選擇科室的重要考慮因素[9]。

3.3 重視兒科急診特色規范化培養方案的構建

兒科急診規范化培訓的工作開展,實際臨床帶教工作中仍存在的諸多問題有待提升。兒科急診屬于特殊的科室,因此在進行規范化護士培養的過程中,應該重視兒科急診特色規范化培養方案的構建。①加強兒科急診規范化培養帶教老師的規范管理。王春婷等[10]的研究指出,臨床科室的規范化培訓帶教質量仍需提高。在結合規范化培訓的教學大綱和要求的前提下,嚴格篩選帶教老師并進行系統化的培訓,同時應繼續探究規范化培訓的教學方法和手段以促進規范化培訓教學發展[11]。臨床帶教老師與規范化培訓護士接觸最為頻繁,帶教老師的選擇除了學歷、職稱、工作年限等,還應該充分考慮帶教意愿、個人素養、性格特點和溝通能力,定期開展帶教老師的培訓和考核。②制定兒科急診特色的帶教計劃。兒科急診受季節的影響,工作量波動明顯,因此帶教計劃應避免“一刀切”“一鍋端”的現象,考慮參培率,充分利用網絡等信息化方式實施培訓計劃。從訪談中可以看出,不同的帶教老師在兒科急診規范化培訓中也有其培養優勢,今后的兒科急診規范化培養帶教計劃中“跟班制”也可作為兒科急診帶教特色的一部分納入考慮。③重視規范化培訓護士的定期反饋和考評。定期組織座談會,反饋帶教問題,總結兒科帶教中的需求和不足,及時調整和完善帶教方案。

3.4 重視兒科急診特色技能的提升

規范化培養通常被認為是一種提高護士整體素質,促進其專業能力全面發展,推動護士臨床實踐并快速成長的培養模式[12]。兒科急診的急救技能(心肺復蘇、除顫、洗胃等)、兒科常見急診救治流程(高熱驚厥、窒息)、穿刺技巧(不同部位血管固定方法、不同疾病的穿刺方式)以及在兒科急診護理過程中的溝通技巧均屬于兒科急診特殊技能,也是兒科急診實際工作中的重點和難點。兒科急診規范化培養過程中,還需要根據規范化培訓護士的接受能力和興趣,選擇性的重點培養特色技能,提高規范化培訓護士的急救能力。

4 小結

通過質性研究,規范化培訓護士在兒科急診規范化培養期間存在角色適應不良、負性心理體驗、溝通能力欠缺等問題,對人文關懷和規范帶教需求大,期望兒科急診專業知識和技能的提升。兒科急診的護理管理者在護士規范化培養方面,可基于此開展具有兒科急診專科特色培養方案,重視培養過程中規范化護士的評價,重視兒科急診的專業特點,提升兒科急診專科特色技能,以促進規范化培訓護士能力的提升,滿足臨床護理服務需求。