維持性血液透析病人運動現狀調查及影響因素分析

徐 駿，吉小靜，陳 蕊

蘇北人民醫院，江蘇225001

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是終末期腎病病人重要的腎臟替代治療方法[1]。雖然血液透析治療手段已經非常普及和成熟，能夠延長病人的生存時間，但研究表明,長期血液透析治療會導致病人出現如貧血、心肺功能(有氧能力)下降、體內平衡失調[2]，肌肉力量和功能下降[3]以及一些感染和惡性腫瘤[4]等并發癥。維持性血液透析病人生理功能、睡眠質量、日常活動能力、社會功能、情感等生存質量的多個方面明顯低于同齡健康人群[5-7]。因此，血液透析的目標也已由原來的維持病人基本生存、延長生命，轉變為提高生活質量，促進病人回歸社會[8]。2012年國際腎臟病組織頒布的《慢性腎臟疾病評估及管理臨床實踐指南》中提出，規律運動能夠有效提高病人的運動能力，減少病人心血管疾病風險并發癥的發生，提高病人生活質量。國內研究顯示，維持性血液透析病人運動鍛煉整體狀態不理想，大部分病人處于行為運動的早期，尚無規律運動，僅有4.5%病人處于維持階段[9]。所以，本研究旨在了解維持性血液透析病人運動現狀并研究影響病人運動的影響因素，為臨床治療和運動康復提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用橫斷面調查研究方法，利用蘇北人民醫院血液透析中心電子信息管理系統，選取2020年10月—12月行維持性血液透析病人330例。納入標準：①門診規律維持性血液透析超過3個月；②意識清楚，病情穩定，能完全理解問卷調查表的內容；③簽署知情同意書。排除標準：①病情危重，反復住院；②肢體功能障礙；③有精神疾病或不愿意配合接受調查。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料問卷

①人口學資料：性別、年齡、文化程度、職業、居住地、醫療費用負擔形式；②疾病資料：血液透析年限、原發病、血管通路類型、殘余尿量、體重增長率、是否合并維持性血液透析并發癥。

1.2.2 運動水平

歐美學者在2009年提出運動水平量表，該量表有3個維度，包括運動強度、持續時間和運動頻率。許秋娜等[10]根據此表運用臨床，適用于評價維持性血液透析病人運動水平。

1.2.3 運動認知問卷

采用鄭晶[11]設計的透析病人鍛煉益處/障礙量表進行測量，量表由24個條目構成，包含12個鍛煉益處條目和12個鍛煉障礙條目。該量表使用Likert 4級評分法，1分表示“非常不贊同”，2分表示“不太贊同”，3分表示“贊同”，4分表示“非常贊同”。測量鍛煉益處條目采取正向計分，測量障礙的條目采取反向計分。總分為24～96分，分數越高，代表運動度越高。總分為24～48分定義為低水平，49～72分為中等水平，73～96分為高水平。該量表總分的Cronbach′s α 系數為0.87，分半信度系數為0.88，重測信度為0.84，內容效度指數為0.84，說明量表具有良好的信效度。

1.3 研究方法

研究者采用線上“問卷星”和紙質問卷相結合的方式發放問卷，收集研究對象一般資料和運動認知情況，若有視力或書寫困難者，由調查者根據其意愿協助解釋并填寫。共發放問卷330份，回收有效問卷325份，有效回收率為98.5%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 維持性血液透析病人運動水平現狀

維持性血液透析病人運動頻率中幾乎沒有運動占主要，每月幾次運動很少。運動方式主要以有氧運動為主，如騎車、跑步等；其次是靈活性運動，如太極拳、瑜伽等；只有少部分病人選擇有氧聯合抗阻運動。運動強度以輕微的呼吸和排汗為主，持續的深呼吸和大量排汗最少。運動持續時間10～20 min最多，<10 min最少，詳見表1。

表1 維持性血液透析病人運動狀況

2.2 不同特征病人的運動情況的單因素分析

325例病人年齡為(52.01±14.25)歲，透析齡為(37.35±29.58)個月，依據病人的運動情況分為兩組，運動組182例，不運動組143例，其余一般資料詳見表2。

表2 不同特征病人是否運動的單因素分析 單位：例(%)

2.3 病人的疾病相關資料對運動認知的單因素分析(見表3)

表3 病人不同的疾病相關因素對運動認知的單因素分析 單位：例(%)

(續表)

2.4 維持性血液透析病人運動認知情況

維持性血液透析病人運動康復意愿總分為(66.26±12.71)分，處于中等水平。其中低水平47例，占14.46%；中等水平173例，占53.23%；高水平105例，占32.31%。被調查的病人感知到運動益處排名前5位的分別是：運動可以提高生活質量、運動可以提高生活自理能力、運動可以防止肌肉萎縮、運動可以延緩軀體功能減退、運動可以使體重控制較平穩。被調查的病人感知到的運動障礙排名前5位的分別為：疲倦妨礙鍛煉、身體疼痛妨礙鍛煉、常感到下肢乏力妨礙鍛煉、缺乏如何進行運動鍛煉的信息、擔心鍛煉的時候會跌倒。將不同運動情況病人的益處/障礙量表得分情況進行比較，運動病人感知到的運動益處較高、運動障礙較少，且差異有統計學意義，詳見表4。

表4 不同運動組病人運動認知得分情況比較 單位：分

2.5 影響維持性血液透析病人運動的因素分析

通過單因素分析發現，病人年齡、文化程度、職業、血液透析年限、殘余尿量、近1個月透析間期體重增長率、并發癥個數、病人運動認知總分差異有統計學意義(P<0.05)。將病人是否運動作為因變量，上述8個差異有統計學意義的可能影響因素為自變量，進行Logistic回歸分析，結果見表5，年齡、職業情況、近1個月透析間期體重增長率、運動認知總分對病人運動狀況有影響。

表5 影響病人運動的影響因素分析(n=325)

3 討論

3.1 維持性血液透析病人運動現狀分析

運動頻率方面。相比久坐的健康人群，維持性血液透析病人活動量更少，有研究顯示約51%的維持性血液透析病人運動頻率<1次/周[12]。本研究顯示，維持性血液透析病人運動頻率差別很大，僅有56%的維持性血液透析病人透析間期會運動，且只有40%的病人能達到每周至少3次運動頻率的標準，而有44%的病人幾乎不運動。Graham-Brown等[13]研究發現，不到50%的血液透析病人每周進行1次運動，這類病人的死亡率比進行定期運動的病人高。因此，每周定期運動對維持性血液透析病人來說是十分必要的。

運動形式方面。運動形式主要分為有氧運動、抗阻運動和靈活性運動[14]。有氧運動主要使用大肌群以延長運動時長、刺激氧氣利用能力，進而提升心肺功能和運動耐量；抗阻運動主要使肌肉收縮以抵抗自身及外周阻力，進而增加肌肉量、提升肌肉力量和肌肉耐力；靈活性運動主要是針對的體育療法，不完全符合有氧或抗阻運動，如八段錦、太極拳等[15]。本研究中的病人運動是以有氧運動為主，有氧聯合抗阻運動只占12.64%。Heiwe等[16]對41篇文獻的系統性評價發現，無論何種運動形式、持續時間、強度的定期鍛煉對于維持性血液透析病人都是有益的，但聯合運動對病人的益處更大[17-18]。

運動強度方面。規律的中等強度運動不僅可降低不活動所帶來的副作用，還可提高病人的肌張力，改善維持性血液透析病人微炎癥狀態，且可降低高同型半胱氨酸血癥，改善心血管功能，進一步提高病人的生存質量[19-20]。而基于家庭的低強度鍛煉計劃同樣可以改善透析病人的身體機能和生活質量[21]。本研究顯示調查者運動強度以輕微的呼吸和排汗為主，持續的深呼吸和大量排汗最少；運動持續時間以10～20 min最多，<10 min最少。

目前，國內運動康復的專家共識推薦血液透析病人每周至少需要進行3次運動，運動方式以有氧運動聯合抗阻運動為主，運動時間為每次30～60 min[22]。通過比較，可以看出維持性血液透析病人運動鍛煉整體狀態仍不理想，與孫柳等[9，23]研究結果類似，大部分病人達不到規律運動的標準。這就要求醫護人員提高病人透析間期參加運動鍛煉的意識，指導他們通過運動改善其運動耐受能力，提高其肌肉力量和步行功能，改善營養不良、炎癥復合癥候群，提高生活質量。

3.2 維持性血液透析病人運動影響因素分析

本研究結果顯示，年齡、職業情況、近1個月透析間期體重增長率、運動認知總分對維持性血液透析病人是否運動有影響。運動病人>70歲老年人的比例為 8.24%，而在非運動的病人中，>70歲老年人所占比例為18.88%。與維持性血液透析年齡段相比，大多數老年人沒有運動習慣，主要與老年病人會出現肌力與心肺功能的衰退，體力活動能力減退有關[24-26],由于體質虛弱使其堅持運動的概率下降。在職業方面，運動的病人中農民和無職業者的比例分別為26.92%和24.18%，明顯低于不運動組病人中農民(30.77%)和無職業者(32.87%)的比例，可以看出在職病人活動狀況明顯好于不在職病人，職業性體力活動是體力活動的一部分，因此是否在職、工作類型和強度與病人的運動水平有顯著相關性[27]。因此，醫護人員指導病人運動鍛煉的時候，對于無職業者，應該指導他們利用閑暇時間加強運動鍛煉。透析間期體重增長率方面，運動的病人中體重增長<3%的占51.10%，明顯高于非運動病人的28.67%，而體重增長在3%～5%和超過5%的運動病人比例明顯低于非運動病人，可以看出體重增長與運動強度呈負相關。病人透析間期體重增加過多，心臟負荷大，引起病人胸悶、氣促甚至端坐呼吸，無法正常活動更不可能運動[28]。所以合理膳食，控制飲水量，減少透析間期體重增長率是指導病人運動的首要任務。在運動認知方面，感知的運動益處指關于產生各種積極運動的信念和行為結果；感知的運動障礙是指病人的消極信念，阻止他們參加運動和體育活動。一些研究表明，透析病人對運動的益處和障礙的看法是影響病人是否運動的重要因素，可以從運動獲得更大的好處會鼓勵更多的病人參與體育活動，而更多從運動中感知到的障礙可能會讓他們避免運動[29-30]。本研究中，運動組病人感知到的運動的益處、障礙得分均高于不運動組病人，即運動組病人感知到了更多的運動鍛煉帶來的益處，同時感知到了更少的運動鍛煉障礙。由于病人行為的改變是建立在自己對某個行為的認知基礎上，因此，感受到更多運動鍛煉帶來的益處或更少運動鍛煉障礙的病人能夠更加積極主動地進行運動和鍛煉，與Ghafourifard等[31]研究結果類似。本研究中，維持性血液透析病人感知到的運動障礙排名前5位的分別是：疲倦妨礙鍛煉、身體疼痛妨礙鍛煉、常感到下肢乏力妨礙鍛煉、缺乏如何進行運動鍛煉的信息、擔心鍛煉的時候會跌倒。因此，醫護人員在對病人進行運動指導時，應有針對性幫助病人克服心理障礙，同時增強病人對于運動鍛煉益處的感知，有針對性、有策略地幫助病人建立運動鍛煉行為。

4 小結

本研究調查了維持性血液透析病人透析期間運動情況，分析了影響病人透析間期運動的相關因素。維持性血液透析病人運動的整體狀態不理想，大部分病人無法達到透析期間的運動目標，這些病人將是健康教育活動中重點關注的對象。其運動行為與其年齡、職業情況、近1個月透析間期體重增長率、運動認知總分密切相關。醫護人員應根據不同的影響因素，制定個體化的運動方案并實施，提高病人運動認知意識和運動水平。當然本研究只是單中心抽樣調查，其覆蓋面較窄，可能影響樣本代表性，下一步將進行不同地區、多中心聯合調查研究，為維持性血液透析病人的運動干預提供更可靠的臨床依據。