預判式負壓試驗指導的盲插鼻腸管法在神經外科重癥病人中的應用研究

歐 娜，周 茜

南京醫科大學附屬常州第二人民醫院，江蘇213000

重癥神經外科病人常出現意識障礙或后組顱神經功能障礙,導致吞咽困難、營養不良、吸入性肺炎等并發癥,嚴重影響預后[1],故對此類病人提供安全的營養支持尤為重要[2]。劉連等[3]Meta分析結果顯示,鼻腸管營養攝入率要高于鼻胃管,鼻腸管較鼻胃管胃潴留、反流誤吸、吸入性肺炎發生率低。2018歐洲重癥營養學會(ESPEN)也提出，對有反流和誤吸高風險的危重病人,宜選擇幽門后喂養[4],因此,使用鼻腸管對神經外科重癥病人是受益的[5]。徒手盲插鼻腸管因操作簡單、方便、創傷小,在臨床上常用,但置管時間較長。本研究提前使用負壓試驗在神經外科重癥病人盲插鼻腸管過程中對置入位置進行預判,在保證置管成功率的同時,有效縮短置管時間,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入標準:①年齡>18歲;②格拉斯哥昏迷指數(GCS)評分3～8分;③營養風險篩查評分簡表(NRS 2002)評分≥3分,需要營養支持時間>1周者;④具有幽門后喂養指證;⑤取得病人家屬知情同意。排除標準:①上消化道存在出血、梗阻,食管、胃底靜脈曲張不能置管者;②鼻咽部腫瘤出血無法經鼻置管者。選取2020年5月—2021年5月我院城中院區放置鼻腸管的44例神經外科重癥病人為對照組,同期陽湖院區放置鼻腸管的50例神經外科重癥病人為觀察組。兩組性別、年齡、診斷、GCS評分等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。干預過程中無剔除或脫落病人。兩組病人一般資料比較見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 置管前準備

①護士要求：置管護士獲中華腸內營養學會頒發的腸內營養置管資質證。②病人評估：對病人病情、意識及胃腸道功能等情況進行評估。③同意書：簽署盲插鼻腸管知情同意書。④用物準備:CH10復爾凱螺旋形鼻腸管(該鼻腸管為白色不透光聚氨酯材料,X線下可全程顯影,管道長145.0 cm,內徑2.4 mm,外徑3.3 mm,前端有2.5圈直徑約3.0 cm的圓環,具有記憶功能)、聽診器、橡膠手套、甲氧氯普胺10 mg、生理鹽水250 mL、50 mL注射器。

1.2.2 置管中操作

鼻腸管置入胃內操作如下：①置管前10 min遵醫囑靜脈注射甲氧氯普胺10 mg[6]。②病人取抬高床頭30°右側臥位。③引導鋼絲用無菌生理鹽水濕潤,激活其外面包裹的親水性潤滑材料,以利于引導鋼絲的置入與拔除。將引導鋼絲完全插入鼻腸管管道,使其末端連接柄與鼻腸管連接頭固定。④測量置管刻度：發際至胸骨劍突處的距離(即導管到達胃部的長度),再加50 cm即為目標刻度[7]。⑤置管入胃，輕輕彎曲昏迷病人頸部,靠近下頜突處,然后輕柔、快速地送管道順利進入病人胃內。⑥確認鼻腸管已經置入胃內后,將鼻腸管近端連接50 mL的注射器,向胃內小劑量注氣300 mL,使腹部膨脹,促進胃幽門打開,加快胃腸蠕動[8]。隨著病人每次呼吸,以1～2 cm速度蠕動置入鼻腸管,注意速度不宜過快,如遇阻力勿強行置入。

對照組在盲插鼻腸管至目標長度后行負壓試驗。置管約至75 cm,手感過幽門的突破感后,仍以原速度(1～2 cm蠕動)緩慢置管至目標刻度。此時行負壓試驗，若負壓試驗陰性,退回管道至50 cm重新置管。

觀察組在盲插鼻腸管過程中行預判式負壓試驗。置管約75 cm時,大致為胃幽門水平,此時行負壓試驗。若負壓試驗陽性,可快速置管至目標刻度。若負壓試驗陰性,退回管道至50 cm重新置管。

負壓試驗判斷方法[9]：向鼻腸管注入50 mL氣體后回抽,如回抽氣體超過20 mL,提示管頭端可能仍在胃腔內,為負壓試驗陰性;如回抽有明顯阻力,回抽空氣<10 mL時,提示管頭端已過幽門,為負壓試驗陽性。

1.2.3 管路末端位置驗證方法(金標準)

置管結束后,行床旁X線腹部平片檢查確認管路末端位置。

1.3 評價指標

1.3.1 判定可靠性

以X線腹部平片為金標準,計算出兩組負壓試驗的靈敏度、特異度、診斷符合率、Kappa系數[10]。靈敏度=真陽性例次/(真陽性例次+假陰性例次)×100%,即正確判斷置管成功率;特異度=真陰性例次/(真陰性例次+假陽性例次)×100%,即正確判斷置管失敗率。診斷符合率=(真陽性例次+真陰性例次)/檢查總例次,即與金標準符合的程度。應用Kappa檢驗確定兩種方法與金標準的Kappa系數。

1.3.2 首次置管成功率

首次置管成功率=(首次置管成功例數/置管總例數)×100%。

1.3.3 一次性置管成功平均耗時

以X線腹部平片為金標準,計算一次性置管成功平均耗時。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 可靠性

通過X線腹部平片最終定位,對照組有5例,觀察組有7例未通過幽門,給予再次置管,其余均已通過幽門。兩組靈敏度均較高(分別為97.44%、97.67%),特異度偏較低(分別為60%、51.74%),診斷符合率差異無統計學意義(P=0.828),對照組和觀察組的Kappa值分別為0.627和0.623,見表2。

2.2 首次置管成功率

兩組置管成功率差異無統計學意義(P=0.702),見表2。

2.3 一次性置管成功平均耗時

觀察組置管成功平均耗時明顯優于對照組(P=0.007),見表2。

表2 兩組置管各指標比較

3 討論

3.1 預判式負壓試驗應用于鼻腸管置管位置判斷的可行性

真空負壓試驗是目前臨床盲插鼻腸管后的判斷方法之一[9]。其原理為:當導管尖端在胃內時,因胃腔容積很大,一般注入50 mL空氣,至少能回抽到20 mL以上的空氣量;當管道尖端已通過幽門,因小腸管腔細,抽吸產生負壓易導致腸管閉合,故回抽費力且回抽的空氣量一般<10 mL,故回抽氣體時能感受明顯的阻力且回抽氣體量少或無,則提示管道尖端已過幽門。景新華等[10]的研究表明:與金標準相比,負壓試驗較其他2種判斷方法(腸液pH值、聽診)的Kappa系數、診斷符合率、靈敏度高,說明負壓試驗判斷鼻腸管位置更為敏感、有效。本研究中,兩組置管成功率對比差異無統計學意義,說明預判式負壓試驗應用于鼻腸管置管與傳統負壓試驗置管相比,置管效果無區別。另一方面,以X線腹部平片為金標準,2個不同時間節點性負壓試驗的靈敏度、特異度接近,說明選擇不同時間進行負壓抽吸,對置管定位的判斷結果也基本相同。

雖然觀察組診斷符合率超過90%,但與金標準相比,Kappa系數<0.75,未能達到較好的一致性。提示預判式負壓試驗應用于鼻腸管置管并不能完全代替X線腹部平片進行置管位置的判斷。分析觀察組數據,靈敏度較高,表明此法對置管成功的判斷正確率高,這主要是由于因病人存在腸脹氣而引起的判斷偏倚較少;但特異度相對偏低,這可能是由于因食物殘渣或血漬引起的堵塞導管或回抽時導管折疊、扭曲、貼近胃壁而引起假陽性情況。因此提示行負壓試驗預判過程中需注意以下幾點,可進一步提高判斷準確性:①病人需禁食或胃腸減壓6～8 h以上,盡量保證無胃內容物。②置管至胃部,小劑量注氣后,須先確保回抽氣體無阻力,排除可能的導管故障。

3.2 預判式負壓試驗能有效提高置管效率

床旁盲插鼻腸管是重癥病人進行腸內營養的常用方法之一。有研究顯示:被動等待過幽門置管方法[11]成功率可達82.6%,但需要耗時1～3 d[12-13]。主動置管過幽門方法耗時較短,但對操作者的技能和經驗要求較高[14]。在國外,高級實踐營養師已經把鼻腸管置管作為工作領域的一部分[15],有研究報道營養師床旁盲插置管的成功率可高達89%～95%[16],但我國暫未查到有關營養師進行鼻腸管置管的報道,置管者主要為主管護師以上職稱的護士。這些人群缺乏系統的培訓[6],其操作的熟練程度和專業程度有待考究。在置管過程中,經過幽門是置管成功的關鍵步驟。臨床上幽門突破感僅憑操作者的經驗體會,缺乏可衡量和監測的工具。預判式負壓試驗的應用改變了判定節點,將操作后驗證前移至操作中驗證,可避免置管者因經驗不足無法感知幽門突破感影響后續決策,在一定程度上降低了置管難度并節約了置管時間。本研究結果顯示,觀察組置管所需時間明顯短于對照組(P=0.007)。若負壓試驗陽性,可直接置管至目標刻度,節省過幽門后隨呼吸緩慢蠕動導管至目標位置所需時間;若負壓試驗陰性,可直接退至50 cm重新置入,節省入幽門等待時間。由此可見,置管過程即采用負壓試驗能有效提高置管效率。

4 小結

床旁盲插鼻腸管是集技術性和專業性一體的操作,對操作者的技能和經驗要求較高。本研究在不影響置管成功率的前提下,提前負壓試驗的時間節點,進行有效的位置預判,及時修正,重新置管,可縮短置管時間,進而提高置管效率。該方法高效、便捷,易于掌握病人,值得在臨床推廣。本研究只進行了單一的負壓試驗不同時間節點對置管效果的影響,使用預判負壓試驗聯合其他床旁診斷方法,可能準確率更高,在今后臨床工作中可做進一步研究。