護理實習生患者安全感知與道德勇氣的相關性

陳祖森，余惠琴，楊盈盈，葉碧容，孫停瑞

1.廈門醫學院,福建361023；2.廈門大學附屬第一醫院

醫療倫理環境的復雜和挑戰性給護理人員帶來了一定困擾,道德勇氣作為護理工作的重要美德,在拓展護士社會道德空間、緩解道德困境、維護道德操守等方面受到廣泛關注[1-2]。在護理工作中,道德勇氣是護士知道會對自身產生可預見或真實的負面影響,而仍然堅守其職業道德準則并嚴格遵守這些準則行事的能力[3]。護理實習生(護生)處于從校園到臨床的轉變期,因缺乏溝通技巧、觀察判斷等護理軟技能,常常發生道德困境,且因缺乏患者安全認知及能力而成為醫療差錯事故高發人群[4]。臨床實習是學生將理論運用于實踐的關鍵時期,在此期間加強培養學生的道德勇氣及患者安全感知對提升護理服務質量至關重要。國內外研究發現,溝通能力、差錯發生經歷及自主學習能力等因素均會影響護生對患者的安全感知及相關行為,但護生道德勇氣是否與其患者安全感知存在相關性尚未明確[5-7]。因此，本研究擬通過分析護生患者安全感知與道德勇氣的相關性及其影響因素,旨在為學校及醫院構建護生患者安全教育、職業道德培訓體系提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法于2021年1月—2月選取福建省4所三級甲等醫院的護生為研究對象。納入標準:①參加全國統考錄取的全日制護理專業學生;②已完成醫學基礎知識及專業知識的學習;③臨床實習6個月及以上(已適應臨床實習);④首次于醫院實習;⑤知情同意并自愿參與本研究。排除標準:因任何原因終止實習者。

1.2 樣本例數

本研究擬引入12個變量進入方程,根據多因素分析的一般規則,樣本量為變量數的5～10倍,以及根據調查研究樣本量是量表條目數5～10倍的原則,本研究采用的兩個量表條目數為21條及10條,因此樣本量為105～210人,考慮實際誤差及問卷填寫有效率,擴大樣本至300人。

1.3 研究方法

1.3.1 調查工具

1.3.1.1 一般資料調查問卷

該問卷由課題組自行設計,包括護生實習所在醫院、性別、年齡、學歷、實習時間、宗教信仰、生源地、是否獨生子女、是否擔任班干部、文理科生源、是否發生過護理不良事件、是否參加過患者安全培訓或學習過相關課程、是否參加過職業道德培訓或學習過相關課程等。

1.3.1.2 護士道德勇氣量表(Nurses′Moral Courage Scale,NMCS)

采用該量表評估護生的道德勇氣水平。NMCS量表是Numminen等[3]于2018年編制,主要用于測量護士自我評估的道德勇氣。本研究采用由王絲瑤等[8]漢化的中文版NMCS量表。量表由4個維度、21個條目組成。包括道德操守(7個條目)、對患者進行良好照護的承諾(5個條目)、同情心及真正與患者同在(5個條目)、道德責任(4個條目)。采用Likert 5級評分法,“與我完全不符”計1分到“與我完全相符”計5分,分值越高,表示護士的道德勇氣越高。中文版NMCS量表的Cronbach′s α系數為0.905,各維度Cronbach′s α系數為0.778～0.902,重測信度為0.935,各維度重測信度為0.772～0.837,可用于評估國內護士的道德勇氣。

1.3.1.3 衛生職業教育患者安全感知量表(Health Professional Education in Patient Safety Survey,H-PEPSS)

采用該量表測量護生的患者安全感知水平。2012年Ginsburg等[9]依據世界衛生組織(WHO)及相關國際職業機構提出患者安全的社會文化基本框架6項內容,編制了衛生職業教育患者H-PEPSS量表,該量表能夠測量臨床實習護生的患者安全知識及能力感知。本研究采用張曉彤等[10]漢化的中文版H-PEPSS量表。量表包括自身相關感知及組織環境相關感知2個維度,共10個條目。采用Likert 5級評分法,“極不同意”計1分到“非常同意”計5分,得分越高表明護生對患者安全感知程度及其學習患者安全相關知識的需求程度越高。量表的Cronbach′s α系數為0.940,各維度Cronbach′s α系數均大于0.8,可用于我國護生患者安全知識、能力感知的測量。

1.3.2 資料收集方法

采用問卷星平臺制作問卷,附統一指導語。題目均為必答項,且同一IP地址僅能提交1次。在正式調查前,研究者聯系各醫院護理部干事,由護理部干事擔任調查員并接受統一培訓,護理部干事在實習生微信群中告知護生調查的目的、內容及護生的權益等,說明問卷填寫的方法并發送問卷鏈接。護生獲得鏈接后可經電腦、手機等網絡終端進行匿名填寫。完成一份問卷約需12 min。本次調查共回收問卷300份,剔除信息明顯有誤、波浪形作答及統一性作答等無效問卷,共回收有效問卷296份,有效回收率為98.7%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 不同人口學特征護生H-PEPSS得分比較

本研究中護生年齡為19～24(21.35±1.04)歲,實習時間為6～11(9.02±1.05)個月。護生其余一般資料及H-PEPSS得分比較見表1。

表1 不同人口學特征護生H-PEPSS得分比較

2.2 護生H-PEPSS與NMCS總分及各維度得分情況(見表2)

表2 護生H-PEPSS與NMCS總分及各維度得分情況 (n=296)

2.3 護生H-PEPSS與NMCS相關性分析(見表3)

表3 護生H-PEPSS與NMCS的相關性分析(r值)

①P<0.01。

2.4 護生H-PEPSS得分的分層回歸分析

以H-PEPSS得分為因變量,將護生一般資料具有統計學意義的變量作為控制變量引入回歸模型1(α入=0.05,α出=0.10),護生NMCS 4個維度得分(原始值)在此基礎上進入模型2。回歸結果顯示,一般資料中,護生學歷(專科在讀=0,本科在讀=1)、班干部擔任情況(否=0,是=1)、參加患者安全培訓或學習過相關課程(否=0,是=1)、參加職業道德培訓或學習過相關課程(否=0,是=1)、是影響護生H-PEPSS得分的關鍵因素,解釋回歸方程變異的18.0%。將護生道德勇氣各維度引入方程后,調整R2提高為55.1%,差異有統計學意義(P<0.01),見表4。

表4 護生H-PEPSS與NMCS得分影響因素的分層回歸分析

3 討論

3.1 護生的患者安全感知水平現狀

患者安全對醫療保健質量至關重要,且是全球所有醫療保健機構監測的主要參數之一。由于其工作性質,護士在保障患者安全方面發揮著關鍵作用。研究指出,護士對患者的安全感知水平越高,則越能為患者提供優質的護理服務及維護和促進患者安全[11]。本研究結果顯示,護生的H-PEPSS總分為(69.00±10.56)分,總分的平均得分率為81.18%,呈中等偏上,與陳圓圓等[7]研究結果類似。可能原因為目前在我國患者安全文化大背景下,護理管理者越來越重視患者安全,醫院安全氛圍濃厚[12],大部分臨床教學醫院會針對護生開展患者安全培訓講座及宣傳教育,且本次調查對象為在臨床實習超過6個月的護生,其已基本適應臨床實習,研究表明,真實的臨床環境可通過有效的溝通和安全管理增強護生獲得患者安全知識和能力的信心[6]。此外,在臨床實踐中護生可更好地學習不良事件的預防、處理等管理知識和技能[13],這些因素均可提高護生的H-PEPSS得分。

分層回歸分析顯示,護生性別、學歷、有無擔任班干部、是否參加過患者安全培訓以及是否參加過職業道德培訓或學習過相關課程,是影響護生H-PEPSS得分的關鍵因素,解釋回歸方程變異的18.0%。女護生得分高于男護生,本科在讀護生得分高于專科在讀學生,擔任班干部、參加過患者安全培訓或職業道德培訓者得分較高。胡宇翔等[12]的研究提示,女護生在職業行為經歷方面優于男護生,而職業行為經歷與護生的患者安全態度及職業素養密切相關,加之男護生大多數為非第一志愿入學,進入臨床實習后對護士這一職業缺乏工作熱情,甚至存在自我角色沖突的情況[14],可能是女護生得分高于男護生的原因,但由于本研究男性護生樣本量較少,今后還有待進一步驗證。本科護生相較于專科護生學制長,專業知識素養高,接受多元文化能力強,且本科護生在臨床技能和工作團隊方面的自我效能感高,這些因素均與護生的患者安全感知相關[12-13]。有調查研究顯示,擔任班干部的護生其職業價值觀優于其他學生,其中責任、自由、安全維度得分最高,且護生對滿足患者的健康需求及保護患者權益具有較高認同度,因此其患者安全感知水平也相應較高[14]。此外,參加患者安全培訓以及職業道德培訓或相關課程可在一定程度上提高護生對患者安全的認知,與國內外研究類似[12,15],但目前國內護理院校尚缺乏科學全面的患者安全教育,護生進入臨床后,僅接受由臨床醫院開展的患者安全教育講座或科室安全會議,其強度、時間、內容等均有限[12],提示護理院校及臨床醫院應對護生進行多時段、多角度、多方法的患者安全培訓及職業道德培訓,避免校內培訓的理論化及臨床培訓的不及時。

3.2 護生的道德勇氣水平分析

臨床護士時常面臨道德困境,導致其發生職業倦怠、身體和情感痛苦、道德冷漠,甚至離職,而道德勇氣是緩解護士道德困境的有效途徑之一[8,16-17]。道德勇氣可幫助護士正確應對工作中遇到的倫理問題及減少所處環境中的道德沖突問題,從而更好地適應臨床工作[18]。本研究結果顯示,護生的道德勇氣得分為(73.79±13.24)分,呈中等水平,與荷蘭的研究結果[19]類似,但高于伊朗護士[18]的得分,這可能與伊朗的調查對象為工作1年的護士,而道德勇氣水平可隨工作時間的增加而下降有關[18,20]。4個維度中,“道德操守”及“對患者進行良好照護的承諾”維度得分率較低,可能是護生由于缺乏經驗和對環境不熟悉,在自己相對無力的醫療環境下較難打破規定的護理程序為患者提供更好的服務,當患者面臨尊嚴、自主權、公正等方面的權益受損時,護生常常被動地接受且因缺乏自信,無法及時提出自己的意見。新西蘭學者Sinclair等[21]也指出,危及患者安全,如違反隱私和尊重等權利及不安全的實踐環境對護生的道德挑戰是最常見也是最苦惱的,此外,還有研究表明,護生在臨床實踐中發現帶教老師或者其他醫務人員有泄露患者隱私、根據患者收入水平不公正對待患者等行為時,護生會感到反感、沮喪甚至憤怒,但不敢予以正確的處理[22-23]。且帶教老師在臨床實踐中容易忽視指導護生,自知能力缺乏的護生在碰壁后,因擔心會制造麻煩而不敢實施自己認為更好的護理程序。這些因素均有可能導致護生面臨道德困擾,影響各維度得分。提示在臨床實踐中,護理管理者需注重培養及遴選具備道德倫理原則的帶教老師[24],保障護生權益并鼓勵其表達想法,協同院校老師,建立有針對性的道德困擾支持系統。

3.3 護生患者安全感知水平和道德勇氣的相關性

Kleemola等[25]的研究指出,道德勇氣水平越高的護士越能識別和改善護理安全,保障護理質量。 WHO也聲稱在護理實踐中,道德上勇敢的行為對促進患者安全和倫理護理至關重要[26]。本研究結果顯示,護生的患者安全感知各維度得分與道德勇氣各維度得分均呈正相關(P<0.01),將道德勇氣各維度引入回歸方程后,調整R2由0.180提高為0.551,說明道德勇氣對護生的患者安全感知有重要預測作用,尤其是“同情心及真正與患者同在”和“道德責任”維度，“同情心及真正與患者同在”反映在患者因疾病和痛苦變得情緒低落的情況下,護士需克服自己內心的恐懼和脆弱;“道德責任”維度指的是當內在道德充滿不確定性時,承擔責任所需要的勇氣,同時還代表著醫療內部的專業等級制度,以及在倫理決策中護士感到無力、需要勇氣表達意見的情況[10]。提示在護理教育中,需認識到護生面臨的恐懼和不自信,必要時可與臨床醫院聯合開展持續的倫理教育行動[27],使護生對道德的認識,真正內化于心進而轉變為道德的實踐,培養護生應對道德困擾的能力,緩解其由于道德困擾而導致的患者安全感知能力下降。同時,管理者應及時識別臨床實踐中的潛在風險,制定改進措施,營造安全的實踐環境,構建積極的心理干預策略,避免專業等級固化給護生帶來無力感,不斷提高護生的道德勇氣水平,進而增強其患者安全感知。

4 小結

本研究結果表明,護生的患者安全感知呈中等偏上水平,但仍有待于進一步提高,其受到多種因素的影響,護生的性別、學歷、有無擔任班干部、是否參加過患者安全培訓以及是否參加過職業道德培訓或學習過相關課程,是影響護生H-PEPSS得分的關鍵因素,同時道德勇氣是患者安全感知的重要預測變量。護理教育者應關注護生的道德勇氣培養,采取多種形式的教育活動幫助護生緩解道德困擾,提高道德勇氣水平,從而加強護生的患者安全感知能力。但由于本研究調查樣本量小,且僅調查了實習時間超過6個月的護生,結果存在一定偏倚,今后應加大樣本量,進行多中心的調查,同時需關注不同時期護生的患者安全感知及道德勇氣水平,以便為及時調整教育策略提供參考。