集束化護理對顱內腫瘤病人術后首次下床活動時間影響的研究

石曉梅，楊 帆，張 麗，趙愛林

山東第一醫科大學附屬省立醫院,山東250000

神經外科常見的疾病包括顱腦損傷、顱腦腫瘤及腦血管疾病等，治療手段以手術為主，病情復雜，并發癥多且危急，研究指出神經外科術后30 d內并發癥發生率為14.5%[1]，其中顱腦手術術后并發癥高達23.6%，14.0%的病人合并一種以上并發癥，且中度、重度并發癥為并發癥的主要類型[2]。多方研究也證實，神經外科病人的住院時間要明顯長于其他科室，普外科25%～75%病人住院時間為4～7 d，神經外科非感染病人為(17.9±11.2)d，感染病人為(29.2±15.6)d，明顯長于普外科病人。術后早期下床不僅可預防肌肉流失、深靜脈血栓的形成[3]，還能夠縮短病人的住院時間，減少并發癥的發生，增加病人的滿意度。隨著人們對生存質量以及治療效果要求的增長神經外科的快速康復也被提上了日程。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣的方法收集山東省某三級甲等醫院神經外科兩個病房2019年10月—2019年12月的所有顱內腫瘤手術病人。納入標準：①意識清楚，無智力障礙等發育異常;②無認知障礙;③雙下肢肌力四級及以上;④無肝腎功能嚴重損害等基礎疾病;⑤美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級Ⅱ級及正常者;⑥年齡4歲以上。排除標準：①帶有腦室引流管及腰大池引流管的病人;②急癥手術的病人;③醫囑臥床休息的病人。

1.2 研究方法

采用方便抽樣方法收集兩個病房中所有顱內腫瘤手術病人的首次下床活動時間。數據的收集由經過同質化培訓的4名工作人員進行，其中研究生2名，本科生2名，皆為主管護師。收集的資料主要包括病人的姓名、住院號、性別、年齡、術前是否進行下床活動三部曲的健康教育、術后是否健康教育下床三部曲、首次下床時間、下床后有無不適、影響病人下床的主要因素。

1.2.1 對照組干預方法

采用院內神經外科同質化管理的護理常規進行護理。

1.2.2 試驗組干預方法

試驗組在對照組常規護理措施的基礎上給予集束化護理干預措施。

1.2.2.1 術前干預措施

①術前宣教。病人入院后責任護士根據健康教育路徑單給予術后下床活動三部曲的健康教育及鍛煉，講解盡早下床活動的重要性，并按健康教育路徑單的標準評估病人的依從性及掌握度。下床活動三部曲的步驟為：床上坐起3 min，無頭暈、惡心等不適;雙腿懸于床邊，雙腳放于陪人椅上3 min，無頭暈、心慌等不適;床旁扶床檔站立3 min，無不適。第1次下床活動時間無限制時長，以病人舒適為度。為方便責任護士對病人進行健康教育，制定了流程圖,戒煙戒酒，吸煙和飲酒會增加術后并發癥的發生率和死亡率[4]，研究發現術前1個月戒酒能顯著降低術后并發癥的發生率和死亡率[5]，因此要求病人入院后立即戒煙戒酒。②呼吸功能鍛煉。研究發現術后感染和呼吸系統并發癥是顱腦手術術后主要并發癥[2]，術前指導病人有效咳嗽及腹式呼吸[6-7]，并且責任護士持續關注病人的掌握度和再教育直至病人完全掌握。術前氣道管理有助提高呼吸機肌力和身體活動能力，增加肺泡通氣功能，促進痰液排出，防治肺不張，有助于病人預后[8]。氣管插管病人 24%～100%會發生術后呼吸道不適癥狀，如氣道干燥(70.5%)，咳痰咳嗽(18.5%～32.0%)等[9]，術后呼吸道不適癥狀在外科病人中普遍存在，不僅影響病人術后生存質量、延長住院時間，還可增加術后并發癥發生率。所以必要時進行霧化，主要給予支氣管舒張劑、糖皮質激素及祛痰劑進行霧化吸入[7]。采用布地奈德2 mg+硫酸特布他林5 mg，必要時+乙酰半胱氨酸0.3 g，6 h 1次為病人進行霧化吸入。③腸內營養。術前營養狀態不佳會增加術后并發癥，延長住院時間[10]。術前5 d給予病人強化腸內營養能降低頭頸部腫瘤術后并發癥的發生并縮短住院時間[11]。病人入院即口服乳清蛋白類蛋白粉，入院后責任護士關注病人的檢查指標，關注病人的蛋白等指標的情況，如清蛋白低于45 g/L(正常值45～55 g/L)則立即與醫生溝通并給予雙倍蛋白質口服，必要時靜脈輸注入血白蛋白。④禁食與補充糖分，禁飲、禁食時間延長可能會導致脫水、頭痛、低血糖、電解質紊亂、惡心嘔吐、煩躁，甚至意識改變(Level 3)[12]。術前2～3 h飲用碳水化合物等的飲品可以降低胰島素抵抗、創傷后應激反應等(Level 2)[13]。指南推薦術前禁飲2 h，清淡飲食后禁食6 h，食用肉類、煎炸、高脂的食物需要禁食8 h(Grade A)[14]。無渣液體包括水、橘子汁(不包含果肉)、碳酸飲料、清茶和黑咖啡等(Level 1)[14]。術日06:00飲用10%葡萄糖注射液300 mL，接臺手術需責任護士與主管醫生溝通確定具體的禁飲、禁食時間，根據病人的具體情況，必要時給予補液。⑤抗血栓形成。腫瘤、長時間禁飲、禁食及長時間臥床都是導致血栓發生的高危因素，術后近30%的病人會形成深靜脈血栓，其中致死性的肺栓塞發生率高達1%，除藥物治療外更應該加強物理性及機械性的預防[3,8]，入院即通過床邊口頭教育、視頻教育等形式的健康教育使病人掌握踝泵運動、主動運動和被動運動的方法，術后無禁忌證的病人常規使用間歇性充氣壓縮泵。對于昏迷、截癱、下肢肌力下降、活動無耐力、限制臥床、靜脈曲張、D-二聚體增高，年齡>60歲的病人常規穿彈力襪。⑥高血壓、糖尿病病人的管理。由于大腦對于葡萄糖的代謝較敏感，低血糖可能給中樞神經系統帶來不可逆的損傷，血糖的波動會對病人病情的發展產生更大的影響，因此對于血糖波動的控制相當重要[15]。一項大規模多中心研究報告指出，對于危重疾患的成年人，術前將血糖控制目標控制在10 mmol/L以下，可以明顯地降低病死率[16]。高血壓病人術前準備不充分可能給病人帶來生命危險，病人術中血壓超過麻醉前血壓20%，或者>160/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，則會增加心臟做功和心肌耗氧，可造成嚴重的腦出血或者腦梗死，造成心、腦、腎等重要器官的不可逆損害。因此，術前控制血壓接近正常水平，術中保持血壓平穩，是防止發生高血壓并發癥的關鍵[17]。因此采取以下措施：第一，指定專人負責高血壓和糖尿病病人健康教育及落實情況的查檢，責任護士進行健康教育，并聯系營養科共同制定病人的飲食及活動計劃；第二，病人發生病情變化或者停止使用監護等按時監測血壓；第三，對于血糖不穩定的病人給予瞬感動態血糖監測，隨時觀察和記錄病人的血糖水平；第四，嚴格交接班。⑦便秘管理。顱腦術后病人一般存在意識障礙導致不能自主排便；臥床時間長，腸蠕動功能受限并且腹肌及膈肌松弛無力，導致腹內壓不足，大便無法排出[18]。長期應用甘露醇使腸道中大量水分被吸收，導致大便干結，其次飲食結構不合理、心理因素、不習慣在床上排便等加劇了病人的便秘程度[19]。因此，加強病人術前24 h排便率的管理，指定專人負責便秘管理的質量控制，并對責任護士進行同質化的培訓。由責任護士評估病人的便秘情況，目前術前24 h排便率已達到100%。術后3 d無大便的病人則給予開塞露灌腸。加強飲食相關健康教育，鼓勵病人多樣化飲食，增加蔬菜等粗纖維的攝入，禁食煎炸辛辣的食物。每天3次，每次5 min床上被動活動，定時熱敷和腹部按摩等。⑧心理疏導。病人入院即進行心理痛苦溫度計的評估，疼痛分數0～10分自主評分，存在痛苦則繼續評估病人以下幾個方面：實際問題、交往問題、情緒問題、身體問題及信仰宗教問題，存在情緒問題時則繼續評估廣泛性焦慮障礙量表(GAD-7)和病人抑郁自評量表(PHQ-9)。科室推選通過心理咨詢師考試的主管護師專門負責院內心理聯絡員，對院內心理組的活動積極響應并且早期發現科室內存在心理問題風險的病人并進行干預。科室中獲得二級心理咨詢師證書的共有2人，共同負責科室內病人心理問題的解決。

1.2.2.2 術后干預措施

①非阿片類鎮痛。疼痛可控且無須忍受，良好的管控圍術期疼痛能夠降低術后的不良反應，減少并發癥的發生，能夠良好地維護器官功能，縮短病人的住院時間[8]。非甾體類鎮痛藥可用于術前預防性的鎮痛，治療鎮痛泵停止使用后的殘余痛以及阻止痛敏感形成，預防術后慢性疼痛[3]。責任護士采用疼痛數字評估法(NRS)隨時評估病人的疼痛情況，由病人自主評分，4分及以上匯報醫生，遵醫囑予以口服或者靜脈用藥。②術后惡心、嘔吐，顱腦手術病人術后惡心、嘔吐的發生率高達47%[3]，并且惡心、嘔吐不但增加顱內出血、腦水腫的風險，還能增加誤吸窒息的風險，威脅病人的生命安全，增加醫護人員的工作量。病人術后返回病房責任護士安置病人后即進行誤吸窒息的風險評估，存在高風險的病人在床單元掛置風險標識，制定高風險問題的護理計劃并認真按計劃落實，向病人及家屬講解注意事項并匯報醫生，遵醫囑使用藥物，病情變化隨時評估。③尿管的護理。調查神經外科重癥監護室537例病人6 549 d的尿管留置時間得出，≥7 d可顯著增加病人的醫院感染發生率[20]，在普通病房中的感染率為3%～7%，重癥監護室的感染率為2.4%～17.6%[21]，不僅延長住院時間還增加治療費用。所有的證據都強烈建議一旦無須使用導尿管，應盡快為病人拔除(JBI，1級證據；IDSA，A-Ⅱ級證據)[22-23]。雖然夜間拔管和日間拔管的再置管率沒有差異，但夜間(22:00～24:00)拔除導尿管較早晨(06:00～08:00)拔除，增加了病人導尿管拔除后的第一次排尿量，增加了病人從拔管到第一次排尿的時間，縮短了病人的住院時間，不增加置管率(JBI，1級證據)[21]術后病人意識清，有便意并能自主控制大小便則給予拔除導尿管，不進行夾管的鍛煉。④營養支持。術后返回病房病人意識清，無惡心、嘔吐等異常狀況根據病人需求可給予飲水，術后2 h給予流質飲食，逐漸過渡至普通飲食。評估病人有無腹脹，必要時遵醫囑口服增加胃動力的藥品。⑤水電解質的管理。顱腦手術病人需要限制液體量的攝入，液體量過多不但能增加病人的腦水腫程度還會引起顱內壓的變化，每日液體總量不超過2 000 mL。術后1 d和術后3 d的病人常規采血檢查電解質，若出現電解質紊亂配合醫生及時給予干預措施，進行飲食指導等。

1.3 評價指標

①術后首次下床活動時間;②住院時間;③病人滿意度,采用護理部統一發放的科室二維碼對出院病人進行掃碼填寫滿意度。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 病人的一般資料

本研究共調查病人570例，剔除不符合納入標準的病人27例，共543例，其中試驗組病人252例，年齡(50.39±13.48)歲，對照組病人291例，年齡(49.87±14.83)歲，兩組病人一般資料比較詳見表1。

表1 兩組病人一般資料 單位：例(%)

2.2 術后首次下床活動的影響因素(見表2)

表2 術后首次下床活動的影響因素 單位：例(%)

2.3 兩組干預后評價指標比較

試驗組病人平均滿意度為99.71%，對照組平均滿意度為97.94%。兩組首次下床時間、術后出院時間比較見表3。

表3 兩組首次下床時間、術后出院時間比較

3 討論

神經外科常見的疾病包括顱腦損傷、顱腦腫瘤及腦血管疾病等，手術創傷大且并發癥多，主要并發癥有感染、癲癇、急性腦積水、顱內血腫、深靜脈血栓形成、肺不張、胃腸道出血等導致下床活動時間延長，住院時間增加、費用增加等。科室設置影響病人下床活動因素調查量表，通過對病人的訪談、醫護間的頭腦風暴最終調查發現術前及術后早下床健康教育、下床前的評估、管道影響、頭暈、下床后有無不適、護士未告知是影響病人下床的因素，與鐘尚潔等[24]的研究基本一致。

臨床調查中發現由于醫護人員的重視度導致的影響因素可以完全杜絕。針對調查發現的影響因素包括術前及術后早下床健康教育、下床前的評估、醫務人員的重視度等制定了以下措施：①對試驗組的醫護人員進行同質化的培訓學習；②邀請快速康復外科(ERAS)項目專家進行講課輔導；③晨會和例會時分享最新的文獻證據等供大家學習；④納入績效考核；⑤帶有心電監護、輸液泵等導聯線的病人與醫生溝通盡早停止，改用其他方式進行監測或者使用藥物；⑥試驗組中PICC的使用率高達84%，加強健康教育告知病人下床活動不會影響正常輸液，對于留置針等輸液管道加強觀察，告知病人的注意事項，實現盡早下床活動。

頭暈病人下床前由責任護士評估后通知醫生，由于醫務人員與病人及家屬擔心引流管位置的變化導致的顱內壓改變增加病人的風險，缺乏循證證據支持，顱腦術后帶有引流管的病人無一人下床活動，使其成為今后工作深入研究的方向。

ERAS在臨床的實施給病人的快速康復帶來了希望，但神經外科疾病復雜、手術創傷大，術后并發癥多且對病人生活質量影響大的因素導致醫護人員謹小慎微不敢創新改革，以至于神經外科ERAS項目無集束化的護理措施，本研究通過查閱文獻與臨床實際相結合制定出一系列術前和術后的護理措施，共同為病人的術后康復創造了有力的措施，本研究也證實集束化的ERAS護理措施的實施切實為病人帶來了利益，值得臨床推廣。