快速康復護理在宮頸癌病人圍術期應用效果的Meta分析

王 旭,王 芳

1.成都中醫藥大學護理學院,四川 610072；2.成都中醫藥大學附屬醫院

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤,發病率居婦科惡性腫瘤第一位,嚴重威脅著病人的健康和安全[1]。宮頸癌根治術是目前最常用的治療方法,但手術具有一定的創傷性,且手術時間較長,導致病人在圍術期容易出現感染、下肢深靜脈血栓等并發癥,因此有必要加強圍術期護理[2-3]。快速康復外科理念(fast track surgery concept,FTS)是建立在循證醫學基礎上,通過整合、優化病人圍術期護理措施,從而減輕病人應激反應、降低并發癥發生風險、促進術后康復、改善預后的醫療模式[4-5]。近年來FTS在婦科領域應用增多,為了探究更加科學、合理的護理方案,本研究全面搜索快速康復護理在宮頸癌手術圍術期的應用價值的相關文獻并進行Meta分析,旨在通過增加樣本量,提高檢驗效能,為臨床護理工作提供更具有說服力的循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang Data)、維普數據庫(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、PubMed、EMbase、the Cochrane Library和Web of Science數據庫,檢索時限為2015年1月1日—2021年7月1日。檢索策略采用主題詞與自由詞相結合的方式進行。中文檢索詞包括：“快速康復外科OR快速康復護理OR 加速康復外科”“宮頸癌OR宮頸癌圍術期”;英文檢索詞包括：“FTS OR fast track surgery OR ERAS”“cervical cancer OR perioperative period”。檢索語言限定為中文與英文。

1.2 文獻納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準

①研究設計類型:試驗組(快速康復護理組)與對照組(常規護理組)在宮頸癌圍術期護理應用中比較的隨機對照臨床試驗,盲法與分配隱藏不限;②研究對象:經病理檢查確診的宮頸癌手術病人,行宮頸癌根治術治療;③干預措施:對照組采用常規護理,試驗組采用快速康復護理;④結局指標:主要結局指標為并發癥發生率、術后首次排氣時間、術后下床活動時間、術后首次排便時間、住院時間;次要結局指標為焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)[6]評分、抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale,SDS)[7]評分、視覺模擬評分法 (Visual Analogue Scale,VAS)[8-9]評分。

1.2.2 排除標準

①文獻來源不明、重復發表、數據不完整或無法獲取全文;②文獻效果評價不明;③排除理論探討類、臨床經驗體會及個案報道、綜述類、會議及學術論文等;④非隨機對照試驗;⑤腹腔鏡手術病人；⑥宮頸癌合并其他器質性疾病者。

1.3 文獻篩選和資料提取

根據納入與排除標準,由2名評價員獨立完成文獻查找、篩選與文獻數據提取。資料提取內容包括文獻基本信息、樣本量、干預方式、手術方式、結局指標等。

1.4 文獻質量評價

由2名評價員按照Cochrane手冊5.1.0推薦的偏倚風險評估表對所納入的文獻質量進行獨立評價,評價內容包括：隨機序列產生、分配隱藏、對實施者和參與者使用盲法、對結果評價者使用盲法、結果完整性、選擇報告研究結果及其他偏倚。每個條目采用“低風險偏倚”“高風險偏倚”和“不清楚”來評價,完全滿足“低風險偏倚”為A級,提示發生偏倚的可能性低;部分滿足“低風險偏倚”為B級,提示發生偏倚的可能性為中度;均不滿足“低風險偏倚”為C級,提示發生偏倚的可能性高。

1.5 資料分析方法

采用RevMan 5.3軟件,通過χ2檢驗判斷文獻是否存在異質性。若各研究間異質性較大(P≤0.1且I2≥50%),采用隨機效應模型進行分析;若研究異質性較小(P>0.1且I2<50%),采用固定效應模型進行分析。定性資料采用危險比(relative risk,RR)和95%置信區間(95%CI);定量資料則采用標準化均方差(standardized mean difference,SMD)或加權均方差(weighted mean difference,WMD)為效應分析統計量,同時計算95%CI值,總體檢驗水準以P<0.05為準。若納入分析的文獻間異質性大,對其進行敏感性分析。用RevMan 5.3軟件的漏斗圖評價文獻的發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過檢索數據庫獲得文獻798篇,在進行 Note Express 和人工查重、閱讀文題與摘要、閱讀全文等步驟后,根據納入及排除標準,盡可能全面納入文獻,最終納入22篇文獻。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的質量評價

本研究共納入22篇文獻,其方法學質量等級評分皆為B級,9篇[10-11,14,19,22,25-26,28，30]文獻描述了隨機序列產生的具體方法,22篇文獻基線資料均具有可比性。見表2。

表2 納入研究的方法學質量評價結果

2.4 Meta分析結果

2.4.1 術后并發癥發生率

共有20篇文獻[10-11,13,15-31]報道了快速康復護理對宮頸癌圍術期病人術后并發癥發生率的影響。各研究間異質性較小(P=0.98,I2=0%),故采用固定效應模型進行分析。結果顯示：試驗組術后并發癥發生率明顯低于對照組,差異有統計學意義[RR=0.35,95%CI(0.28,0.43),P<0.000 01]。見圖2。

圖2 快速康復護理對宮頸癌圍術期病人術后并發癥發生率影響的Meta分析

2.4.2 術后首次排氣時間

共有19篇文獻[10-28]報道了快速康復護理對宮頸癌圍術期病人術后首次排氣時間的影響。各研究間異質性較大(P<0.000 01,I2=93%),故采用隨機效應模型進行分析。結果顯示：試驗組術后首次排氣時間明顯短于對照組,差異有統計學意義[SMD=-2.36,95%CI(-2.79,-1.94),P<0.000 01]。見圖3。

圖3 快速康復護理對宮頸癌圍術期病人術后首次排氣時間影響的Meta分析

2.4.3 術后下床活動時間

共有16篇文獻[10-13,16-17,19-28]報道了快速康復護理對宮頸癌圍術期病人術后下床活動時間的影響。各研究間異質性較大(P<0.000 01,I2=96%),故采用隨機效應模型進行分析。結果顯示：試驗組術后下床活動時間明顯短于對照組,差異有統計學意義[SMD=-3.13,95%CI(-3.77,-2.49),P<0.000 01]。見圖4。

圖4 快速康復護理對宮頸癌圍術期病人下床活動時間影響的Meta分析

2.4.4 術后首次排便時間

共有13篇文獻[10,14-18,20-22,24-26,28]報道了快速康復護理對宮頸癌圍術期病人術后首次排便時間的影響。各研究間異質性較大(P<0.000 01,I2=87%),故采用隨機效應模型進行分析。結果顯示：試驗組術后首次排便時間明顯短于對照組,差異有統計學意義[SMD=-1.83,95%CI(-2.16,-1.50),P<0.000 01]。見圖5。

圖5 快速康復護理對宮頸癌圍術期病人首次排便時間影響的Meta分析

2.4.5 住院時間

共有15篇文獻[10,12-14,16-20,23-28]報道了快速康復護理對宮頸癌圍術期病人術后住院時間的影響。各研究間異質性較大(P<0.000 01,I2=87%),故采用隨機效應模型進行分析。結果顯示：試驗組術后住院時間明顯短于對照組,差異有統計學意義[SMD=-1.78,95%CI(-2.09,-1.47),P<0.000 01]。見圖6。

圖6 快速康復護理對宮頸癌圍術期病人住院時間影響的Meta分析

2.4.6 術后24 h VAS評分

共有4篇文獻[11,21,24,31]報道了快速康復護理對宮頸癌圍術期病人術后24 h VAS評分的影響。各研究間異質性較大(P<0.000 01,I2=98%),故采用隨機效應模型進行分析。結果顯示：試驗組術后24 h VAS評分明顯低于對照組[WMD=-1.91,95%CI(-2.47,-1.35),P<0.000 01]。

2.4.7 SAS評分

共有5篇文獻[12,19,22,29-30]報道了快速康復護理對宮頸癌圍術期病人術后SAS評分的影響。各研究間異質性較小(P=0.14,I2=42%),故采用固定效應模型進行分析。結果顯示：試驗組術后SAS評分明顯低于對照組[WMD=-9.39,95%CI(-11.01,-7.77),P<0.000 01]。

2.4.8 SDS評分

共有5篇文獻[12,19,22,29-30]報道了快速康復護理對宮頸癌圍術期病人術后SDS評分的影響。各研究間異質性較小(P=0.12,I2=45%),故采用固定效應模型進行分析。結果顯示：試驗組術后SAS評分明顯低于對照組[WMD=-10.96,95%CI(-12.17,-9.75),P<0.000 01]。

2.5 敏感性分析和發表偏倚情況

術后首次排氣時間、下床活動時間、首次排便時間、住院時間、24 h VAS評分等結局指標各研究間異質性較大,故對其進行敏感性分析。通過逐一排除文獻后,結果未發生改變,分析結果穩健。分析異質性來源可能為：①各研究干預措施的具體實施內容不全相同;②各研究針對病人具體病情,實施內容的側重點不同。

術后并發癥發生率是本次Meta分析的主要結局指標,且納入研究最多,對其進行發表偏倚檢驗顯示：漏斗圖分布基本對稱,提示存在發表偏倚可能性小。詳見圖7。

圖7 術后并發癥發生率的漏斗圖

3 討論

宮頸癌是嚴重危害女性健康的惡性疾病,具有較高的發病率和病死率,給病人造成較大的生理心理壓力。手術是主要的治療方法,早期宮頸癌手術治療后5年生存率高達90%[32],在圍術期予以優質高效的護理措施可以極大地促進病人身心康復,提高病人術后生活質量。快速康復護理模式綜合優化外科學、圍術期處置、早期恢復等諸多方面,能提高手術安全性,最大限度地減輕病人的應激反應,促進術后康復。本研究發現,試驗組術后并發癥發生率明顯低于對照組,術后首次排氣時間、下床活動時間、首次排便時間、住院時間都明顯短于對照組,此外,術后24 h VAS、SAS、SDS評分也明顯低于對照組。表明快速康復護理作為一種對圍術期病人多元化護理的模式,應用于宮頸癌病人圍術期的護理效果較好,能加速病人術后功能恢復,減少并發癥,縮短住院時間,節約護理資源。此外,在減輕焦慮抑郁癥狀、緩解術后疼痛方面具有一定優勢,值得臨床推廣。

本研究的局限性：①排除了非中、英文文獻,可能會遺漏部分有用信息;②納入的研究未能進行Meta回歸;③建議未來研究能增加樣本量,細化、規范干預模式。