皮下持續負壓引流術對我國結直腸癌病人術后切口愈合影響的Meta分析

侯華芳,楊蕾弘,謝雪虹,羅文玉,羅春梅,李月莎

川北醫學院附屬醫院,四川637000

結直腸癌是世界上最常見的消化道惡性腫瘤之一,其因具有較高的發病率和死亡率,臨床上對于結直腸癌的治療尤其重視[1]。目前,外科手術仍是結直腸癌的主要治療措施。近年來,隨著快速康復外科學理念的不斷發展,越來越多的學者愈加重視病人的術后康復過程,尤其是病人術后切口的早期愈合。一旦病人發生術后切口感染、切口液化壞死及切口裂開等并發癥,則可能導致因切口的延期愈合而增加病人的痛苦和經濟負擔,因此探索更可靠的措施以預防切口并發癥、促進切口愈合具有重要的意義。皮下持續負壓引流術是一種對被引流區進行全方面持續高負壓引流的新型技術,旨在減輕病人的切口不良反應,促進病人術后快速康復。有學者在多種手術切口的應用中探索了該技術的臨床價值,并給予了積極的評價[2-3]。但同時,在結直腸癌等手術大切口的應用中,也因為其本身的異物性或對血管的壓迫性等缺點而受到一定的爭議。因此,本研究依托我國結直腸癌發病率高、病人基數大的特點,通過循證醫學方法綜合分析該技術對我國結直腸癌病人術后切口愈合的影響。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①文獻類型為隨機對照研究(RCT)或設計良好的非隨機對照研究(NRCT);②病理確診的結直腸癌病人,未合并其他腫瘤且無遠處轉移;③手術方式采取開腹手術,且術前未接受過其他腹部手術;④術后未進行腹壁造口;⑤干預措施：試驗組采用皮下持續負壓引流術，對照組采用常規換藥術;⑥結局指標為切口脂肪液化、切口感染、切口裂開、平均換藥次數、術后住院時間、切口愈合時間、切口甲級愈合率。

1.1.2 排除標準

①無法提取數據的文獻;②無法獲取全文的文獻;③干預措施為非持續性皮下負壓引流術和非常規換藥術的比較;④重復發表的文獻或二次文獻;⑤學位論文以及會議論文。

1.2 文獻檢索

檢索中國知網(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、萬方數據庫、維普數據庫(VIP)中發表的有關皮下負壓引流術與常規換藥術對結直腸癌病人術后切口愈合影響的文獻。關鍵詞包括皮下引流、負壓引流、結直腸癌、結腸癌、直腸癌、開腹手術、手術切口、切口愈合、切口并發癥等,檢索時限為2010年1月1日—2020年12月31日。檢索式:(皮下引流或負壓引流)和(結直腸癌或結腸癌或直腸癌)和(開腹手術或手術切口或切口愈合或切口并發癥)。

1.3 文獻篩選與文獻質量評價

將數據庫中檢索到的文獻導入EndNote X9中自動去重,由2名研究人員根據納入和排除標準獨立篩選文獻,并交叉核對納入結果,對于相關內容有分歧的部分則交由另一位研究員負責評判,進一步確定該文獻是否納入研究。通過閱讀文獻題目和摘要后進行初篩,排除不符合要求的文獻后,再閱讀全文完成復篩,確定最終納入文獻。納入的文獻采用Cochrane協作網提供的標準進行文獻質量的評價。質量評價根據發生偏倚高低分為A級、B級、C級3個等級。若研究滿足所有評價標準,表示發生偏倚的可能性小,文獻質量評價為A級;部分滿足標準,表示發生偏倚的可能性為中度,文獻質量評價為B級;完全不滿足標準,發生偏倚的可能性高,文獻質量評價為C級。

1.4 資料提取

由2名研究員采用自制的資料提取表對資料分別進行提取,在最終納入文獻中提取的主要內容包括題目、作者、發表年份、研究對象年齡、樣本量、病變部位、并發癥、干預措施、研究的結局指標。

1.5 統計學方法

采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3軟件進行統計學分析。采用Q檢驗及I2檢驗對文獻進行異質性分析,若P>0.1且I2<50%,即認為研究結果間異質性可接受,采用固定效應模型進行Meta分析;若P<0.1且I2>50%,即認為研究結果間異質性較大,采用隨機效應模型進行Meta分析。所有變量分析均采用95%置信區間(CI)。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

從數據庫中檢索出相關文獻156篇,經過仔細閱讀摘要、全文并逐步篩選,最終評審后共納入相關文獻10篇[4-13],文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的基本情況和質量評價

納入的10項研究中，有8項[4-8,10-11，13]RCT,2項[9,12]NRCT,涉及結直腸癌病人1 808例,其中840例采取皮下持續負壓引流術作為試驗組,968例僅行常規換藥術，作為對照組。文獻的基本情況見表1。文獻質量評價見表2。

表1 納入文獻的基本情況

表2 納入文獻的質量評價

2.3 Meta分析結果

與對照組病人相比,試驗組病人術后發生切口感染(OR=0.17)、切口裂開(OR=0.19)、切口脂肪液化(OR=0.19)發生率較低；平均換藥次數(WMD=-2.18)、術后住院時間(WMD=-1.72)、切口愈合時間(WMD=-2.95)較短,且病人切口的甲級愈合率(OR=4.35)較高,各指標差異均有統計學意義(P<0.01)。詳見表3。

表3 各研究指標Meta分析結果

2.4 納入文獻偏倚分析結果

對納入文獻數量較多的研究指標采用漏斗圖分析其偏倚情況,結果顯示切口脂肪液化、切口感染等結局指標均無明顯的偏倚風險。

3 討論

近年來,我國結直腸癌的發病率仍在不斷升高,這必然會導致腹部手術量的相應增加。結直腸癌開腹手術由于具有較大的切口,在各種因素的綜合作用下更易導致病人切口液化壞死、切口感染的發生,從而嚴重影響病人的預后以及生活質量。因此,如何有效地避免病人術后手術切口并發癥的發生、促進切口愈合受到了醫護人員的廣泛關注。與傳統術后切口換藥護理相比,近年來負壓封閉引流術(VSD)技術的優勢已逐漸被臨床工作者所認可,并實際應用于術后切口并發癥的預防[14-15]。其具有較強的皮下負壓引流特點,能夠在病人術后切口發生液化、壞死時及時地引流出積液、壞死組織,改善組織新陳代謝和微循環,促進切口的創傷愈合進程。目前,國外學者對于VSD技術在結直腸癌術后切口預后應用的研究仍舊相對較少。因此,本研究依托國內的研究結果進行系統分析,以期進一步探尋在預防結直腸癌術后切口感染、促進切口愈合中的應用證據。

本Meta分析結果顯示:與傳統術后常規換藥術相比,皮下持續負壓引流術在切口并發癥方面,如切口感染[OR=0.17，95%CI(0.09,0.30),P<0.01]、切口裂開[OR=0.19，95%CI(0.06,0.54),P<0.01]以及切口脂肪液化[OR=0.19，95%CI(0.12,0.32),P<0.01]的發生率較低,其可能的原因:該技術使得皮下脂肪層貼合更緊密,消除了皮下無效腔;能夠及時引流出切口積血、積液和壞死組織,減少機體的不良反應;保持了切口的清潔,避免了細菌在切口內的積聚。在術后愈合恢復方面,實施皮下持續負壓引流術的病人平均換藥次數[WMD=-2.18，95%CI(-2.89,-1.47),P<0.01]、術后住院時間[WMD=-1.72，95%CI(-2.71,-0.73),P<0.01]以及切口愈合時間[WMD=-2.95，95%CI(-3.56,-2.33),P<0.01]均較短,并且病人術后切口的甲級愈合率[OR=4.35，95%CI(2.87,6.59),P<0.01]較高,可能的原因:切口呈負壓狀態可改善血液循環,增加局部血流量,促進了肉芽組織的產生和生長;切口可使用半透膜封閉,能有效地減少細菌滋生機會;同時,其可減輕切口周圍的組織水腫,從而促進組織的修復和細胞增殖。這說明皮下持續負壓引流術的應用對于結直腸癌病人術后切口并發癥的預防和促進切口愈合具有顯著優勢,更具安全性、可靠性和高效性。

綜上所述,皮下持續負壓引流術技術應用于預防結直腸癌病人術后切口相關并發癥、促進切口愈合等方面是值得推廣和利用的,其能夠有效地保障病人手術切口愈合恢復的安全性、可靠性及高效性。但需要說明的是本研究也存在著一些不足,首先納入的文獻均來源于國內學者的研究,缺乏國際間的對比,同時文獻中存在部分NRCT以及可能的偏倚也將影響研究質量,故將來仍需要更大樣本的RCT進一步驗證。