不同艾灸方法對脊髓損傷后神經源性膀胱病人排尿功能影響的網狀Meta分析

王小麗,唐 銳,張燕琴,魏壇芳,毛鴻筱,趙 倩

1.甘肅中醫藥大學護理學院,甘肅730000;2.甘肅省中醫院

脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)是一種由脊柱骨折導致的嚴重致殘性疾病[1]。近年來,隨著交通運輸和建筑等行業的快速發展,其發病率呈同步增長趨勢,據調查顯示,每年全球脊髓損傷的發病人數超過50萬人[2]。脊髓損傷住院病人最常見的并發癥是神經源性膀胱(neurogenic bladder,NB),約占65.96%[3]。神經源性膀胱是一類由于神經系統的病變或者受損而導致膀胱和下尿路功能障礙的疾病[4]。脊髓損傷后神經源性膀胱會導致尿潴留、尿失禁、尿路感染以及腎衰竭等癥狀,既嚴重影響病人的生活質量,又是引起病人死亡的主要原因[5]。此類病人膀胱功能障礙伴隨終身,且臨床表現復雜、治療困難,其康復與護理仍是當前醫學界的難題,因此，神經源性膀胱的治療及護理備受醫學界重視[6]。國內外治療脊髓損傷后神經源性膀胱的方法眾多,如采用藥物治療、間歇性導尿和外科手術治療等,但因停止治療后易復發、費用昂貴和對病人傷害性大等特點,其臨床應用效果并不理想。近年來,中醫在治療脊髓損傷后神經源性膀胱排尿功能的總有效率方面取得了一定的成效[7]。其中艾灸作為一種常見的治療脊髓損傷后神經源性膀胱的中醫外治法,因療效突出,經濟安全,無明顯副作用,而被廣大病人和醫護人員所接受。大量研究證明,不同艾灸方法聯合常規康復護理能顯著提高脊髓損傷后神經源性膀胱的療效,改善病人的排尿功能,但目前艾灸的方法較多且干預效果各不相同,臨床醫護人員在艾灸方法的選擇上沒有明確的標準。因此,本研究采用頻率學派網狀Meta分析的方法比較不同艾灸方法對脊髓損傷后神經源性膀胱病人排尿功能的影響并進行綜合分析,以期為不同艾灸方法對脊髓損傷后神經源性膀胱病人排尿功能的影響提供更可靠的循證依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究對象

符合診斷標準的脊髓損傷后神經源性膀胱病人,其性別、種族和年齡不限。

1.1.2 研究類型

臨床隨機對照試驗(RCT),不限是否使用盲法,研究各組失訪率≤15%,研究文獻的語種為中英文文獻。

1.1.3 干預措施

對照組給予常規的康復護理,試驗組在對照組的基礎上給予艾灸治療,艾灸的療程以及選穴的部位無特殊要求。

1.1.4 結局指標

1.1.4.1 主要結局指標

總有效率。根據張玉海等[8]制定總有效率的評價標準：①臨床痊愈,達到膀胱功能平衡狀態,殘余尿量<100 mL；②顯效,未達到膀胱功能平衡狀態；③無效,病情變化不明顯。總有效率=(臨床痊愈例數+顯效例數)/受試者總例數×100%。

1.1.4.2 次要結局指標

膀胱功能平衡狀態例數(泌尿系感染無或輕度,殘余尿量<100 mL,無尿失禁情況發生)[9]、殘余尿量[8]。

1.2 排除標準

①試驗組除艾灸治療外還聯合其他中醫外治法；②無明確的結局指標；③信息不全且無法獲取相關數據；④同一試驗重復發表；⑤動物試驗；⑥綜述等二次研究。

1.3 檢索策略

計算機檢索中國知網(CNKI)、維普數據庫(VIP)、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、PubMed、EMbase、the Cochrane Library,此外,在百度、谷歌等瀏覽器手動檢索相關文獻。檢索時間為建庫至2021年6月20日。通過主題詞與自由詞相結合的方法,中文檢索詞以“脊髓損傷”“脊柱骨折”“脊髓病”“脊柱創傷”“脊柱損傷”“神經源性膀胱”“灸法”“艾灸療法”為主題詞,英文檢索詞包括“spinal cord injuries”“spinal cord trauma”“myelopathy,traumatic”“injuries,spinal cord”“urinary bladder,neurogenic”“neurogenic urinary bladder”“urinary bladder neurogenic dysfunction”“moxibustion”“therapy of moxibustion”“randomized controlled trial”“randomized”等,以PubMed為例,具體檢索策略如下。

#1 "spinal cord injuries"[MeSH]

#2 (spinal cord trauma* [Title/Abstract]) OR(myelopathy*,traumatic [Title/Abstract]) OR(injuries,spinal cord [Title/Abstract]) OR(spinal cord transection*[Title/Abstract]) OR(spinal cord laceration*[Title/Abstract]) OR(post-traumatic myelopathy* [Title/Abstract]) OR(spinal cord contusion* [Title/Abstract])

#3 "urinary bladder,neurogenic"[MeSH]

#4 (neurogenic urinary bladder[Title/Abstract]) OR(bladder,neurogenic[Title/Abstract]) OR(urinary bladder neurogenic dysfunction [Title/Abstract]) OR(neurogenic urinary bladder disorder[Title/Abstract]) OR(neuropathic bladder [Title/Abstract]) OR(urinary bladder disorder,neurogenic [Title/Abstract]) OR(bladder disorder,neurogenic[Title/Abstract]) OR(urinary bladder neurogenesis [Title/Abstract]) OR(neurogenic urinary bladder,atonic [Title/Abstract]) OR(neurogenic urinary bladder,spastic [Title/Abstract]) OR(neurogenic urinary bladder,uninhibited [Title/Abstract])

1.4 文獻篩選

將數據庫中檢索到的文獻導入EndNote X9中自動去重,由2名研究人員根據納入和排除標準獨立篩選文獻,若遇到分歧則咨詢第3名研究者,并交叉核對納入結果。通過閱讀文獻題目和摘要后進行初篩,排除不符合要求的文獻后,再閱讀全文完成復篩,確定最終納入文獻。

1.5 資料提取

在最終納入文獻中提取的主要內容有：①基本資料,包含題目、作者、發表年份；②研究的基本信息,包含平均年齡、性別、樣本量、試驗組和對照組干預措施、干預時間；③研究的結局指標。

1.6 質量評價

文獻的質量評價依據Cochrane評估工具,主要包括以下7個方面：①隨機分配的方法；②分配的隱藏；③對研究者和受試者設盲；④對結果測評者實施盲法；⑤結果數據的完整性；⑥選擇性報告；⑦其他可能的偏倚。質量評價由2名研究人員獨立完成并交叉核對評價結果,若有分歧則咨詢第3名研究人員。

① P<0.05。

1.7 統計學方法

采用RevMan 5.4和Stata 14軟件進行數據分析,定量資料采用標準化均方差(standardized mean difference,SMD)為效應指標,定性資料采用比值比(odds ratio,OR)為效應指標,顯著性水平設為α=0.05,同時計算95%置信區間(confidence interval,CI)。采用RevMan 5.4軟件進行傳統Meta分析,傳統Meta分析采用I2判斷異質性的大小,若I2>50%且P<0.05時,則應尋找異質性的來源,進行敏感性分析,若無明顯異質性來源則選用隨機效應模型；若I2≤50%且P≥0.05時,則選用固定效應模型。采用Stata 14軟件進行基于頻率學框架的網狀Meta分析,繪制網絡關系圖時,若網絡關系圖中有閉合環時,應進行不一致性檢驗,在本研究中各結局指標均未形成閉合環,故未進行不一致性檢驗。通過繪制累計排序曲線下面積(SUCRA)對各干預措施的結局指標進行排序。通過比較-校正的漏斗圖評估納入研究是否存在發表偏倚和小樣本效應。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲得330篇文獻,通過EndNote X9去重后獲得282篇,通過閱讀題目和摘要,排除不符合要求文獻后剩余42篇,閱讀全文后排除17篇,最終納入25篇[10-34]。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的基本信息

本研究共納入25項研究[10-34],均為中文文獻,納入研究對象共計1 758例,其中試驗組887例,對照組871例,試驗組總計退出2例,對照組退出3例,基本信息見表1。

表1 納入文獻的基本信息

2.3 質量評價結果

使用Cochrane評估工具對納入的25項研究[10-34]進行質量評價,其中16項[16-31]研究為低風險,選用隨機數字表法進行隨機分組；3項[10,32,34]研究為高風險,分別為采用脊髓損傷部位平均分配[10]，采用就診順序隨機分配[32]和按病人病情及意愿分組[34]，6項[11-15,33]研究雖提及隨機的方法但具體措施不清楚。在隨機分配方案的隱藏方面,僅2項[23,25]研究采用分配的隱藏,其余23項均未提及。在盲法的實施上,由于艾灸的操作難以實施盲法,25項[10-34]研究均未實施盲法。在數據的完整性方面,25項[10-34]研究數據均完整。在選擇性報告方面,25項[10-34]研究均為低風險。其他偏倚方面均為不清楚。文獻評價結果見圖2。

圖2 納入研究偏倚風險評價圖

2.4 總有效率

2.4.1 總有效率的傳統Meta分析及異質性檢驗

對納入研究進行傳統Meta分析,異質性檢驗I2均<50%,采用固定效應模型。在納入的7種艾灸方法中,除雷火灸聯合常規康復護理對比常規康復護理治療脊髓損傷后神經源性膀胱的總有效率差異無統計學意義外(P=0.05),其余6種艾灸方法聯合常規康復護理治療脊髓損傷后神經源性膀胱的總有效率均明顯高于常規康復護理(P<0.05),見表2。

表2 總有效率的傳統Meta分析及異質性檢驗結果

2.4.2 總有效率的網絡關系

納入的14項研究[12-13,15-16,18-19,21-22,25,29-33]報道了總有效率,共涉及7種艾灸方法,形成7個直接比較,無閉合環形成。在證據網絡圖中,圓點的大小表示使用干預措施的樣本量大小,線條的粗細程度表示使用兩種干預措施的RCT數量。結果顯示,常規康復護理聯合隔藥灸、聯合益元灸的研究數目最多(均為3個RCT),對照組樣本量最多(n=489),其次為隔藥灸聯合常規康復護理(n=102)。總有效率的網絡關系圖見圖3。

圖3 總有效率的網絡關系圖

2.4.3 總有效率的網狀Meta分析

將7種不同的艾灸方法進行網狀Meta分析,共產生28個兩兩比較,其中6個比較有統計學意義。與常規康復護理相比,常規康復護理聯合溫和灸[OR=7.13,95%CI(2.59,19.64)]、隔藥灸[OR=5.84,95%CI(2.09,16.30)]、隔姜灸[OR=4.50,95%CI(1.09,18.50)]、熱敏灸[OR=3.57,95%CI(1.62,7.88)]、溫灸箱灸[OR=5.18,95%CI(2.20,12.21)]、益元灸[OR=4.05,95%CI(1.85,8.86)]治療脊髓損傷后神經源性膀胱的總體有效率明顯優于常規康復護理,其余兩兩比較差異無統計學意義。見圖4。

聯合溫和灸0.82(0.19,3.46)聯合隔藥灸0.63(0.11,3.59)0.77(0.13,4.42)聯合隔姜灸0.47(0.10,2.26)0.57(0.12,2.78)0.74(0.12,4.75)聯合雷火灸0.50(0.14,1.8) 0.61(0.17,2.23)0.79(0.16,4.0) 1.07(0.25,4.53)聯合熱敏灸0.73(0.19,2.74)0.89(0.23,3.38)1.15(0.22,6.02)1.55(0.35,6.83)1.45(0.45,4.67)聯合溫灸箱灸0.57(0.16,2.04)0.69(0.19,2.52)0.90(0.18,4.53)1.21(0.29,5.12)1.13(0.37,3.46)0.78(0.24,2.49) 聯合益元灸7.13(2.59,19.64)5.84(2.09,16.30)4.50(1.09,18.50)3.33(1.00,11.14)3.57(1.62,7.88)5.18(2.20,12.21)4.05(1.85,8.86)常規康復護理

2.4.4 總有效率的累計概率排序

根據SUCRA值對8種干預措施排序,根據累計概率排序結果可知：在總體有效率方面,溫和灸聯合常規康復護理成為最佳干預措施的可能性最大,累計概率排序的結果依次為：常規康復護理聯合溫和灸(77.8%)>聯合隔藥灸(69.0%)>聯合溫灸箱灸(63.7%)>聯合隔姜灸(55.8%)>聯合益元灸(49.1%)>聯合熱敏灸(42.6%)>聯合雷火灸(41.3%)>常規康復護理(0.7%)。見圖5。

圖5 各干預措施總有效率比較的累計概率排序圖

2.4.5 總有效率發表偏移及小樣本效應

本研究的漏斗圖表示,多數分散點位于漏斗圖的中部偏上區域,圓點基本呈散在對稱,可能存在一定程度的發表偏移。7種不同艾灸方法聯合常規康復護理治療脊髓損傷后神經源性膀胱總有效率的校正比較漏斗圖見圖6。

圖6 總有效率的校正比較漏斗圖

2.5 膀胱功能平衡狀態

2.5.1 傳統Meta分析及異質性檢驗

對納入研究進行傳統Meta分析,異質性檢驗I2均<50%,采用固定效應模型。在納入的3種艾灸方法中,除益元灸聯合常規康復護理對比常規康復護理在改善膀胱功能平衡狀態上差異無統計學意義外(P=0.05),其余2種艾灸方法聯合常規康復護理在改善膀胱功能平衡狀態上均明顯高于常規康復護理(P<0.05),見表3。

表3 膀胱功能平衡狀態的傳統Meta分析及異質性檢驗

2.5.2 膀胱功能平衡狀態證據關系

納入的7項[10-11,16,21,26,30,33]研究報道了膀胱功能平衡狀態例數,共涉及3種不同的艾灸方法,形成了3個直接比較,無閉合環形成。在證據網絡圖中,圓點的大小表示使用干預措施的樣本量大小,線條的粗細程度表示使用兩種干預措施的RCT數量。結果顯示,常規康復護理聯合溫和灸的研究數目最多(4個RCT),對照組樣本量最多(n=239),其次為溫和灸聯合常規康復護理(n=148)。膀胱功能平衡狀態例數的網絡證據圖見圖7。

圖7 膀胱功能平衡狀態例數的網絡關系圖

2.5.3 膀胱功能平衡狀態網狀Meta分析

3種不同的艾灸方法進行網狀Meta分析,共產生6個兩兩比較,其中與常規康復護理相比,常規康復護理聯合溫和灸[OR=5.92,95%CI(3.45,10.16)]、聯合溫灸箱灸[OR=7.41,95%CI(2.84,19.35)]具有統計學意義,其余兩兩比較差異均無統計學意義。見圖8。

2.5.4 膀胱功能平衡狀態累計概率排序

根據SUCRA值對4種干預措施排序,根據累計概率排序結果可知：在膀胱功能平衡狀態例數方面,溫灸箱灸聯合常規康復護理成為最佳干預措施的可能性最大,累計概率排序的結果依次為：常規康復護理聯合溫灸箱灸(80.4%)>聯合溫和灸(67.2%)>聯合益元灸(51.5%)>常規康復護理(0.9%)。見圖9。

圖9 膀胱功能平衡狀態例數的累計概率排序圖

2.6 殘余尿量

2.6.1 殘余尿量的傳統Meta分析及異質性檢驗

對納入研究進行傳統Meta分析,對于異質性較大的比較(I2>50%),未發現異質性的來源,故采用隨機效應模型。在納入的8種艾灸方法中,在治療脊髓損傷后神經源性膀胱的殘余尿量方面,8種艾灸方法聯合常規康復護理的效果均明顯高于常規康復護理(P<0.05),見表4。

表4 殘余尿量比較的傳統Meta分析及異質性檢驗[SMD(95%CI)]

2.6.2 殘余尿量的證據關系

納入的22項[10-11,13-25,27-32，34]研究報道了殘余尿量,共涉及8種不同的艾灸方法,形成了8個直接比較,無閉合環形成。在證據網絡圖中,圓點的大小表示使用干預措施的樣本量大小,線條的粗細程度表示使用兩種干預措施的RCT數量。結果顯示,常規康復護理聯合隔藥灸的研究數目最多(5個RCT),其次為常規康復護理聯合溫和灸、隔姜灸(均為4個RCT)對照組樣本量最多(n=728),其次為隔藥灸聯合常規康復護理(n=170)。總有效率的網絡證據圖見圖10。

圖10 殘余尿量的網絡關系圖

2.6.3 殘余尿量的網狀Meta分析

8種不同的艾灸方法進行網狀Meta分析,共產生36個兩兩比較,其中4個比較有統計學意義。與常規康復護理相比,常規康復護理聯合溫和灸[SMD=-2.77,95%CI(-3.90,-1.63)]、聯合隔姜灸[SMD=-1.26,95%CI(-2.36,-0.16)]治療脊髓損傷后神經源性膀胱的殘余尿量明顯優于常規康復護理。在治療脊髓損傷后神經源性膀胱的殘余尿量方面,常規康復護理聯合溫和灸明顯優于常規康復護理聯合隔藥灸[SMD=-1.95,95%CI(-3.45，-0.45)]、常規康復護理聯合溫灸箱灸[SMD=-2.11,95%CI(-4.04，-0.18)],其余兩兩比較差異無統計學意義。見圖11。

圖11 殘余尿量的網狀Meta分析[SMD(95%CI)]

2.6.4 殘余尿量的累計概率排序

根據SUCRA值對9種干預措施排序,根據累計概率排序結果可知：在殘余尿量方面,常規康復護理聯合溫和灸成為最佳干預措施的可能性最大,累計概率排序的結果依次為：常規康復護理聯合溫和灸(95.2%)>聯合雷火灸(64.9%)>聯合隔姜灸(57.3%)>聯合熱敏灸(54.2%)=聯合益元灸(54.2%)>聯合隔藥灸(40.5%)>聯合溫針灸(38.7%)>聯合溫灸箱灸(36.2%)>常規康復護理(8.7%)。見圖12。

圖12 殘余尿量的累計概率排序圖

2.6.5 殘余尿量的發表偏移及小樣本效應

本研究的漏斗圖表示,可能存在較高程度的發表偏移和小樣本效應。8種不同艾灸方法聯合常規康復護理治療脊髓損傷后神經源性膀胱殘余尿量的校正比較漏斗圖見圖13。

圖13 殘余尿量的校正比較漏斗圖

3 討論

3.1 艾灸治療脊髓損傷后神經源性膀胱作用的機制

脊髓損傷后神經源性膀胱屬于中醫“癃閉”范疇,尿潴留、尿失禁等均屬于此范疇,基本病機為膀胱水道受阻,氣化不利,多責之于腎陽虧虛和肺脾氣虛,膀胱氣化失職,進而引起小便不通[35]。相關研究證明,艾灸對脊髓損傷后引起的一系列并發癥和后遺癥具有良好的療效[36-37]。這與本研究中傳統Meta分析的結果一致,傳統Meta分析結果顯示,在總有效率方面,常規康復護理聯合溫和灸、隔藥灸、隔姜灸、熱敏灸、溫灸箱灸和益元灸均明顯優于常規康復護理；在膀胱功能平衡狀態方面,溫和灸和溫灸箱灸明顯優于常規康復護理；在殘余尿量方面,常規康復護理聯合溫和灸、隔藥灸、隔姜灸、雷火灸、熱敏灸、溫灸箱灸、益元灸和溫針灸均明顯優于常規康復護理。結果表明艾灸在改善脊髓損傷后神經源性膀胱排尿功能方面具有良好的效果。關于艾灸發揮治療效果的機制,中醫學認為,艾灸通過刺激相應穴位,溫通經絡,溫腎健脾,促進膀胱的氣化功能,以達到膀胱功能平衡的狀態[38]。現代醫學認為,艾灸的作用機制可能是通過輻射對體內代謝物質的功能活動產生影響,提高機體的調節適應和免疫防御能力,達到改善膀胱功能障礙的目的[39]。

3.2 不同艾灸方法對脊髓損傷后神經源性膀胱病人排尿功能影響的比較

3.2.1 溫和灸對脊髓損傷后神經源性膀胱病人排尿功能的總有效率效果最優

本研究就8種不同的艾灸方法聯合常規康復護理對脊髓損傷后神經源性膀胱病人排尿功能的影響進行網狀Meta分析。網狀Meta分析結果顯示,在總有效率方面,溫和灸聯合常規護理對脊髓損傷后神經源性膀胱病人排尿功能的總有效率效果最優。這可能由于溫和灸的溫度恒定,無灼痛感,對機體刺激性小等使其更好地溫通經絡和調節氣血陰陽平衡[16]。同時研究表明,溫和灸可有效地改善病人的生活質量,而脊髓損傷后神經源性膀胱引起的生活質量問題是康復期病人的主要難題,說明溫和灸改善脊髓損傷后神經源性膀胱病人的癥狀和后遺癥上具有很大的潛力[40]。并且施行溫和灸操作時,簡單方便,可根據病人的自身耐受程度進行調整,因此病人容易接受性較高。故能在脊髓損傷后神經源性膀胱病人排尿功能的總體有效率上體現其優勢所在。

3.2.2 常規康復護理聯合溫和灸減少脊髓損傷后神經源性膀胱病人的殘余尿量效果最佳

本研究結果表明,溫和灸聯合常規康復護理減少脊髓損傷后神經源性膀胱病人的殘余尿量效果最佳。溫和灸最初以治療寒證為主,隨著醫學發展,其范圍不斷擴大,逐步應用于虛證和實證諸證。大量研究表明,艾灸可以在一定程度上改善脊髓損傷后神經源性膀胱的膀胱功能,尤其在減少殘余尿量方面療效明顯[41]。結合溫和灸有效、簡單、方便等特點[42],使其在減少脊髓損傷后神經源性膀胱病人的殘余尿量上具有優勢和臨床應用價值。

3.2.3 常規康復護理聯合溫灸箱灸對改善脊髓損傷后神經源性膀胱病人膀胱功能平衡狀態的效果最優

本研究中涉及溫灸箱灸的文獻共4篇,結果表明,溫灸箱灸對改善脊髓損傷后神經源性膀胱病人膀胱功能平衡狀態的效果最優。這可能由于溫灸箱灸通過有效掌控施灸的溫度和時間,多腧穴的同時施灸,使溫熱之氣可以由肌表傳達至經絡,更好地改善膀胱逼尿肌功能和促進膀胱神經功能的恢復[25]。同時張燦芬等[43]通過新型熏灸器對脊髓損傷后排尿功能障礙的病人進行干預,結果表明使用熏灸器艾灸可有效提高膀胱功能恢復。此外,溫灸箱灸通過固定裝置,可以增強操作的安全性,提高醫護人員的工作效率[44],因此在改善膀胱功能平衡狀態上具有獨特的優勢。

3.3 本研究的局限性及建議

本研究局限性包括：因納入的研究中缺乏不同艾灸方法之間的直接比較,本研究的3個結局指標均未形成閉合環,所以網狀Meta分析中不同艾灸方法之間的比較均由間接比較所得,可能會對研究結果產生偏倚；艾灸方面發表的英文文獻較少,受到檢索范圍的限制,本研究中納入的文獻均為中文文獻；干預措施雖然均為艾灸治療,但干預介入的時間、干預的時間、干預的療程和穴位的選取等方面都不盡相同；在結局指標的測量上,部分文獻未做出完整的報道,存在不穩定性。本研究所納入的文獻均為陽性指標,可能存在未發表的陰性指標,對于漏斗圖的解讀具有主觀性,存在一定的潛在偏倚風險。

通過對納入文獻的質量和本次研究的局限性分析,建議今后在此方向的研究應注意：多進行大樣本、多中心和高質量的隨機對照臨床試驗,并嚴格按照隨機對照試驗的要求進行客觀報道；制定標準化的艾灸護理操作規范,以客觀數據作為評估實施的指標；中醫強調辨證論治和辨證施護,應加強中醫各種不同證型“癃閉”的艾灸方法研究；尚未見對于艾灸具體療程的研究,不同時長艾灸對脊髓損傷后神經源性膀胱病人術后排尿功能影響方面的研究極少,今后的研究可在此方向上進行深入探究。

4 小結

本研究結果顯示，艾灸在治療脊髓損傷后神經源性膀胱上具有較好的效果,其中溫和灸聯合常規康復護理在總有效率和殘余尿量方面效果最佳,溫灸箱灸聯合常規康復護理在膀胱功能平衡狀態例數方面具有優勢。由于本次研究的局限性,需要慎重看待研究的排序結果,今后仍需開展高質量的RCT對研究結果加以論證和補充。