病人非計劃重返重癥監護室危險因素的Meta分析

周 娥,劉胤佃,何金愛

暨南大學護理學院(暨南大學附屬第一醫院),廣東510510

非計劃重返重癥監護室(ICU)是指病人在同一次住院期間,因病情加重需要再次返回ICU治療。我國國家衛生健康委員關于醫院質量指標中,將從ICU轉出48 h內非計劃重返ICU作為ICU質量指標之一[1],歐洲重癥監護醫學學會和重癥監護醫學學會安全與質量工作組已將非計劃重返ICU確定為質量指標之一[2-3]。盡管有大量研究來降低病人非計劃重返ICU的發生,但目前由于病人轉出ICU的決定通常很大程度上依賴于醫生對病人病情及生命體征的判斷與決策,這些決策往往受到病區工作量增加、缺乏ICU床位以及提高住院病人周轉的影響,這種提高臨床效率和病人周轉,有時會以將具有高風險非計劃重返ICU病人提早轉出,導致病人需要再次返回ICU治療,這種非計劃重返ICU通常會增加病人住院時間和死亡率[4],導致病人預后不佳和住院費用增加[5]。因此，尋找與非計劃重返ICU相關的危險因素,并制定相應預測指標來識別高風險病人是有必要的,對于高風險病人延遲轉出ICU,對于低風險病人實施轉出,不僅可以提高臨床效率,同時也最大可能保障病人安全。目前,國內外有許多關于非計劃重返ICU危險因素的研究報道,但研究結果有很多不一致的地方。本研究旨在篩選危險因素,為臨床提供決策依據,以降低病人非計劃重返ICU的發生率。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①研究類型:病例對照研究、隊列研究。②研究對象:所納入文獻中病人在同一住院期間因病情加重需要再次返回ICU的成人病人(年齡≥18歲),病人種族、性別、病例數不限。③暴露因素:與非計劃重返ICU相關的危險因素。④結局指標:病人同一次住院期間出現非計劃重返ICU。

1.1.2 排除標準

①重復發表的研究;②非中、英文文獻;③數據不完整或無法從文獻中計算得到統計量者以及數據描述不詳的文獻;④參考采用紐卡斯爾渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)對文獻進行質量評價,質量低于5星;⑤排除無法獲取全文的文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索英文數據庫如PubMed、EMbase、the Cochrane Library、MedLine、Web of Science(WOS)和中文數據庫如中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang Data)、維普數據庫(VIP)。檢索年限為建庫至2021年5月31日。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式,英文檢索詞包括：unplanned、unschduled、unexpected、readmi*、return*、reback*、intensive care units、risk factors、case-control studies、cohort studies,中文檢索詞包括非計劃、重返、重癥監護室、危險因素、原因。以PubMed為例,具體檢索策略如下：

#1 "unplanned"[Title/Abstract] OR "unschduled"[Title/Abstract] OR "unexpected"[Title/Abstract]

#2 "readmi*"[Title/Abstract] OR "return*"[Title/Abstract] OR reback*[Title/Abstract]

#3 "intensive care units"[MeSH] OR "intensive care unit"[Title/Abstract] OR "unit,intensive care"[Title/Abstract] OR "icu intensive care units"[Title/Abstract]

#4 "risk factors"[MeSH] OR "factor,risk"[Title/Abstract]OR "factors,risk"[Title/Abstract] OR "risk factor"[Title/Abstract]

#5 "case-control studies"[MeSH] OR "case-control study"[Title/Abstract] OR "studies,case-control"[Title/Abstract] OR "study,case-control"[Title/Abstract] OR "case-comparison studies"[Title/Abstract] OR "case comparison studies"[Title/Abstract] OR "case-comparison study"[Title/Abstract] OR "studies,case-comparison"[Title/Abstract] OR "study,case-comparison"[Title/Abstract] OR "case control studies"[Title/Abstract] OR "case control study"[Title/Abstract] OR "studies,case control"[Title/Abstract] OR "study,case control"[Title/Abstract] OR "cohort studies"[Title/Abstract] OR "cohort study"[Title/Abstract] OR "studies,cohort"[Title/Abstract] OR "study,cohort"[Title/Abstract]

#6 #1 AND #2 AND #3 AND #4 AND #5

1.3 納入研究的方法學質量評價

參照文獻篩選流程對所搜集的文獻,由2名評價員采用NOS文獻評分系統以互盲形式對文獻進行方法學質量評價,NOS文獻評分系統采用了星級系統的量化原則,滿分為9顆星。意見不統一時,由第3名評價員進行文獻質量評價打分。

1.4 統計學方法

采用Stata 16.1 統計軟件對文獻進行Meta分析,首先對研究資料進行異質性檢。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析(檢驗水準為α=0.1),同時結合I2定量判斷異質性大小。若異質性檢驗P>0.1且I2≤50%,認為各研究間異質性較小,選擇固定效應模型合并效應量;若P≤0.1且I2>50%,認為各研究結果間異質性較大,則進一步分析異質性來源,即進行亞組分析和敏感性分析,計算排除導致異質性研究后的綜合效應量,或只行描述性分析。若結果仍不同,采用隨機效應模型合并效應量。Meta分析的水準設為α=0.05。對納入文獻≥10篇的結局指標進行偏倚檢驗,繪制漏斗圖并結合Egger′s檢驗評價發表偏倚。

2 結果

2.1 檢索結果

初檢共獲取2 387篇文獻,經逐層篩選,最終納入30篇文獻[5-34],文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征和方法學質量評價結果

納入30項研究中,中文4項,英文26項,病例對照研究4項,隊列研究26項,納入研究基本特征見表1,納入病例對照和隊列研究的方法學質量評價結果見表2和表3。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入病例對照研究的方法學質量評價結果 單位：分

表3 納入隊列研究的方法學質量評價結果 單位：分

(續表)

(續表)

2.3 Meta分析結果(見表4)

表4 病人非計劃重返重癥監護室危險因素Meta分析

2.3.1 一般因素

研究設計的一般因素有年齡[5-15]、男性[8,13,16-18],各研究間異質性較大,分別對年齡、男性進行異質性檢驗。年齡因素中,Chrusch等[12]、Chu等[13]和Renton等[5]研究是異質性主要來源,予排出后,剩余8項研究間異質性較小(P=0.402,I2=3.6%),使用固定效應模型進行Meta分析,差異有統計學意義(P<0.01),得到年齡越大是非計劃重返ICU的獨立危險因素[OR=1.010,95%CI(1.007,1.013),Z=6.29,P<0.01]。男性因素中,納入5項隊列研究間異質性較大，經異質性檢驗和敏感性分析結果均無明顯變化,證明本次研究結果穩定，選擇隨機效應進行Meta分析，得到男性是非計劃重返ICU的獨立危險因素[OR=1.16，95%CI(1.14,1.19),Z=11.81,P<0.01]。

2.3.2 疾病因素

研究設計的疾病因素包括糖尿病史[16-17,19]、COPD史[9,20]、肝硬化[10,20]、HAP[13,21-22]。其中糖尿病史3項研究[16-17,19]、COPD史2項研究[9,20]、肝硬化2項研究[10,20],各研究間異質性均較小,使用固定效應模型進行Meta分析,差異有統計學意義(P<0.01),具體結果見表4,即糖尿病史、COPD病史、肝硬化史是病人非計劃重返ICU的危險因素。住院期間患HAP 3項研究[13,21-22]間異質性較大,其中病例對照的2項研究[21-22]間異質性較小(P=0.944,I2=0%),使用固定效應模型進行Meta分析,得到該因素為非計劃重返ICU的獨立危險因素[OR=12.63,95%CI(7.35,21.69),Z=9.19,P<0.001]。

2.3.3 治療因素

研究設計的疾病因素包括住院期間有非擇期手術[5-6,15]、留置人工氣道[11,14,21-23]、首次入ICU為普通病房轉入[11,15,20,23-24]、夜間轉出ICU[5,12,25-27]、ICU住院時長[5,9-13,28]、ICU住院期間使用機械通氣[8,11,15,18,21-23]、ICU住院期間使用透析治療[11,16-17,23]、ICU住院期間液體正平衡[9,29]。其中留置人工氣道5項研究[11,14,21-23]、首次入ICU為普通病房轉入5項研究[11,15,20,23-24]、夜間轉出ICU 5項研究[5,12,25-27]、ICU住院期間液體正平衡2項研究[9,29],各研究間異質性較小,應用固定效應模型進行Meta分析,差異有統計學意義(P<0.01),具體結果見表4,即以上因素是病人非計劃重返ICU的獨立危險因素。

住院期間非擇期手術因素的3項隊列研究[5-6，15]間異質性較大，經異質性檢驗和敏感性分析結果均無明顯變化，證明本次研究結果穩定，選擇隨機效應進行Meta分析，得到非擇期手術是非計劃重返ICU的獨立危險因素[OR=1.13，95%CI(1.08,1.18),Z=5.18,P<0.01]。ICU住院時長因素中的7項隊列研究[5，9-13，28]各研究間異質性較大,經敏感性檢驗,排除Chrusch等[12]、Chu等[13]和Gajic等[28]對結果影響大的文獻,剩余4項研究間異質性較小(P=0.347,I2=9.2%),使用固定效應模型進行Meta分析,得到該因素為非計劃重返ICU的獨立危險因素[OR=1.017,95%CI(1.015,1.019),Z=17.56,P<0.01]。

ICU住院期間使用機械通氣因素根據不同研究類型(病例對照、隊列研究)進行亞組分析,結果無變化,經敏感性分析,排除Oh等[8]、Santamaria等[11]和Metnitz等[18]對結果影響大的文獻,剩余4項研究[15，21-23]間異質性較小(P=0.336,I2=11.3%),使用固定效應模型進行Meta分析,得到該因素為非計劃重返ICU的獨立危險因素[OR=2.01,95%CI(1.68,2.40),Z=7.69,P<0.01]。

ICU住院期間使用透析治療因素中的4項隊列研究[11，16-17，23]間異質性較大,經敏感性檢驗,排除Suk等[17]對結果影響大的研究,剩余3項研究間異質性較小(P=0.163,I2=44.9%),使用固定效應模型進行Meta分析,得到該因素為非計劃重返ICU的獨立危險因素[OR=2.80,95%CI(1.93,4.06),Z=5.45,P<0.01]。

2.3.4 相關評估

研究設計的相關評估因素包括SOFA[7,9-10,26]、APACHE Ⅱ評分[8,21-22,30-31]、APS評分[21-22,24]、GCS評分[6,11,28]、SWIFT評分[10,32]。其中APS 3項研究[21-22,24]、SWIFT評估2項研究[10,32]間異質性較小,使用固定效應模型進行Meta分析,差異有統計學意義(P<0.01),即APS評估、SWIFT評估是非計劃重返ICU的獨立危險因素。

SOFA評估因素4項研究[7,9-10，26]根據不同研究類型(病例對照、隊列研究)進行亞組分析和敏感性分析,結果均無明顯變化，證明本研究結果穩定，選擇隨機效應進行Meta分析，得到SOFA是非計劃重返ICU的獨立危險因素[OR=1.09，95%CI(1.06,1.12),Z=6.25,P<0.01]。APACHE Ⅱ評估因素5項研究[8,21-22,30-31]根據不同研究類型(病例對照、隊列研究)進行亞組分析,其中3項隊列研究[6,11,28]結果無改變,2項病例對照研究間異質性較小(P=0.476,I2=0%),使用固定效應模型進行Meta分析,得到該因素為非計劃重返ICU的獨立危險因素[OR=1.57,95%CI(1.39,1.77),Z=7.30,P<0.01]。GCS評估3項隊列研究間異質性較大,經異質性檢驗和敏感性分析，結果均無明顯變化，證明本研究結果穩定，選擇隨機效應進行Meta分析，得到GCS評分是非計劃重返ICU的獨立危險因素[OR=1.29，95%CI(1.20,1.39),Z=6.69,P<0.01]。

2.3.5 檢驗指標

研究設計的檢驗指標因素包括嗜酸性粒細胞[19,30]、C-反應蛋白[19,33-34],其中嗜酸性粒細胞2項、C-反應蛋白3項研究間異質性較小,使用固定效應模型進行Meta分析,差異有統計學意義(P<0.01),即以上因素為非計劃ICU的獨立危險因素。

2.3.6 發表偏倚

對最終納入Meta分析的年齡因素繪制漏斗圖,見圖2,圖形不對稱,且Egger′s對稱性檢驗得到P=0.025,提示年齡因素存在發表偏倚的可能性較大。

圖2 年齡因素漏斗圖

3 討論

一般因素中,本研究僅納入年齡、男性危險因素進行Meta分析，但有文獻報道如病人BMI、醫保付費方式、文化程度、婚姻狀況等是非計劃重返ICU的危險因素，但因文獻過少無法分析，未來可進行相關研究證實其結果。

疾病因素中,經本次Meta分析,糖尿病、COPD、肝硬化、HAP均是病人非計劃重返ICU的獨立危險因素,其中COPD和HAP均能使病人呼吸形態改變或清理呼吸道無效,出現呼吸困難或呼吸衰竭而重返ICU。糖尿病通常是由于病人的體內血糖控制穩定性不良,血糖呈現異常波動導致身體機能紊亂,糖、脂肪、蛋白質無法正常代謝,機體組織器官也隨之功能減退而出現重返ICU。肝硬化病人會出現凝血功能障礙、營養不良、內分泌紊亂、抵抗力低下等,在手術創傷、臥床等應激狀態下,病人易出現全身多器官功能衰竭,導致病人非計劃重返ICU。在臨床工作中,對于伴有此類疾病病人,要提高警惕。

相關評估中,SOFA評估的目的是確定病人器官功能和衰竭程度。APACHE Ⅱ評估已被廣泛用于危重病人病情分類和預后預測,該評分系統包括APS、年齡評分、慢性健康狀況評分3部分。SWIFT是由Gajic等[28]于2008年發表的,用于預測ICU轉出后1周內的重返或死亡的評估工具,包含ICU住院時長、入院來源、ICU轉出時GCS評分、動脈氧分壓/吸入氧濃度(PaO2/FiO2)、復雜呼吸護理需求評估指標。Oakes等[35]在巴西南部的某醫院ICU病人樣本中發現SWIFT具有良好的預測準確性[AUC為0.76，95%CI(0.61，0.91)],但在Rosa等[10，32]的研究中發現SWIFT評分由于準確性較差[AUC為0.58，95%CI(0.55，0.60)],在判斷病人是否可以安全轉出時并不有利。Kareliusson等[36]研究顯示SWIFT評分≥15分的再入院率和30 d死亡率相關,且SWIFT評分可用于ICU重返率和死亡率的風險預測。SWIFT評分在國外已應用廣泛,但在國內尚無相關研究證實其在預測非計劃重返ICU或者死亡風險的價值。

本次研究存在以下不足：首先,本研究納入研究對象包括同一次住院期間入住非專科ICU的非計劃重返ICU病人,因各專科有其專科疾病特色,非計劃重返的原因也不相同,未來可進行專科非計劃重返ICU的危險因素的研究。其次,本次研究結果中有些因素納入Meta分析的文獻較少,如糖尿病、COPD、肝硬化、病人HAP、使用透析治療、ICU住院期間液體正平衡、APACHE Ⅱ評估、APS評估、SWIFT評估、嗜酸性粒細胞、C-反應蛋白,這些危險因素,未來需要更多更高質量的研究來驗證是否是病人非計劃重返ICU的獨立危險因素。