產婦產后疲乏發生率及其影響因素的系統評價

劉 敏,胡珊珊,吳 蕾,劉 君,蔣盤華

無錫市婦幼保健院,江蘇214002

產后疲乏(postnatal/postpartum fatigue)是一種無法抵抗的筋疲力盡的感覺,伴隨個體體力勞動及腦力勞動能力下降至正常水平以下[1],其發生率為11.4%～94.7%[2-3],有研究指出產后疲乏從分娩結束一直持續到產后18個月及以上,是產后女性最常見的問題之一,會降低母親集中注意力的能力,增加產后抑郁癥的發生率,從而增加母親對新生兒有害行為的風險,干擾健康的母嬰互動,并導致早期母乳喂養終止和嬰兒發育延遲[4-5]。介于產后疲乏對產婦嬰幼兒健康產生負面影響,需了解并增加其相關影響因素的知識,做到早期風險識別,構建有針對性的預防及干預策略,促進母嬰健康。目前,國內外研究已開展產后疲乏現狀調查及影響因素分析,本研究旨在通過系統評價了解產后疲乏發生情況及影響因素,為產后疲乏的識別、干預及管理提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：提供產婦產后疲乏發生率或影響因素的原始研究;研究設計為觀察性研究。排除標準：重復發表的研究;無法獲取全文文獻的研究。

1.2 檢索策略

計算機檢索Web of Science、PubMed、EMbase、the Cochrane Library、維普數據庫(VIP)、中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang Data)和中國生物醫學文獻數據庫(CBM),檢索時段為建庫至2021年3月31日;英文檢索式：(postpartum OR postpartum period OR puerperium) AND fatigue AND (factor* OR risk factor* OR protective factor*);中文檢索式：(疲乏OR疲倦OR疲勞)AND(產婦OR產后OR產褥期OR分娩)AND(因素OR相關因素OR影響因素);檢索策略選擇主題詞與自由詞相結合方式,使用布爾運算符AND和OR連接;并對相關研究參考文獻進行梳理,提高查全率。

1.3 文獻篩選與資料提取

2名學習過循證醫學的研究者嚴格按照納入和排除標準獨立進行文獻篩選和資料提取,包括作者、發表年份、樣本量、產后疲乏發生例數、研究對象、研究設計、研究工具、研究地點、相關因素等,最后結果交叉核對;對有分歧的研究進行討論確定。

1.4 文獻質量評價

參照澳大利亞the Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健中心(2016)對于描述性論文的質量評價標準[6],包含9條質量標準;2名研究者獨立完成文獻質量評價,對結果討論并達成共識。文獻質量分為A級、B級、C級。A級：完全滿足以上9條質量標準,發生偏倚的可能性較小,可信度高,沒有嚴重影響研究結果的因素;B級：滿足其中6條或以上的標準為部分滿足,即發生偏倚的可能性為中度,對研究結果有一些不確定因素;C級：其中3條或以上的標準完全不滿足即發生偏倚的可能性為高度,可信度低,存在嚴重影響研究結果可信度的因素。

1.5 統計學方法

采用Stata 12.0軟件進行數據分析。運用隨機效應模型對產后4～6周產后疲乏發生率行Meta分析,得出產后4～6周產后疲乏發生率及95%置信區間(CI),逐一剔除納入研究再進行效應量合并行敏感性分析;采用Egger線性回歸分析研究的發表偏倚。由于各項研究選取產后疲乏評估工具的差異,研究異質性較大,因此,采用定性分析對探討產后疲乏相關因素的文獻進行分析和總結。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

嚴格按照納入與排除標準進行篩選,共納入23篇文獻[1,3,7-27],其中7篇文獻[1,3,7-8,24-25,27]用于產后疲乏的Meta分析,文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻基本特征及方法學質量評價結果(見表1)

表1 納入文獻的基本特征和質量評價結果

(續表)

2.3 結果分析

2.3.1 產后4～6周疲乏發生率

有7項研究[1,3,7-8,24-25,27]報道了產后4～6周疲乏發生率。產后疲乏發生率從產后1 d至52周不等,介于報道產后疲乏發生率的研究大部分為產后4～6周,且研究[13,23]認為產后1個月為產后疲乏的高峰時期。因此,基于7項納入研究結果進行Meta分析計算產后4～6周疲乏發生率,涉及6 091例產婦,結果顯示產后4～6周疲乏發生率為58%[95%CI(35%,80%)],見圖2。合并結果I2=99.5%,P<0.000 1,采用隨機效應模型進行Meta分析,并進行敏感性分析,逐一剔除納入研究進行效應量合并數據評估結果的穩健性,獲得的產后疲乏發生率差異無統計學意義。采用Egger線性回歸分析發表偏倚,結果顯示t=-0.04,P=0.968,可認為無發表偏倚。

圖2 產后疲乏發生率的森林圖

2.3.2 產后疲乏的影響因素

有22項研究[1，3，7-23,25-27]報道了產后疲乏相關因素包括人口學變量、工作相關變量、孕產婦健康狀況、睡眠問題、母乳喂養問題、育兒問題、負性情緒及其他因素等涉及15 784例產婦。人口學變量包括年齡、產婦及配偶教育程度、經濟狀況等。有研究認為年齡較大的產婦較易發生產后疲乏[22]；有研究結果顯示年齡>40歲的女性在產后3個月的疲乏程度較高[3]；研究發現在產后1個月年齡較大的初產婦表現出睡眠減少的趨勢,產后疲乏程度較高[15]；Giallo等[10]研究比較了產后3個月、5個月、7個月的產后疲乏水平,發現產后3個月的產后疲乏與年齡較小相關,而年齡較大與疲乏程度隨著時間推移而穩定有關。有研究認為受教育程度較高的女性疲乏程度較低[3]；配偶的受教育程度較高是產后疲乏的保護因素[7]。3項研結果顯示經濟狀況較差是產后疲乏的風險因素究[3,10,13]。有研究發現初產婦有更多的睡眠中斷,產后1個月初產婦比經產婦的疲勞程度更高[23]。也有研究發現產后1個月初產婦比經產婦更容易疲勞,尤其是年齡較大的初產婦[15]。此外,研究發現住院期間,初產婦的疲勞水平明顯高于經產婦,疲勞水平更接近1個月的高峰,而在產后6個月,經產婦表現出比年輕的初產婦更高的疲乏水平[13]。此外,研究發現子女數較多、剖宮產分娩的女性產后疲乏評分較高[27]。

研究認為孕期參與工作情況影響產后疲乏,孕期參與工作時間越長,產后疲乏程度越低[26]。此外,失業[8,21]和較差的工作關系[7]是產后疲乏的危險因素。

孕產婦的健康狀況也是產后疲乏的影響因素,2項研究認為孕期疲乏與產后疲乏相關,Bakker等[7]研究認為孕30周疲乏與產后疲乏有關,而Cheng等[8]研究結果發現孕后期疲乏水平也與產后疲乏相關。此外,鐵蛋白和血紅蛋白水平降低是產后疲乏的風險因素[14],分娩失血量與產后1周的產后疲乏程度相關[11]。Hsieh等[12]對陰道分娩產后1 d的產婦進行調查，發現第二產程時間較長及會陰疼痛加劇是產后疲乏的風險因素。

多項研究認為睡眠問題是產后疲乏的風險因素,包括睡眠質量差、睡眠不足、睡眠中斷、夜間清醒時間更多和白天嗜睡等[3,10,13-17,19,21-23,25-27],研究發現產婦睡眠障礙越多與產后疲乏程度越高相關,且疲乏水平和補充睡眠之間未發現關聯[16],多數產后女性都經歷了支離破碎的睡眠模式,尤其是在產后的1個月,研究顯示睡眠問題與產后4～6周的產后疲乏有較大的相關性[13,15,17,19,22-23,25,27]。

多項研究認為母乳喂養問題是產后疲乏的影響因素[3,9,18,22]。Wambach[22]研究分析了產后3 d及產后3周、6周、9周母乳喂養問題和產后疲乏之間的關系,采用了母乳喂養經驗量表,關注與母乳喂養問題相關的5個方面包括乳房不適、哺乳姿勢及吸吮問題、其他過程問題、乳量不足、母乳喂養相關社會問題,結果表明,母乳喂養問題和疲勞之間存在中等及以上的相關性。林鳳珠等[25，27]研究結果表明母乳喂養的女性疲乏程度高于其他喂養方式的女性。但是,有研究發現在日本≥35歲的產婦中,采用配方奶喂養的女性產后疲乏程度更高[21]。此外,Senol等[18]研究認為分娩時開始母乳喂養的產婦和每隔1 h母乳喂養以及母乳喂養期間不需要協助的產婦產后疲乏評分較低,而嬰兒需額外補充配方奶的產婦產后疲乏評分較高。

育兒問題包括嬰兒的睡眠特征、無人照顧嬰兒、對育兒的擔憂、嬰兒護理工作量、新生兒煩躁、進食以及為新生兒提供安全等;預計出院后撫養孩子的困難[21],無人照顧嬰兒[8],嬰兒的夜間睡眠方式[8],嬰兒睡眠特征[9],對撫養兒童的擔憂[13],照顧新生兒母親會面臨一些問題,包括新生兒煩躁、進食或為新生兒提供安全[22]。Wambach[22]發現育兒困難與產后6～9 周的產后疲乏有中等相關性。Taylor等[20]研究也表明產后疲乏與育兒困難之間呈中等相關性。有2項研究認為嬰兒護理工作量較多是產后疲乏的風險因素[25,27]。

負性情緒包括壓力、抑郁及焦慮。研究發現產婦焦慮是產后疲乏的風險因素[3,9,17,27],Taylor等[20]研究認為焦慮是強有力的預測指標。多項研究證實了抑郁[3,9,19,22]及壓力[19,22,25]是產后疲乏的影響因素。有研究認為產后抑郁和睡眠質量直接影響產后疲勞,而育兒壓力通過產后抑郁和睡眠質量對產后疲乏產生間接影響[19]。此外,從事健康行為的自我效能低下[10],用餐時間縮短[13,21],社會支持水平[27],對社會支持的滿意度[13]、膽汁質和抑郁質型氣質[1],自責、退避型應對方式[1]及被動的應對方式[7]也是產后疲乏的影響因素。

3 討論

本研究Meta分析結果顯示，產后4～6周疲乏發生率為58%[95%CI(35%,80%)],其發生率較高,產后疲乏在產后期間被列為前五大問題之一,對母嬰的健康產生嚴重的負面影響[3],提示相關醫務人員應該重視產婦產后疲乏問題,衛生保健提供者應在隨訪期間評估母親的疲勞水平,并開展相關研究，以揭示產后疲乏的發生機制,為適當的干預或支持提供借鑒。本研究還發現產后疲乏受多種因素影響,且影響因素與產后疲勞之間的相關性隨著產后的發展而變化[7,10],其影響因素可能包括年齡、教育程度、經濟狀況、工作情況、產后出血、鐵蛋白水平較低、血紅蛋白水平較低、孕產婦健康狀況、睡眠問題、育兒問題、母乳喂養問題、負性情緒及其他因素等。研究認為年齡較大是產后疲乏的風險因素,且隨著產后時間延長疲乏趨于穩定,尤其是年齡較大的初產婦,經產婦在產后早期疲乏程度低于初產婦,而后期則表現出更高的疲乏程度,可能是由于具有撫育子女的經驗,而后期養育多子女需要更多的精力支出[13,27];經濟狀況較差、教育程度較低、無業及工作關系較差的產婦疲乏程度較高,可能是由于其在養育嬰幼兒時面對更多的經濟問題、信息獲取困難及社會支持較低[3,7,10],提示在產后隨訪階段需加強此類人群管理,提供更多的社會支持。研究認為產后出血、鐵蛋白水平較低、血紅蛋白水平較低等情況與產后早期疲乏相關,可能是血液的攜氧能力下降[28],而通過對癥治療后疲乏改善,提示對于此類產婦及時進行相應治療。本研究發現孕后期疲乏是產后疲乏的風險因素,提示可以在孕期進行積極干預預防產后疲乏。睡眠問題幾乎是每個產婦無法回避的,產后護理應著重于促進充足的睡眠,提供情感支持以及促進年齡較大的初產婦的角色適應,分娩后睡眠效率的明顯下降和疲勞的加劇提示醫護人員需要為妊娠女性提供預期的指導,以幫助從妊娠過渡到產后階段[23],采取適當干預措施改善睡眠質量,如認知行為療法[29]。母乳喂養問題也是產后疲乏風險因素,但研究并不認為母乳喂養的產婦疲乏程度較高[30-31],Senol等[18]研究發現母乳喂養無須協助的產婦疲乏較低,而母乳喂養過程中遇到乳房不適、哺乳姿勢及吸吮問題、其他過程問題、乳量不足等問題時則疲乏程度較高[22],提示需關注產婦母乳方面的困難,給予支持。研究認為育兒問題和負性情緒是疲乏的風險因素,提示應強化產婦的社會支持,給予適當的治療、干預、信息和支持,來自伴侶和助產士的實際幫助和支持可能是產后疲乏的保護因素[3]。此外,由于抑郁和焦慮是產后疲乏較強的預測因素[15,20,32],且疲乏與抑郁癥狀之間存在復雜的雙向關系[33],應該加強心理評估,更多地關注高危群體,如之前被診斷為抑郁癥或具有抑郁及焦慮癥狀的女性,針對預防和管理疲乏的措施也可能在育兒初期改善或預防抑郁癥狀的發展[33]。

本研究的局限性及對未來研究的啟示：納入研究異質性較高,可能與研究對象、產后疲乏評估工具、研究地區及研究方法等差異有關,多數納入研究的研究對象為正常妊娠及分娩產婦,未來研究需要更多的異質樣本得出更普遍的結果,同時,需要開展更多高質量的隊列研究和縱向研究,以確定產后疲乏與影響因素間的關系。