醫院托管模式對服務能力提升影響研究
——基于被托管醫院視角

代安琪周雅婷陳林張檸

(1.首都醫科大學公共衛生學院、首都醫科大學醫院管理研究所,北京 100069;2.內蒙古自治區通遼市醫院西院神經外科,通遼 028000)

2021 年5 月,國務院辦公廳《關于推動公立醫院高質量發展的意見》提出,公立醫院要以建立健全現代醫院管理制度為目標,強化體系創新、技術創新、模式創新、管理創新,加快優質醫療資源擴容和區域均衡布局。托管是基于醫院優勢互補、互助共贏假設前提下實施的一項改革策略[1]。21 世紀初,我國各地開展不同模式的醫院托管探索,世界范圍內醫院托管的改革與實踐仍不成熟、不普遍[2-3],但醫院托管卻是促進優質醫療資源擴容、均衡資源布局的有效路徑。作為推進分級診療制度建設的有效抓手之一,2017 年國務院辦公廳出臺的《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》提出,城市三級公立醫院通過托管區域內縣級醫院等多種形式組建醫聯體,重點幫扶提升縣級醫院醫療服務能力與水平,從而輻射帶動區域醫療服務能力提升[4]。

以醫療資源相對豐富的北京市為例,截至2020 年底,北京市擁有117 家三級醫院,70%位于城6 區。近年來,隨著非首都功能疏解,三級醫院通過組建醫聯體、托管等形式與城市發展新區和生態涵養區的區屬醫院進行合作,以提升區域醫療中心服務能力。本研究通過對北京市不同時期開展的不同形式托管的相關負責人進行訪談,分析被托管醫院的發展現狀。

1 資料與方法

1.1 資料來源

針對北京市不同時期開展的不同類型的醫院托管實踐,本研究分別對3 組樣本中被托管醫院所在區衛健委負責人和被托管醫院相關負責人開展半結構式訪談,采用課題組自行設計、經過專家咨詢且通過預調查進行修改完善后的訪談提綱,問題圍繞托管的組織管理體制、工作機制、托管的效果及托管存在的不足展開,每人訪談45～60 min,基于信息飽和原則[5],共訪談被托管醫院所在區衛健委相關負責人7 名,被托管醫院相關負責人11 名,將前15 份訪談資料(F1-F15)納入分析,后3 份訪談資料用于檢驗(F16-F18)。

3 組樣本分別是:H 資本-M 醫院(Investment-Operation-Transfer,IOT 托管模式),該模式是北京首次引進以社會資本為托管主體,托管生態涵養區的區域醫療中心,通過市場化手段來實現醫療資源的有效合理分配;S 醫院-YQ醫院(委屬委管醫院托管模式),此托管開啟了北京不同行政隸屬關系醫院間合作,借用委屬醫院品牌優勢,整合各方資源,優化醫療資源配置;Y 醫院-P 醫院(區辦市管托管模式),該模式是首批北京市屬三級甲等醫院托管生態涵養區區域醫療中心,充分發揮市屬醫院管理優勢提升區級醫院的能力建設。

1.2 資料分析方法

扎根理論(Grounded Theory,GT)是通過對原始資料的系統化收集、整理和分析。即從文本資料出發,自下而上系統提煉概括構建理論模型的質性研究方法。學者Pandit 將方法細化,提出扎根理論具體操作可分為“五階段九步驟”[6-7](圖1)。本研究嚴格執行“五階段九步驟”,在“資料分析”階段對獲得的訪談通過開放式編碼、主軸編碼、選擇性編碼及理論飽和度檢驗后,構建出醫院托管工作機制理論模型。本研究由2 名研究人員先各自對原始訪談資料進行比較、重組、歸類、提煉,后再不斷分析歸納訪談資料,對相互的編碼材料不斷進行協商修改完善,直至兩人形成共識。最后形成相關概念與范疇,建立理論框架。所有分析通過Nvivo12.0 軟件進行。

圖1 扎根理論程序流程

2 結果

2.1 開放式編碼

開放式編碼演繹的是“現象-概念-范疇”的過程[8],即首先在諸多原始資料中摘錄與研究內容相關的原始語句,將其匯總;其次是對匯總資料用精簡的語言概括并給出概念(a1-a38);最后根據上一步有共同點的概念組成范疇(A1-A17)。本研究對收集到的15 份訪談資料(F1-F15)進行編碼,部分概念節點數量繁多并且有一定的重復性,經過篩選與合并,最終確定38 個概念、17 個子范疇(表1)。

表1 開放式編碼

續表1

續表1

2.2 主軸編碼

主軸編碼是將原始資料與開放式編碼構建的子范疇相結合分析,進一步歸納出主范疇。本研究對開放式編碼形成的17 個子范疇進行主范疇歸類。最終開發出4 個主范疇,分別用B1、B2、B3、B4 表示,4 個主范疇分別是結構、過程、結果、影響(表2)。與基于美國學者Donabedian 的“結構(structure)-過程(process)-結果(outcome)”(SPO)模型的改良模式“結構(structure)-過程(process)-結果(outcome)-影響(impact)”相對應。結構是醫院由于托管成立的組織、投入的資源與建立的規制,過程是指被托管醫院與受托醫院的互動過程,結果反映被托管醫院服務能力與管理能力的變化,影響指托管帶來的效果改變[9],如醫務人員滿意度和患者滿意度的變化。SPO 模型最初用來評價醫療保健質量,因其邏輯清晰,可操作性強,隨著發展完善,現被廣泛拓展應用于衛生系統評價[10]。

表2 主軸編碼表

2.3 選擇性編碼

選擇性編碼是描述主軸編碼中形成多個主范疇之間的關系,從而對醫院托管后的運行現狀、存在問題做出理論解釋。本研究中,通過對以上4 個主范疇進行反復驗證、比較研究,最終明確了“被托管醫院托管后的現狀、存在的問題及對策研究”的核心范疇,提出了托管對醫院運行產生影響的理論模型(圖2)。主范疇有4 類:結構、過程、結果、影響。結構是指在不同托管模式下,地方政府、受托方、被托管醫院三方形成的托管組織體系、投入資源及維系組織體系運轉的規章制度;過程是醫院被托管后,受托單位對被托管單位所提供的各種幫扶與管理措施;結果是醫院被托管后服務能力的提升效果;影響是醫務人員及社會各方對托管的認可滿意度及實現的最終目標。

圖2 被托管醫院運行現狀理論模型

2.4 理論飽和度檢驗

本研究對未納入分析的另外3 份原始資料(F16-F18)分析,進行理論飽和度檢驗。通過三級編碼,沒有發現出現新的概念、子范疇和主范疇。可知,本研究所構建的理論模型是飽和的。

3 討論與建議

本研究通過對編碼的條目進行總結、歸類與提煉,構建出醫院被托管后運行狀況與托管效果的理論模型,分析樣本醫院被托管后服務能力的提升與存在的問題,并針對性地提出對策建議。

3.1 托管有效提升被托管醫院服務能力

本研究3 組樣本醫院托管實行管辦分開的具體形式不同,受托方向被托管醫院派駐團隊構成有差異,但不同形式的托管在運轉一段時間后,均有效提升被托管醫院服務能力。YQ 醫院被S 醫院托管后,重點打造心內科、神經內科、骨科等區屬重點學科,組建創傷、心臟、消化內鏡和康復中心,托管5 年后醫院建成三級綜合醫院;M 醫院被H 資本托管后健全了科室,由托管前的5 大科室發展為目前24 個臨床科室,建立胸痛、卒中、創傷、危重孕產婦搶救和腫瘤五大救治中心;P 醫院被Y 醫院托管2 年后,開展新技術新項目12 項,心內科與普外科申報并獲批北京市臨床重點專科。托管真正實現優質醫療資源擴容,提升被托管醫院服務能力[11-12]。

3.2 受托方人力投入關系著被托管醫院能力提升程度

M 醫院被托管后,H 資本主要派駐管理團隊進駐,包括院長、業務副院長、運營副院長、技術副院長,醫院運營管理效率提升明顯,這可能與根據收支結余提取托管費中的績效獎勵有關,而對M 醫院臨床技術力量的幫扶,則采取受托方招聘人才再派駐到醫院的方式。YQ 醫院被托管后,S 醫院派駐管理團隊,其中,執行院長與兩位副院長均為S 醫院救治中心或臨床科室主任,臨床專家定期出診與幫扶,托管伊始,S 醫院著力點是提升臨床服務能力,逐漸加強被托管醫院的規范化管理。P 醫院被托管后,與S 醫院一樣,Y 醫院同時派駐管理團隊與技術力量,但不同的是,Y 醫院從被托管醫院的規范化管理入手,首先完善管理制度,理順管理流程,實行科室管理者競聘上崗,同時加強臨床與醫技科室技術幫扶與培訓。比較而言,醫院作為受托方對被托管醫院醫療技術、醫療質量的提升效果更顯著,這與文獻研究結果一致[13-14]。隨著Y 醫院分院區的開診,Y 醫院派駐到P 醫院的技術力量較托管初期有所減弱,P 醫院受訪者認為幫扶力量削弱,希望專家資源更加穩定、固定。因此,受托方的人力投入影響著被托管醫院能力提升的領域與程度[15]。

3.3 托管政策目標的實現有賴于相關配套政策的實施

醫院被托管后,服務能力提升,患者數量增加,必然會增加醫務人員需求,加大醫務人員勞動強度。然而,M 醫院受訪者表示“M 醫院現在人員分為編制內、外,編制外員工占了一半多一點,這樣給管理帶來很大的困難;還有是績效的發放,醫院現在是差額事業單位,托管費用抽取完后,只能給職工發工資,根本沒有錢發績效,導致人才流失”;P 院受訪者表示“科室人員緊張,能外派學習的人很少;還希望加班能根據特定的情況給與相應的補貼”。受限于事業單位編制和績效評價制度影響,被托管醫院在人才引進、績效分配方面仍存在不足,建議隨著被托管醫院服務數量的增加,服務質量的提升,相關主管部門完善人才引進、績效考核等相關配套制度,爭取實現政策協同效應。

3.4 托管費用支付方式影響被托管醫院對托管模式的評價

三組樣本被托管醫院地處不同行政區,盡管三家被托管醫院均為區域醫療中心,限于不同行政區政府財力不同,對區屬醫院投入力度有差異。以托管費用為例,M 醫院和YQ 醫院托管費源自醫院,P 醫院托管費由區政府直接向受托醫院支付。支付管理費的方式不同,導致YQ 醫院受訪者認為“托管確實提升了醫院服務能力,但也不建議推廣這種托管模式”。被托管醫院所在區政府支出托管費的方式,可能會減弱被托管醫院醫務人員對托管抵觸心理,促進受托方與被托管醫院的融合。

3.5 文化融合制約托管政策目標的實現

研究中發現,被托管管醫院發展中的一些問題源于文化的差異,如受托方提出新建某一專科或加強某一專科建設未得到被托管醫院相應科室的回應;被托管醫院醫務人員對幫扶專家的科研幫扶興趣不高;被托管醫院醫務人員認為幫扶專家周末來出診還占用自己的休息時間去陪同等等,此類問題均源于文化的差異。文化具有導向和凝聚作用,醫院文化融合的目標是形成統一的價值觀,共同價值觀的形成一方面是通過多種形式的活動推進文化建設,另一方面是強化受托方與被托管醫院目標和利益的一致性,在目標和利益一致的基礎上實現委托方、受托方與被托管醫院的多贏,避免托管行為導致受托方業務發展受到“拖累”[16]。

3.6 加強數據平臺建設促進公立醫院高質量發展

YQ 醫院和P 醫院及其對應的受托醫院各自均建立了相對完備的信息系統,限于客觀原因,受托醫院與被托管醫院信息系統難以實現對接,在公立醫院高質量發展要求的精細化管理背景下,建立與不同醫院信息系統、同一醫院不同信息系統對接的共享數據平臺顯得尤為重要與必要。同時,以共享數據平臺為基礎,以受托方與被托管醫院為一組對象開展托管效果的評價[17],為完整、科學評價托管效果提供數據支撐。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明代安琪:調研,分析數據,撰寫論文;周雅婷:調研,分析數據;陳林:參與研究設計;張檸:總體把關,審訂論文