全科醫學社區實習帶教手冊教學需求與制定研究

杜娟 陳小壘 張天程 馮鄭文 邵爽

(首都醫科大學全科醫學與繼續教育學院,北京 100069)

繼2018 年國務院辦公廳《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》中要求“高等醫學院校要高度重視全科醫學學科建設,面向全體醫學類專業學生開展全科醫學教育和全科臨床見習實習”[1]后,2020 年9 月國務院辦公廳《關于加快醫學教育創新發展的指導意見》中指出要加大對全科醫學人才培養力度,系統規劃全科醫學教學體系,加強面向全體醫學生的全科醫學教育[2]。醫學本科生的全科醫學教育,雖不是全科醫生培養的專門途徑,但通過本科階段的全科醫學教育,尤其是開展社區實習,能夠更好地增進醫學生對全科醫學的理解,增加他們今后選擇全科醫學作為就業方向或者選擇全科醫學住院醫師培訓項目的可能,這對于穩定全科醫生數量、保證全科醫生質量具有重要意義。2019 年12 月教育部醫學人文素養與全科醫學教學指導委員對全國全科醫學教育教學進行了調查,結果顯示截止到2019 年底,我國開設臨床醫學專業的本科院校192 所,在調查的175 所院校中,僅有65 所學校在本科生臨床實習中安排了社區實習。在開設社區實習的院校中,調查顯示醫學生比較認可社區實習,但也存在對社區師資的全科醫學知識、帶教效果等滿意度偏低的問題[3-4]。同時在開展社區實習的院校中也普遍存在社區帶教師資教學帶教能力弱、帶教時間不足等情況[5-7]。

我校自2004 年在本科生中開設了社區實習,制定了相應的教學大綱,但前期調查中社區帶教老師反映最為突出的是,在社區實習中需要在教學大綱基礎上,細化教學內容并制定帶教手冊[8],因此本研究將對本科階段社區實習的教學內容以及如何制定相應的社區實習帶教手冊進行研究,為今后提高社區實習教學效果提供有效的工具。

1 問卷調查與訪談

1.1 調查對象

問卷調查納入標準:參與首都醫科大學5 年制臨床醫學本科生社區實習的所有帶教老師(全科帶教老師和公共衛生帶教老師)。

個人深入訪談對象納入標準:①帶教時間滿5 年;②具有中、高級職稱;③語言表達能力強;④愿意接受訪談。排除標準:近3 年未參與臨床醫學本科生的社區實習帶教。訪談過程全部錄音并記錄筆記,當訪談資料飽和、無新主題出現時起不再納入新的訪談對象。

專題小組訪談的專家包括了1 名臨床醫院全科醫學碩士生導師,3 名具有5 年以上帶教經驗的社區全科醫生,2 名高校全科醫學教授。

1.2 資料收集方法

包括問卷調查、個人深入訪談和專題小組訪談3 個部分。

1.2.1 問卷調查

于2019 年6 月進行問卷調查,內容自行設計,包括帶教老師的基本情況以及對社區實習教學內容的重要性進行評價,其中全科醫學帶教老師對9 項基本醫療相關內容在社區實習安排中的重要性進行評價,這9 項內容是在首都醫科大學現行《社區衛生實踐大綱》的基礎上,對當前社區基本醫療服務的主要工作內容進行了提煉總結與補充;公共衛生帶教老師對11 項公共衛生相關內容在社區實習安排中的重要性進行評價,這11 項內容是在現有《社區衛生實踐大綱》的基礎上,對當前社區公共衛生服務的主要內容進行了提煉總結與補充。

1.2.2 定性訪談

包括個人深入訪談和專題小組訪談。個人深入訪談于 2019 年4-5 月期間進行,根據訪談提綱一對一訪談,提綱內容包括:①您認為目前社區實習過程中應重點實習內容有哪些? ②您覺得在帶教過程中的困難有哪些? 專題小組訪談于2019 年11 月進行,訪談提綱包括:①根據問卷調查和定性訪談結果,確定目前社區實習教學內容有哪些? ②在今后的社區實習中,如何制定社區實習帶教手冊。定性訪談資料在每次訪談結束后盡快聽取錄音轉錄成文字,并根據筆記整理成訪談記錄,用內容分析法從訪談記錄中總結歸納主題。

1.3 統計學方法

問卷數據錄入應用Epidata 3.0 軟件,統計分析應用 SPSS 21.0 統計學軟件,對計量資料用均數±標準差進行描述;對計數資料用率(%)進行描述;帶教老師對教學內容重要性的評價采用Likert 量表進行評分,3 個等級由高到低賦值,“重要”賦值為5 分,“一般”賦值3 分,“不重要”賦值1 分,分別計算各項教學內容重要性的平均得分。

2 結果

2.1 問卷調查結果

共發出問卷114 份,收回105 份,回收率92.1%,其中全科帶教老師發出79 份,收回70份,公共衛生帶教老師發出35 份,收回35 份。

2.1.1 基本情況

被調查全科帶教老師70 位,年齡范圍26～60 歲,平均年齡為(40±7)歲;被調查全科帶教老師社區工作年限為3～24 年,平均10(5,15)年;本科及以上學歷者95.7%;主治醫師占60.0%,副主任醫師及以上占 25.7%。

被調查公共衛生帶教老師35 名,年齡范圍24～57 歲,平均年齡為(42±8)歲;被調查公共衛生帶教老師社區工作年限為1～34 年,平均15(8,25)年;本科及以上學歷者60.0%;主治醫師或者主管護師占54.3%,副主任醫師及以上占 8.6%。

2.1.2 帶教老師對實習內容重要性的評價

(1)全科帶教老師對實習內容重要性的評價

從對全科帶教老師的調查結果得知,他們認為在全科醫學社區實習中,重要程度排在前3 位的內容分別是:“病史采集”(4.91)、“體格檢查”(4.89)和“書寫病歷”(4.89);重要程度排在后3 位的內容分別是:“健康教育”(4.69)與“建立健康檔案”(4.69)、“健康小屋體檢”(4.63)及“老年保健”(4.43)。具體情況見表1。

表1 全科帶教老師對實習內容重要性的評價情況 [n(%)]

(2)公共衛生帶教老師對實習內容重要性的評價

公共衛生帶教老師認為在社區實習中,重要程度排前3 位的實習內容是:“計劃免疫”(4.83)、“婦幼保健”(4.83)、“傳染病防控”(4.83);重要程度排在后3 位的內容分別是:“建立健康檔案”(4.48)、“康復指導”(4.20)和“老年保健”(4.14) 。其他具體情況見表2。

表2 公共衛生帶教老師對實習內容重要性的評價情況

2.2 個人深入訪談調查結果

12 名受訪對象中,男性2 名,女性10 名,年齡范圍35～57 歲,平均年齡為(46±7)歲;其中全科帶教老師8 名,公共衛生帶教老師4 名;所有受訪對象均獲得了中、高級職稱。

2.2.1 本科生社區實習時間短,實習內容應重點突出

本科生社區實習只有兩周,全科醫療和公共衛生服務各1 周,因此對于這兩部分內容都應突出各自特點,對于1 周的全科醫療服務應重點要求學生能夠熟悉全科醫療的診療思維,對于常見病如何處理,何時需要轉診,慢性病如何規范管理;對于1 周的公共衛生服務應重點要求學生了解預防接種門診和婦幼門診中相關內容。

2.2.2 帶教老師水平不一,急需制定以案例為導向的社區實習帶教指導手冊

目前的社區實習實際帶教內容因人而異,因此十分需要一個細化的、可操作性強的指導手冊,讓帶教老師明確了解如何規范帶教,如何將全科和公共衛生相關要求掌握的內容傳授給學生,讓學生在比較短的時間里,比較全面了解社區衛生服務機構的全科醫療工作和公共衛生服務工作;另外指導手冊最好以案例方式進行,方便帶教老師能夠在實際中的應用。

2.2.3 帶教老師帶教時間不充裕,帶教任務重、壓力大

社區醫生的帶教工作與基本醫療衛生服務工作緊密相連,帶教老師沒有專門的帶教時間完成帶教任務;而且隨著新醫改的實施,北京地區基層醫療衛生服務機構的門診量普遍增加,帶教老師的工作負荷更大、帶教時間更缺乏。

2.3 專題小組訪談結果

2.3.1 社區實習教學內容

(1)熟悉常見病、多發病診斷治療及轉診指征。要求學生針對某一病例進行病例記錄,并結合患者的病情給予患者全面的體格檢查或有針對性的體格檢查,要求學生能夠為就診者開具恰當的輔助檢查(如血常規、血糖、血脂和X 線等),并要求會對這些檢查結果進行解讀,最后對疾病做出診斷并提供恰當的治療方式,書寫SOAP 病例。在接診過程中注意培養學生的交流溝通技巧。社區常見疾病包括上呼吸道感染、高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等。可采用門診帶教或模擬教學的方式進行。

(2)熟悉慢性非傳染性疾病的管理。要求學生了解社區常見慢性非傳染性疾病,如高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺病等的規范管理。可采用門診帶教或模擬教學的方式進行。

(3) 了解如何建立健康檔案、實施健康管理。

(4)了解其他公共衛生服務內容,如:健康教育、婦幼保健、預防接種,康復指導、公共衛生信息管理等。

2.3.2 以案例為導向的社區實習帶教手冊編寫思路

根據目前社區實習的時間以及內容,實習學生除了日常與帶教老師共同出門診外,還應在社區實習期間強化學生對于全科醫療的診療思路的理解以及社區公共衛生服務的理解,這些內容需要通過案例展示的方式,教師與學生的互動得以實現。

(1)社區實習帶教手冊的內容:社區實習帶教手冊(簡稱帶教手冊)內容編寫主要考慮通過不同案例,最大程度展現社區全科診療服務中的診療方式、診療內容以及社區公共衛生服務的提供,因此初步計劃帶教手冊共選取4 個案例,包括了社區門診中常見病的診療(以社區獲得性肺炎患者的門診接診帶教進行展示)、社區門診中常見慢性病的診療和規范化管理(以高血壓患者全科門診接診帶教進行展示)、居家訪視帶教(以慢性阻塞性肺病患者居家訪視帶教進行展示)以及兒童保健門診帶教(以0～6 歲兒童健康管理帶教進行展示)。

(2)社區實習帶教手冊的編寫體例:首先以案例形式導入,之后設定了教學目標和教學流程兩部分,在教學流程中又分為準備、教師接診示教、培訓對象模擬練習和案例的討論與反饋4 個部分,重點展示了教師帶教中對案例的標準接診過程以及對該案例有關知識點討論,加深學生對于案例中所蘊含的全科診療思路以及公共衛生服務管理思路的理解。

(3)社區實習帶教手冊的使用:帶教老師可根據案例中提供的信息,在教學門診中使用標準化病人進行接診展示;或根據案例中提供的信息,由實習學生扮演患者,帶教老師在示教室中展示接診過程。

3 討論

首都醫科大學在醫學本科生中較早全面開展了全科醫學教育,具體包括:大學第1 年暑期2周社區衛生實踐,初步了解社區衛生服務以及全科醫生工作;大學第3 年的全科醫學概論課程,全面學習全科醫學的基本理論;大學第5 年的2周全科醫學生產實習,要求醫學生以實習醫生身份來進行全科醫學實踐。本研究圍繞2 周全科醫學生產實習的教學內容以及帶教模式進行如下探討。

3.1 細化社區實習教學內容

全科醫學社區實習是醫學生在臨床導師的監督下,在與患者接觸的過程中,學習全科醫學的專業內容的臨床經歷,作為臨床實習不可或缺的一部分,是全科醫生培養目標落到實處的保證[9]。從歐美等國全科醫學教育發展來看,本科階段開展社區實習,可直接影響醫學生對于今后全科醫學的就業選擇[10],因此普遍重視全科醫學社區實習,并制定內容詳實的教學大綱[11-13],尤其是教學內容部分。本研究通過專題小組訪談,依據學校社區實習教學大綱,將社區實習教學內容進行了細化,給出了需要學生熟悉的疾病名稱、開具恰當的輔助檢查以及對檢查結果的判讀,同時也給出了可以采用的教學方式。隨著基層醫療衛生服務水平的不斷提升,社區實習教學內容中需要學生掌握的疾病類型也應隨之調整。

3.2 探索制定以案例為導向的社區實習帶教手冊

對社區全科帶教老師的問卷調查顯示,病史采集、病歷書寫以及體格檢查是帶教老師認為對于醫學本科生2 周社區實習最為重要的3 項內容,尤其是全科醫療中的病史采集過程,最能夠體現出全科醫學從生物-心理-社會多維考慮和處理患者健康問題,最能讓學生感知全科診療思維。但是由于目前社區衛生服務機構對于帶教老師的激勵機制不夠[5-8],大多未設立專門的教學門診,并且大多數社區的門診患者主要為慢性病患者常規取藥[14],這就造成本科生社區實習中,跟隨社區老師在門診接診實際病人過程中,很難感知到全科醫療的特色診療思維,并且容易給學生造成社區全科醫生就是“開藥醫生”的錯覺。因此在社區實習中應專門設計模擬教學,考慮通過編寫針對社區全科診療服務中的診療方式、診療內容以及社區公共衛生服務中的案例,幫助帶教老師展示全科醫療特點,從而使本科生在實習中能夠感知全科醫療的特點和魅力。

在確定了以案例為導向進行社區實習帶教手冊的編寫框架后,在全科診療案例的選取方面主要考慮了基層醫療在整個衛生體系中現在和將來的角色,分別設置了常見病社區首診的處理(以社區獲得性肺炎為例)和常見慢性病長期管理(以高血壓為例),同時結合目前醫養結合要求,設置了居家訪視病例(以慢性阻塞性肺病為例);在公共衛生服務提供案例則主要考慮了公共衛生帶教老師的問卷調查中所呈現的,計劃免疫、婦幼保健、傳染病防控是公共衛生帶教老師認為醫學本科生2 周社區實習最為重要的三項,因此在案例上選擇了0～6 歲兒童健康管理,既包含了計劃免疫也包含了兒童保健。

在編寫體例方面,主要考慮到不同社區帶教師資帶教水平不一,因此將每個案例分別按照具體教學流程詳盡展示,力求本研究編寫的手冊使帶教師資能更容易帶教,并且保證在不同社區基地實習的學生對于全科醫學核心內容理解的同質性。

本研究通過定量和定性研究方法制定了針對本科生2 周社區實習的具體教學內容以及以案例為導向的帶教手冊制定框架,為社區帶教老師提供了方便可行的教學參考,將有利于社區實習內容切實有效開展,希望最終能提高社區實習效果,吸引更多優秀本科生投身全科醫學學科。本研究僅展示了以案例為導向社區實習帶教手冊框架內容,下一步將對該手冊在社區實習帶教中的應用效果進行評價并進一步完善。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明杜娟:構思論文,設計研究方案,撰寫論文,總體把關及審訂論文;陳小壘、邵爽:實施問卷調查,分析數據;張天程:實施訪談;馮鄭文:整理訪談內容并進行分析