《傷寒論》腹痛與腹中痛辨治*

王桂彬，姜曉晨，劉福棟，龐博，花寶金

1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053； 2.中國中醫科學院廣安門醫院國際醫療部，北京 100053

腹痛的病名最早可追溯到《黃帝內經》?！饵S帝內經》對于腹痛的相關論述多達16次，且對其病因病機的描述頗為詳細。如《素問·舉痛論》云：“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛”“或心與背相引而痛者，或脅肋與少腹相引而痛者，或腹痛引陰股者……或腹痛而后泄者”“厥氣客于陰股，寒氣上及少腹，血泣在下相引，故腹痛引陰股?！薄鹅`樞·五邪》云：“陽氣不足，陰氣有余，則寒中腸鳴腹痛?！薄吨T病源候論》對腹痛的相關論述與《黃帝內經》甚為相似，如《諸病源候論·腹痛候》開篇即言“腹痛者，由腑臟虛寒冷之氣，客于胃腸、募原之間，結聚不散，正氣與邪氣交爭相擊，故痛。其有陰氣搏于陰經者，則腹痛而腸鳴，謂之寒中。是陽氣不足，陰氣有余故也。”隨后在《諸病源候論·久腹痛》中亦指出：“久腹痛者，臟腑虛而有寒，客于腹內，連滯不歇，發作有時，發則腸鳴而久腹絞痛，謂之寒中，是冷搏于陰經，令陽氣不足，陰氣有余也，寒中久痛不瘥，冷入大腸則發下痢”。關于腹痛之脈象，又云：“診其寸口脈沉而緊，則腹痛……脈沉遲，腹痛”“凡腹急痛，此里之有病，其脈當沉”，可見陰寒腹痛之脈，多為沉、緊、沉遲等陰脈，皆反映出陰氣內盛，陽氣受遏之病機。

此外《黃帝內經》對于脘腹痛的論述，根據其具體部位的不同，又有心腹痛、心下痛、胃脘痛、腹痛、少腹痛、心腸痛、小腹痛、腹中痛等不同名稱[1]，可見自《黃帝內經》始，已將腹痛與腹中痛區別開來?！秱s病論》根據病機、病位、病勢的不同，描述為腹痛、腹中(急)痛、腹滿痛、腹滿時痛、繞臍痛、心下痛、少腹痛等[2]，散見于六經諸篇，然未有胃脘痛之病名?！吨T病源候論·腹痛病諸候》以脈為論，有少腹痛、臍下痛、腹中痛之分。后世醫家承襲《黃帝內經》脘腹痛之胃脘痛、腹痛病名，具體劃分病位，并對脅腹痛、小腹痛、臍腹痛、少腹痛辨證施治的論述甚為詳實，而忽視了對“腹中痛”的相關研究，歷來將其與腹痛混為一談。

1 《傷寒論》腹痛與腹中痛辨析

1.1 腹痛辨析《傷寒論》關于“腹痛”的論述，均見于少陰病篇，如第307條之桃花湯證，第316條真武湯證，第317條通脈四逆湯證。《說文解字》云：“腹者，厚也”“臍上下兩旁也?！薄夺屆め屝误w》曰：“腹，富也，腸胃之屬以自里盛，復于外復之，其中多品，似富有者?！睆默F代醫學解剖理論來看，腹腔是人體最大的空腔，藏有肝、膽、胰、脾、大小腸、膀胱等諸多臟器，于女子更有卵巢、子宮等生殖器官。結合中醫院校教材[3]對“腹痛”的定義，將“腹”之范圍歸納為“胃脘以下，恥骨毛際以上”。腹痛多與現代醫學中腸道疾病、泌尿系統疾病、婦科生殖系統疾病等密切相關。由于腹痛涉及人體臟器較多，伴隨病證紛繁復雜，歷代古籍在其具體病位上尚未形成統一的認識。而從《傷寒論》上述腹痛諸證可見，其病位偏于下，為腸胃之屬，多伴有腸鳴下利等癥，病因多為寒邪，病位在脾、腎、大小腸。

2 腹痛與溫法

2.1 腹痛之溫法《黃帝內經》與《諸病源候論》所述之腹痛，均多伴有“腸鳴”“下利”之證，其發病部位多偏于臍下，成因多責之于寒氣，謂之寒中，陰邪亂于腸胃，經絡不通，邪正交爭，相互搏擊而發為痛證，多屬陽氣不足，陰氣有余之證?！端貑枴づe痛論》謂：“寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，明確指出寒邪入中，經脈攣急，氣血澀滯不通是引起腹痛的主要原因。人體腹為陰，三陰臟均在腹內，故腹痛證多偏于寒。桃花湯證、真武湯證、通脈四逆湯證從其“腹痛、下利”的共同發病癥狀上來看，腹痛病位偏下，當在小腹與少腹，病機為少陰陽虛，陰寒內盛，治療應以“溫”字立法，具體又有溫固、溫化、溫通之異。著重于姜附溫陽、回陽，此為《傷寒論》腹痛治法之共性。然溫法之中，根據病機之異，具體又有不同：桃花湯重在溫澀；真武湯旨在溫化；通脈四逆湯意在溫通。雖均以姜附立方，具體辨治又有生姜、干姜之別，化瘀、化水之異。

2.2 溫澀法之桃花湯桃花湯乃溫中止痢之劑，功在溫固。少陰病下利便膿血，為陰寒充斥于里，寒濕滯于下焦，下焦不約，大腸受傷而現滑利下脫之證。少陰中寒，寒氣充斥于腸間而成腹痛。因其下利不止，小便多隨大便而去，膀胱失于氣化，故見小便不利。桃花湯由赤石脂、干姜、粳米配伍而成。取赤石脂重澀之性，澀可止脫，溫固腸胃，直入下焦血分而固脫。干姜辛溫，《神農本草經》謂其具有“溫中止血，腸澼下痢”之功，暖下焦氣分而散寒補虛，粳米護胃益氣而止瀉。且臨床中桃花湯證之下利便膿血，其腹痛之部位多在小腹?！痘蕽h醫學》亦認為“此方用于膿血痢，久不止者。便膿血，痛在小腹者，良”，將桃花湯視為溫性收斂劑。

2.3 溫化法之真武湯真武湯乃復陽行水之劑，功在溫化?！按藶橛兴畾狻睘檎嫖錅⒎街疽?。陰寒之氣內盛而水氣借勢泛濫，陽氣困弱而土不制水乃真武湯證病機所在。其腹痛、下利與小便不利并見，而小便不利是真武湯證病機闡釋的眼目，此與桃花湯之小便不利不同。真武湯之小便不利實由坎中無陽，氣化不利，下焦虛寒不能制水所致。故柯韻伯曰：“小便不利是病根，腹痛下利、四肢沉重疼痛皆水氣為患。”真武湯之腹痛為虛、為寒、為水氣所致，故方中用炮附子溫陽化氣，白術、茯苓、干姜燥土以勝濕，燠土而勝水，則水有制而陰寒退。真陽久虧，真陰亦已素虧，故芍藥、附子并用，一方面通脾絡，止腹痛；一方面護其真陰以防附子燥烈之性[7]，為溫經護榮之法。

2.4 溫通法之通脈四逆湯通脈四逆湯乃散陰通陽之劑，功在溫通?！袄锖鉄帷碑敒楸咀C的眼目所在?！跋吕骞?，里寒外熱，脈微欲絕”為里寒之象。由于其陰寒內盛的程度較四逆湯重，胃腸陽氣虛極，故腹痛下利而完谷不化，陽氣鼓動無力而脈微欲絕。陰盛于內、陽格于外，真陽之氣被陰寒所逼，外走欲脫，陰陽幾近離絕，人之生氣既離，亡在頃刻之間。方以通脈四逆湯宣通內外，破陰回陽[8]。少陰陽衰，陰寒內盛、寒凝氣滯、脈絡攣急可見腹痛。加芍藥者，由于寒凝氣滯、血脈不和，配之以通脾絡、利血脈、緩急止痛。

3 腹中痛與和法

3.1 腹中痛之和法《傷寒論》中關于“和”的論述，涉及“榮衛(諧)和”“胃氣不和”“津液自和”“陰陽自和”等生理病理表現以及“下之則和”“微和胃氣”“當和胃氣”“胃氣因和”“胃和則愈”“消息和解其外”等治療方法。由此可見，《傷寒論》之“和法”的使用范圍，并非僅局限于調和太陽之營衛、和解少陽之半表半里，亦非調和陰陽的寬泛之論，而是具體根據表里、營衛、氣血、臟腑、陰陽不和的病機而擬定的治療大法，因而《傷寒論》之“和法”的實質在于“和其不和”[9]亦是《素問·至真要大論》“和者平之”“疏其血氣，令其調達，而致和平”理論思想的重要體現。關于和法，戴北山在《廣瘟疫論》中說：“寒熱并用謂之和，補瀉合劑謂之和，表里雙解謂之和，平其亢厲謂之和”，可謂深得和法要旨。《傷寒論》中治療“腹中痛”所體現的制方之法亦是對“和”法的具體闡釋。

3.2 和陰陽之小建中湯小建中湯主治虛勞內傷屬陰陽兩虛者，旨在和脾胃，調營衛。虛勞之病，后天中氣不足，營衛乏源不充于五臟，臟腑失于濡養，津血漸衰，變證百出。中者，土也。脾胃為中州，處四臟之中，化生營衛，通行津液。日本中神琴溪《生生堂治驗》認為，小建中湯之腹中痛乃“自心下至少腹拘攣如繩索”，當屬虛勞里急、拘攣不舒之象，湯本求真謂其為“腹直肌痙攣”[10]。然其腹中痛的病因是由于里虛脈急，虛勞不足所致，表現為拘攣疼痛，不能舒展，或患者自覺牽引不舒，或按之肌肉緊張。“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之?！标枤鈨忍搫t煩，陰氣內虛則悸，《金匱要略》中里急、腹中痛為里寒之象，而悸、衄、四肢酸疼、咽干口燥、手足煩熱為熱象，此為陰陽失于維系，而現虛勞陰陽兩虛、寒熱錯雜之證[11]。《靈樞·始終》謂：“如是者，則陰陽俱不足，補陽則陰竭，瀉陰則陽脫。如是者，可將以甘藥”，方中飴糖、甘草、大棗均為甘藥，補脾胃、建中州，中氣得復則氣血生化有源。配桂枝、生姜之辛，共奏發散化陽之功；合芍藥之酸苦，而成化陰之義。然腹中急痛者，為中土虛為木所乘，故加芍藥以泄木。胃為衛氣化生之源，脾乃榮氣充盈之處，如此脾胃健而榮衛通，陰陽和而諸證皆愈。故小建中湯以甘溫補中為主，具有補益脾胃、化生氣血、燮理陰陽、調和營衛之功[12-13]。若與《傷寒論》第98條之“身黃、小便難、食谷者噦、后必下重”相參，此論半在里太陰之虛；結合第99條之“脅下滿，手足溫而渴”，此論半在里少陽之實。同是腹中痛，推敲卻有從半在內之正虛到半在內之邪實之異，以示小建中湯到小柴胡湯的權變，學者應細辨之。

3.3 和表里之小柴胡湯小柴胡湯作為和解劑之祖方[14]，旨在和表里肝膽，內外虛實。小柴胡湯證的產生，多由“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下”所致，因正氣不足，腠理不密，外邪相侵客于半表半里，引起運行于少陽三焦的津氣逆亂而致氣郁津凝，成為特有的少陽證。其證有正虛，也有邪實；有表寒，亦有里熱；有氣郁化熱的陽證，亦有津凝為濕的陰證；有清陽不升，亦有濁陰不降。膽附于肝，居于脅下，故臟腑相連，其痛必下。所謂邪高痛下，邪高者，邪在上焦，病變在膽，其位較高，故口苦、咽干、目眩也[15]；痛下者，病邪所結之處，木邪戕伐中土，其位在下，故腹中痛也，去黃芩之苦寒，而加芍藥以通脾絡。柴胡湯證之不欲飲食、下痛上嘔之證，乃陽逆于上，陰滯于下，中焦痞塞不通所致?！顿Y生篇》云：“和解者，和汗下之法而緩用之者也。傷寒以小柴胡為和解之方，凡用和解之法者，必其邪氣之極雜者也。寒者熱者，燥者濕者，結合于一處而不得通，則宜開其結以解之……故方中往往寒熱并用、燥濕并用、升降斂散并用，非雜亂而無法也，正法之至妙也。”小柴胡湯開郁降逆，通調津氣即是和解，方中雖無汗下之藥卻隱寓汗下之旨。故小柴胡湯之和，和在表里肝膽，和在寒熱虛實，和在三焦津氣，和在陰陽升降，故為少陽病之主方[16]。

3.4 和寒溫之黃連湯黃連湯主治“胸中有熱，胃中有邪氣”，其和法體現在和胸胃之寒熱、和上下之寒熱。劉完素《宣明論方》云：“腹痛欲嘔吐者，上熱下寒也。以陽不得降而胸熱欲嘔，陰不得降而下寒腹痛，是升降失常也?！焙疅岱志嵝匚干舷?，緣于胃中有邪氣，使陰陽不交，陰不得生而亂于下，故胃中有寒，腹中痛；陽不得降而郁于上，故胸中有熱，欲嘔吐。關于黃連湯的病位，諸多醫家多以“胸胃”概之，病位偏于上腹，以臍上至心下部分為主，且多伴有痞滿、嘔吐之證?！稄埵厢t通》曰：“黃連湯治胃中寒熱不和，心下痞滿?！薄侗３嗳珪吩疲骸包S連湯治痘瘡，熱毒在胃中，而致腹痛，甚時欲嘔吐者。”黃連湯與小柴胡湯均是樞機之劑，因表無熱，腹中痛，故去柴胡、黃芩，黃連和半夏清熱和降胃氣，桂枝配干姜溫胃升陽散寒，伍以人參、甘草、大棗等補益運轉中宮之藥，以升降陰陽之氣，調和上下寒熱，故二者俱為和法之體現。小柴胡湯旨在和表里，黃連湯功在和上下，而有不同也。故費晉卿[17]曰：“變芩連瀉心之法而為升降陰陽之法。寒熱并用，補瀉兼行，和法之最佳者?！?/p>

3.5 和氣機之四逆散歷代醫家對于四逆散證的病機闡釋多強調陽郁成厥，認為陽郁之原在于肝氣郁結[18-19]。然四逆散證被冠以“少陰病”，少陰病以寒化證為多見。四逆散方后藥物加減均與原文或然證一一對應，且多為溫藥，如咳、下利者，加五味子、干姜溫肺止咳，溫腸止利；悸者加桂枝溫通心陽；小便不利者加茯苓淡滲利水；腹中痛者加附子溫通散寒；泄利下重者加薤白溫中止痢，均符合少陰陽虛用藥規律[20]。此與小柴胡湯之腹中痛加芍藥、心下悸者加茯苓不同，故單純將四逆散與小柴胡湯視為解肝郁、透郁陽的同理之方有待商榷。其“咳、悸、小便不利、腹中痛、瀉痢下重”，乃水濕之邪郁于里，陽郁濕阻所致。四逆散之腹中痛、瀉痢下重者，以水濕犯及中土所致。綜合上述而言，四逆散證應為少陰陽虛基礎之上的水濕陽郁之證，四逆散立方原意在于化除水濕，水濕去則氣機利，氣機利則陽氣通，諸證皆除。故原方以甘草為首，實中土而除濕，枳實消脹除飲，芍藥通利小便，柴胡除水濕停積(《名醫別錄》謂其可治“大腸停積水脹，濕痹拘攣”)，故四逆散之和，旨在化水氣以和陰陽。

4 小結

綜上所述，《傷寒論》之腹痛與腹中痛在病位、病因、病機、治法方面均有所差異。腹痛其病位偏于臍下，病因多屬“寒中”，陰寒之邪搏結腸胃，乃陽氣不足，陰氣不足之證，治療當以溫字立法，根據具體辨證又有溫固、溫化、溫通之異；腹中痛病位較腹痛為上，多在臍上，亦可攻痛于心下，病因多為氣血津液失和所致，雖致病邪氣繁雜，亦應詳辨，治療應以和字立法，小建中湯之和脾胃，調營衛虛實；小柴胡湯之和肝膽表里，調內外虛實；黃連湯之和胸胃上下寒熱；四逆散和水氣陰陽。仲師強調：“雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源”，經方制方理法盡含其中，值得后世學者推敲把味，體悟經方圓機活法，并驗之臨床。