經傷椎“前凸”置釘不植骨融合內固定治療老年胸腰椎骨折患者的療效▲

邱星罡 郭宗信 王玉武 董紅華 陳維東 顧紅林

(江蘇省鹽城市第三人民醫院骨科，鹽城市 224000，電子郵箱：qiuxinggang294@163.com)

胸腰椎骨折是脊柱外科較為常見的一種創傷，因T11～L2椎體處于脊柱生理性彎曲的位置，承受較大的重力與應力，故胸腰段脊椎發生骨折的概率較高[1]。臨床上針對此類骨折治療的傳統術式是后路短節段跨傷椎4釘內固定術，其主要利用三柱固定原理來恢復傷椎的高度[2]。但有研究發現，后路短節段跨傷椎4釘內固定術容易出現內固定失敗、傷椎高度再丟失等問題[3]。近年來，經傷椎“前凸”置釘不植骨融合內固定術逐漸被應用于胸腰椎骨折的治療，此術式是在后路短節段跨傷椎4釘內固定術的基礎上增加傷椎的置釘(一般增加2枚)，以增強內固定的穩定性，達到理想的復位固定效果[4]。本研究采用經傷椎“前凸”置釘不植骨融合內固定術治療老年胸腰椎骨折患者，并觀察其療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年6月至2019年9月鹽城市第三人民醫院骨科收治的86例老年胸腰椎骨折患者。納入標準：(1)傷后至就診時間在2周以內；(2)無神經功能損傷，McCormack載荷分享評分≤6分；(3)年齡>60歲；(4)單一椎體骨折；(5)患者及其家屬均了解本研究內容并簽署知情同意書。排除標準：(1)MRI檢查顯示相鄰椎間盤重度損傷者；(2)椎弓根骨折呈粉碎性且移位明顯者；(3)病理性椎體骨折者；(4)骨密度異常者；(5)合并嚴重基礎病或重要臟器嚴重功能障礙者；(6)合并精神疾病者。按照隨機數字表法將患者分為對照組與治療組，每組43例。其中對照組男性25例，女性18例；年齡61～74(67.61±6.02)歲；致傷原因：高空墜落11例，交通事故19例，重物砸傷6例，摔倒7例；骨折累及節段：T11段6例，T12段15例，L1段12例，L2段7例，L3段3例；Dennis分型：A型8例，B型26例，C型9例。治療組男性26例，女性17例；年齡62～74(68.23±5.89)歲；致傷原因：高空墜落12例，交通事故17例，重物砸傷8例，摔倒6例；骨折累及節段：T11段7例，T12段16例，L1段11例，L2段6例，L3段3例；Dennis分型：A型11例，B型24例，C型8例。兩組患者一般資料的比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法 所有患者均于全身麻醉后俯臥于手術床軟墊上，使傷椎正對手術床腰橋處，調整腰橋角度形成V字形，通過體位過伸的方法初步復位骨折椎體，在C型臂X線機透視下進行骨科手術。以傷椎為中心做一后正中切口，充分暴露棘突、椎板與關節突關節，以Weinstein法明確進針位置，先于傷椎上下相鄰正常椎體內置入4枚椎弓根螺釘，然后治療組患者增加傷椎置釘，選用萬向螺釘，根據傷椎兩側椎弓完整性來決定行一側或雙側置釘，置入螺釘時應避免損傷終板，且保持置入的萬向螺釘略高于鄰近椎弓根螺釘；安裝適當前凸預彎的連接棒確保其按弧形走向置入螺釘頭部，并撐開提拉復位，在C型臂X線機透視下確認傷椎椎體高度復位及內固定滿意后，將螺釘擰緊，留置引流管，并逐層縫合切口。對照組患者傷椎上下相鄰正常椎體內置入4枚椎弓根螺釘后直接利用撐開器沿固定桿撐開，撐開復位傷椎后鎖緊，在C型臂X線機透視下確認椎弓根螺釘位置正確、傷椎高度恢復滿意后，留置引流管，并逐層縫合切口。

1.3 觀察指標 (1)記錄兩組患者的手術用時(從切皮至完成切口縫合為止)、術中出血量、術后住院時間等圍術期指標。其中術中出血量(mL)=吸引瓶重量/血液密度-沖洗液量+術畢和術前吸水巾重量之間的差值/血液密度，血液密度為1.05 g/mL，其中1 mL=0.95 g(體積=重量/血液密度，血液密度一般取1.05)。(2)比較兩組患者術前、術后1周、術后1年(術后1年為取出內固定后)的傷椎前緣高度比、矢狀面Cobb角；傷椎前緣高度比=傷椎前緣高度/相鄰椎體前緣高度平均值×100%；矢狀面Cobb角是指傷椎相鄰上椎體上終板與相鄰下椎體下終板所成的夾角。(3)觀察兩組患者術后1年內內固定失敗(松動或斷裂)的發生情況。(4)分別于術前和術后1年(取出內固定后)，采用日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分[5]對兩組患者的腰椎功能進行評價，JOA評分范圍為0～29分，分值愈高表示腰椎功能愈好。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；重復測量計量資料的比較采用重復測量方差分析；計數資料以例數(百分比)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者圍術期相關指標的比較 兩組患者手術用時、術中出血量、術后住院時間的比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者圍術期相關指標的比較 (x±s)

2.2 兩組患者手術前后傷椎前緣高度比及矢狀面Cobb角的比較 兩組患者的傷椎前緣高度比和矢狀面Cobb角比較，差異有統計學意義(F組間=219.000，P組間<0.001；F組間=181.300，P組間<0.001)，兩組患者的傷椎前緣高度比和矢狀面Cobb角均有隨時間變化的趨勢(F時間=10.240，P時間=0.002；F時間=5.608，P時間=0.019)，分組與時間有交互效應(F交互=4.570，P交互=0.011；F交互=4.511，P交互=0.012)。其中，術后1周時，兩組患者的傷椎前緣高度比和矢狀面Cobb角較術前均有改善(均P<0.05)，但兩組患者的傷椎前緣高度比和矢狀面Cobb角差異均無統計學意義(均P>0.05)；術后1年時，兩組患者的傷椎前緣高度比和矢狀面Cobb角較術前均有改善，而這改善較術后1周時有所丟失，且治療組的傷椎前緣高度比大于對照組，矢狀面Cobb角小于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后傷椎前緣高度比和矢狀面Cobb角的比較 (x±s)

2.3 兩組患者術后1年內固定失敗發生率的比較 對照組患者術后1年內出現內固定松動1例、斷裂2例，內固定失敗率為6.98%(3/43)；治療組患者術后1年內未見內固定失敗情況的發生。兩組患者術后1年內固定失敗率比較，差異無統計學意義(χ2=1.382，P=0.240)。

2.4 兩組患者手術前后JOA評分的比較 兩組患者術前JOA評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1年，兩組患者的JOA評分均高于術前(均P<0.05)，但兩組患者JOA評分差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后JOA 評分的比較(x±s，分)

2.5 典型病例 患者女性，64歲，因腰部外傷后疼痛、活動受限3 h入院。術前X線片顯示L3椎體壓縮性骨折(圖1a：腰椎正位；圖1b：腰椎側位)；術前MRI顯示椎體壓縮明顯，椎管內有骨塊占位(圖1c、1d)；術前CT顯示椎管內有骨塊占位，容積減小(圖1e)；經傷椎“前凸”置釘不植骨融合內固定術治療后第5天X線片顯示椎體高度恢復良好(圖1f：腰椎正位；圖1g：腰椎側位)；術后第5天CT顯示傷椎椎管容積恢復良好，椎體高度恢復良好(圖1h)；術后2個月復查，X線片顯示內固定物位置在位，椎體高度維持良好(圖1i：腰椎正位；圖1j：腰椎側位)；術后10個月，X線片顯示內固定物位置在位，椎體高度維持良好(圖1k：腰椎正位；圖1l：腰椎側位)，患者已恢復正常活動，并可正常勞動；術后1年內固定物取出后X線片顯示椎體高度恢復良好(圖1m：腰椎正位；圖1n：腰椎側位)。

1a 1b 1c 1d

1e 1f 1g 1h

1i 1j 1k 1l 1m 1n

3 討 論

胸腰椎骨折患者須盡快實施手術治療，其目的是復位骨折椎體高度，矯正后凸畸形，恢復脊柱解剖形態[4]。既往臨床上治療胸腰椎骨折通常采取的手術方法是后路短節段跨傷椎4釘內固定術，其主要是通過在傷椎上下鄰近椎體內分別置入2枚椎弓根螺釘，利用縱向撐開力對前后縱韌帶形成夾板作用，促使壓縮骨折椎體恢復原有高度[6-7]。但若椎體前后縱韌帶斷裂或腰椎間盤纖維環撕裂，術中對傷椎鄰近椎體的縱向撐開力則無法向傷椎進行有效傳導，難以實現良好復位，而且后路短節段跨傷椎4釘內固定術復位傷椎后，傷椎內會形成骨空隙，導致椎體力學強度下降，使得內固定應力集中，可能出現傷椎體高度再丟失、后凸畸形加重或螺釘斷裂等內固定失敗并發癥[8-9]。因此，有學者于2006年首次提出采用經傷椎“前凸”置釘技術治療胸腰椎骨折，其近期療效較為顯著[10]。曾紅生等[11]采用新鮮小牛胸腰段脊柱標本進行生物力學測試，結果顯示傷椎6釘內固定術較跨傷椎4釘內固定術的生物力學穩定性更高。鄧海棠[12]發現，后路傷椎6釘內固定術的軸向承載、抗屈、旋轉能力均優于跨傷椎4釘內固定術。另外，在經傷椎椎弓根置釘內固定的過程中是否需要進行植骨融合一直存在爭議。既往研究認為[13]，通過內固定僅能維持脊柱的暫時穩定，而維持遠期的穩定需要依靠植骨融合，故在內固定術后需行后外側植骨融合以獲得更為持久的穩定。但此做法會給患者造成更大的手術創傷，且融合成功率不高，可能出現鄰近節段退變等并發癥[14]。

近年來，Cui等[15]發現，對于Dennis B型且McCormack載荷分享評分≤6分的胸腰椎骨折患者，內固定術后采用后外側植骨融合或不融合均可獲得理想的療效。另有研究表明，正確把握適應證(如非Dennis D、E型，McCormack載荷分享評分≤6分)是胸腰椎骨折患者采用經傷椎“前凸”置釘不植骨融合內固定術治療取得良好療效的前提[16]。因此，本研究納入無骨質疏松的Dennis A、B、C型且McCormack載荷分享評分≤6分的胸腰椎骨折患者，其中對照組后路傷椎4釘內固定術，治療組經傷椎“前凸”置釘不植骨融合內固定術治療，結果顯示，術后1周時，兩組患者的傷椎前緣高度比和矢狀面Cobb角較術前均有改善(均P<0.05)，而兩組患者的傷椎前緣高度比和矢狀面Cobb角差異均無統計學意義(均P>0.05)；術后1年時，兩組患者的傷椎前緣高度比和矢狀面Cobb角較術前均有改善，而這改善較術后1周時有所丟失，且治療組的傷椎前緣高度比大于對照組，矢狀面Cobb角小于對照組(均P<0.05)。提示采取后路傷椎6釘不植骨融合內固定術治療可提高固定穩定性，減少復位高度與角度的丟失。分析其原因可能是：(1)附加傷椎“前凸”螺釘，于傷椎上建立一個支點，在擰緊螺釘后對傷椎產生向前推頂的力量，有利于椎管內骨塊的還納，可有效矯正后凸畸形，同時可對椎管起到減壓作用[17-18]；(2)通過傷椎置釘使傷椎偏于腹側，可有效克服跨傷椎內固定所形成的懸掛效應，提高內固定的穩定性；(3)傷椎“前凸”置釘可縮小傷椎體內的骨空隙，使傷椎前柱穩定性得以重建，并可減少后期傷椎高度的丟失[19]。對照組有3例患者術后1年內出現內固定失敗的情況，而治療組術后均無內固定失敗的發生，提示采取經傷椎“前凸”置釘不植骨融合內固定術式可降低患者內固定失敗率。這是由于傷椎“前凸”置釘可對前柱提供間接支撐，減輕釘-棒應力負荷，從而降低術后內固定失敗率[20]。兩組術后1年JOA評分均較術前有明顯增高(P<0.05)，且組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，與祁騰民等[21]的研究結果基本一致。提示采取經傷椎“前凸”置釘不植骨融合內固定術式可有效提高腰椎功能恢復效果。該術式無須進行植骨融合，從而減少取骨及準備植骨床等手術步驟，同時可降低供區痛等并發癥的發生概率。更為重要的是可最大限度地減少對鄰近關節突關節的不良影響，保留更多的脊柱活動度，從而利于患者術后恢復[22-23]。

綜上所述，在嚴格掌握適應證的前提條件下，對老年胸腰椎骨折患者采用經傷椎“前凸”置釘不植骨融合內固定術治療，可取得良好的復位固定效果，減少傷椎復位后高度及后凸畸形矯正的丟失，避免術后內固定失敗的發生。但本研究選取的樣本量仍顯不足，可能導致研究結果存在偏差；此外，因隨訪觀察時間較短(少于2年)，遠期預后效果尚不能充分明確。故有待后續擴大樣本量、延長隨訪時間來做進一步研究。