非麻醉專業住院醫師應用聲門上噴射通氣進行全身麻醉的效果▲

查本俊 吳志云 胡 吉 謝 平 李巧云

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九一〇醫院麻醉科，福建省泉州市 362000，電子郵箱：6584422@qq.com)

麻醉科是住院醫師規范化培訓的重點科室，也是保障醫療安全的重要科室[1]。人工氣道的建立是住院醫師在麻醉科輪轉期間需要重點掌握的內容[2]，有研究表明，非麻醉學專業的住院醫師氣管插管成功率僅為63.3%[3]，而急診科醫師氣管插管首次成功率也僅為43.75%[4]，說明在緊急情況下氣管插管的難度更大，在氣管插管前的通氣至關重要。面罩通氣是目前臨床上最常用的通氣方式，但通氣效果易受醫務人員和患者的影響，且容易引起胃通氣[5]。研究表明，聲門上噴射通氣操作簡單，效果確切，在臨床上也得到了廣泛應用[6-8]。本研究觀察非麻醉專業住院醫師應用聲門上噴射通氣進行全身麻醉的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年5月至2019年7月在我院行經鼻氣管插管全身麻醉的100例患者。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：(1)困難氣道患者；(2)對麻醉藥物過敏的患者；(3)有鼻腔手術史和鼻部腫物的患者；(4)血液疾病患者；(5)孕婦。將患者按隨機數字表法分為常規組和噴射組，每組50例。有8例患者出現低氧血癥，其中噴射組1例，常規組7例，將其剔除研究，最終納入噴射組49例，常規組43例。兩組患者一般資料的比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準，并與患者及家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 通氣方法 進行常規術前準備，進入手術室后監測心電圖、心率、無創血壓及脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)，并開放靜脈通路，靜脈注射咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，批號：20190714)0.05 mg/kg，行橈動脈穿刺置管進行有創動脈血壓監測和血氣分析。常規去氮給氧5 min(氧流量10 L/min)，同時一名麻醉醫師采用便攜式彩超儀(SonoSite公司，M-Turbo & S-Series型)5 MH 超聲探頭，在B模式下，于右側鎖骨中線與肋緣相交處用凸陣探頭尋找膈肌(見圖1)，找到膈肌后固定探頭，在M模式下,觀察膈肌運動并測量其振幅[9](見圖2)；另一位麻醉醫師將聽診器置于劍突下稍左側，聽診通氣時是否出現氣過水聲。靜脈推注芬太尼(宜昌人福藥業有限公司，批號：040904)2 μg/kg、異丙酚(西安力邦制藥有限公司，批號：2101242)2 mg/kg、琥珀酰膽堿(西安漢豐藥業有限責任公司，批號：2110291)1.5 mg/kg進行麻醉誘導。誘導成功后由經過系統理論學習和模擬人訓練的同一名非麻醉專業住院醫師進行操作：對于常規組患者，采用單手“C-E手法”[10]扣面罩，另一只手控制球囊進行通氣，通氣頻率為15～18 次/min；對于噴射組患者，從鼻腔置入鼻咽通氣管，置入深度為耳垂到鼻翼的距離，連接手控噴射通氣裝置(廣州維力醫療器械股份有限公司)，進行聲門上噴射通氣(驅動壓:15 cmH2O；噴射頻率:15～18次/min)[11]。觀察到胸廓隨著通氣頻率而上下起伏則視為位置正確，通氣成功，否則操作者需調整面罩或鼻咽通氣管的位置；過程中如出現低氧血癥(SpO2<95%)，則說明此次通氣失敗，并立即由麻醉專業醫師進行氣道管理。

圖1 B模式超聲下的膈肌

圖2 M模式超聲下的膈肌運動

1.3 觀察指標 (1)記錄兩組患者麻醉誘導前(T0)、誘導后1 min(T1)、誘導后3 min(T2)、誘導后5 min(T3)的SpO2、PaO2、PaCO2。(2)通過超聲觀察膈肌運動，并計算出T0、T1、T2、T3前1 min內膈肌運動振幅(平均值)。膈肌運動振幅是指每次通氣過程中波峰與波谷的差值。(3)操作過程中記錄不良事件(包括胃通氣、鼻出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫)的發生情況。其中，胃通氣是指用聽診器在劍突左下能聽到氣過水聲，鼻出血是指插管時口腔能看到鮮紅的血液，氣胸是指聽診呼吸音減弱，皮下氣腫是指觸診可及捻發感。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料采用例數(百分比)表示，比較采用χ2檢驗；重復測量資料的比較采用重復測量方差分析。以P<0.05表示差異統計學有意義。

2 結 果

2.1 兩組患者不同時間點SpO2、PaO2、PaCO2的比較 兩組患者的SpO2、PaO2和PaCO2差異均有統計學意義(SpO2：F組間=5.093，P組間=0.026；PaO2：F組間=21.093，P組間<0.001；PaCO2:F組間=21.093，P組間<0.001)，兩組患者的SpO2、PaO2和PaCO2均有隨時間變化的趨勢(SpO2：F時間=17.563，P時間<0.001；PaO2：F時間=158.112，P時間<0.001；PaCO2:F時間=72.214，P時間<0.001)，分組與時間均有交互效應(SpO2：F交互=3.741，P交互=0.043；PaO2：F交互=46.561，P交互<0.001；PaCO2:F交互=59.030，P交互<0.001)。其中，噴射組T2、T3時的PaO2高于常規組， T3時的PaCO2低于常規組(均P<0.05)。見表2。

表2 不同時間點兩組間血氣指標的比較(x±s)

2.2 兩組患者不同時間點膈肌運動振幅的比較 兩組患者的膈肌運動振幅比較，差異無統計學意義(F組間=0.209，P組間=0.649)，兩組的膈肌運動振幅均有隨時間變化的趨勢(F時間=253.994，P時間<0.001)，分組與時間有交互效應(F交互=54.903，P交互<0.001)。見表3。

表3 兩組患者膈肌運動振幅的比較(x±s，cm)

2.3 兩組患者不良事件的發生情況 噴射組、常規組各有2例、12例患者出現胃通氣，兩組間差異有統計學意義(χ2=10.076，P=0.002)；兩組均未出現氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫、鼻出血等情況。

3 討 論

面罩通氣是麻醉醫師處理呼吸困難或呼吸停止最常用的方法，如果操作不當或患者存在困難通氣，就會導致無效通氣和/或胃通氣，出現嚴重缺氧和返流誤吸，錯失最佳搶救時機[12]。常規的“C-E手法”扣面罩需要面罩與臉充分吻合，氣流才可以進入食道和氣道，通氣效果與操作者的熟練程度密切相關。而聲門上噴射通氣時口鼻腔始終保持開放，氣流不容易進入閉合的食道，且只要置入鼻咽通氣管連接噴射通氣裝置就可以通氣，操作簡單，因此聲門上噴射通氣的成功率高且胃通氣發生率低[13-14]。

膈肌是主要的呼吸肌，膈肌運動主要依靠肺容積的改變，其運動幅度與肺容積變化大小有關[15]，因此膈肌運動幅度能反映肺容積變化。目前臨床上常采用彩超的M型模式來觀察膈肌的運動，可觀察到膈肌運動軌跡和變化幅度[16-18]。本研究結果顯示，兩組患者的膈肌運動振幅雖然均有隨時間變化的趨勢(均P<0.05),但噴射組T2、T3時的PaO2高于常規組， T3時的PaCO2低于常規組(均P<0.05)，說明聲門上噴射通氣較面罩通氣分鐘通氣量大，可能是因為在扣面罩過程中，手法和通氣頻率的改變都會導致通氣量的變化。

氣壓傷是噴射通氣常見的嚴重并發癥。聲門上噴射通氣與聲門下噴射通氣是兩種截然不同的通氣方式，因為聲門下噴射通氣容易形成密閉的腔隙，所以氣壓傷發生率高，可高達30%[19]；而聲門上噴射通氣放置了鼻咽通氣管，保證了上呼吸道的絕對開放，避免了氣壓傷的產生[20]。但是放置鼻咽通氣管容易導致鼻黏膜損傷和鼻出血，因此，必須充分潤滑鼻咽通氣道，并且置入過程中動作要輕柔。本研究結果顯示，兩組患者均未出現氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫、鼻出血等情況，而噴射組患者胃通氣發生率低于常規組(P<0.05)，說明采用聲門上噴射通氣的安全性較面罩通氣高。

綜上所述，非麻醉專業住院醫師采用聲門上噴射通氣能為全身麻醉患者提供相對更恒定的通氣量，患者的胃通氣發生率低。該通氣方法可以作為規范化培訓的內容之一，也可以用于急救中的氣道管理，但其效果還需要在臨床中進一步驗證。