集束化護理結合臥位康復訓練對機械通氣患者呼吸機相關性肺炎的預防效果

曹 爽 丁 燕 盧歡歡 張 莉 楊 旻

目前，隨著人工機械通氣在呼吸衰竭患者的廣泛使用，呼吸機相關性肺炎(VAP)引起醫學界的高度重視。VAP是指患者在接受機械通氣治療48h后，拔管48h內出現的肺部感染性炎癥[1]，其發生不僅延長患者撤機時間、降低治療成功率，還給患者家庭帶來較大的經濟和心理負擔[2]。因此，如何預防VAP逐漸成為臨床護理重點。研究表明，集束化護理在針對VAP預防方面具有良好效果[3-4]。臥位康復訓練能有效改善患者肌肉和神經功能，加速患者的意識恢復，減少患者機械通氣和ICU停留時間，提高患者治療依從性[5-6]。本研究旨在探討集束化護理結合臥位康復訓練應用于機械通氣患者的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用方便抽樣法，選取2018年1月-12月入住我院ICU患者276例作為研究對象。納入標準：(1)首次行機械通氣患者；(2)治療后血流動力學、心肺功能相對正常；(3)溝通無障礙；(4)患者和家屬均自愿參與，并簽署知情同意書。排除標準：(1)患有精神疾病患；(2)年齡>75歲；(3)惡性腫瘤；(4)伴有嚴重威脅生命的癥狀，如持續性顱內壓升高、上消化道出血等；(5)肺部感染;(6)中途退出研究。按照隨機數字表法將患者分為對照組135例和試驗組141例。對照組男性79例，女性56例，平均年齡(49.3±6.8)歲；疾病種類：多器官衰竭22例，心力衰竭16例，感染性休克25例，急性心肌梗死11例，意外傷害18例，心腦血管疾病19例，急腹癥9例，其他15例。試驗組男性83例，女性58例，平均年齡(48.1±7.2)歲；疾病種類：多器官衰竭25例，心力衰竭14例，感染性休克21例，急性心肌梗死15例，意外傷害20例，心腦血管疾病21例，急腹癥12例，其他13例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組接受常規護理和集束化護理，試驗組在對照組的基礎上給予臥位康復訓練。

1.2.1集束化護理 (1)早期康復計劃：體位護理，抬高床頭30～45°；每2h翻身扣背1次；指導協助患者床上運動，鼓勵早期下床。(2)鎮靜策略：每日定時暫停鎮靜藥物的使用，觀察并記錄患者是否可以耐受喚醒試驗；如患者可耐受喚醒試驗，則配合醫生進行拔管試驗，同時觀察患者相應的自主呼吸功能和生命體征，如患者可耐受，則協助醫生試行脫機；脫機成功，配合拔管。(3)手衛生：加強醫護人員洗手消毒規范程序，防止交叉污染。(4)減少設備污染：未被污染的可重復及一次性使用呼吸機管路應至少每7 天更換1次，如有功能異常或可見的污染應立即更換；護理人員每日定時更換霧化器、濕化器滅菌注射用水；每周更換濕化器1次；注意及時傾倒冷凝水防止倒流引起患者感染；吸痰裝置和呼吸機管道破損或污染時注意及時更換。(5)減少消化道微生物定植：口腔護理，2次/日用生理鹽水或醋酸氯己定沖洗口腔；預防消化性潰瘍，遵醫囑選用質子泵抑制劑、消化道黏膜保護劑預防消化道潰瘍的發生。(6)預防微誤吸：給予患者持續聲門下分泌物吸引，保持氣管導管氣囊不低于25cmH2O，一般維持在25～30cmH2O。

1.2.2臥位康復訓練 (1)實施時間：對符合要求的患者在機械通氣早期(24h后)即開始進行漸進性的臥位康復訓練。(2)臥位康復訓練：包括4個階段，根據患者的意識狀態和肌力所處階段對患者進行干預。第1個階段：患者意識障礙，由醫護人員協助患者進行被動關節活動,每個關節重復活動10次。給予患者翻身，每2小時1次。第2個階段：患者意識清醒，可配合醫護人員的被動、主動關節活動,每個關節重復活動5次，不做對抗重力和阻力的活動。第3個階段：患者意識清醒，可舉起臂膀作對抗重力運動。在第2階段活動基礎上，可適當增加活動，如協助患者坐于床沿,若可以脫機，可借助吊床進行運動康復訓練。使用醫用吊床輔助治療，需要醫護人員協同進行操作，密切觀察患者的情況，若發現患者有墜落的危險，則立即停止操作，每次30～60 min或按照患者意愿。第4階段：患者意識清醒，可抬腿進行對抗重力運動，在第3階段活動基礎上，協助患者坐于床旁，時間長短以患者可耐受為原則，但不宜超過2h。

1.3 觀察指標

觀察兩組VAP發生率、機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間及醫療費用。

1.4 統計學方法

2 結果(表1)

表1 兩組VAP發生率、機械通氣時間、住院天數及醫療費用的比較

3 討論

與一般感染性疾病相比，VAP作為一種臨床常見的感染性疾病，發病率和死亡率均較高，是最常見的ICU并發癥之一[7]。由于重癥患者本身已患有嚴重的原發病，抵抗力和免疫力較為低下，VAP的發生可直接對呼吸機的治療效果產生影響，嚴重時危及患者的生命健康。研究表明，專業科學的集束化護理措施可降低 VAP的發生率[8]，但其依從性并不理想[9]。早期康復訓練可減輕患者肌肉萎縮，增加肌肉力量，改善患者咳嗽排痰能力，減少感染的機會，降低VAP的發生率[10]。

本研究將集束化護理結合臥位康復訓練應用于機械通氣患者中，結果顯示試驗組VAP發生率、機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間和醫療費用均低于對照組(P<0.05)。表明將集束化護理結合臥位康復訓練應用于機械通氣患者可有效預防 VAP發生，縮短其住院時間，減少患者的醫療費用，減輕患者治療的經濟負擔。分析原因：試驗組集束化護理中，床頭抬高能有效減少患者胃內容物返流、壓瘡、誤吸等不良情況；定時的口腔護理能減少呼吸道刺激，促進痰液稀釋，從而降低肺部細菌感染的可能性；嚴格的手部衛生要求和病房護理措施可有效切斷外源性感染；每日評估患者的疾病狀態，對患者實施喚醒試驗，可縮短患者依賴呼吸機的時間，促進其盡早脫機。臥位康復訓練可有效維持患者肌力水平，降低患者骨骼肌細胞的分解速率，增強患者的自理能力。同時，康復訓練也可加速機械通氣患者肢體的血液循環，促進血管細胞進行正常分化，保證身體各組織器官的血流通暢，保障機械通氣患者肌細胞可獲得充足營養進行新陳代謝，恢復肌力正常功能[10]。

綜上所述，臥位康復訓練結合集束化護理的干預措施應用于機械通氣患者，有利于降低VAP發生率，縮短住院時間，降低醫療費用，減輕患者的經濟負擔，具有臨床實用價值。