第二產程會陰按摩對初產婦分娩結局的影響

堵敏芳 陳慧娟 張 薇 周 潔

多年來，為避免初產婦會陰嚴重裂傷，會陰切開術作為常規手術在產科開展，但隨著相關醫源性損傷的暴露，如傷口出血多、疼痛加劇等，這項手術受到了國內外產科專家的質疑。1996年，世界衛生組織明確提出禁止自由或常規使用會陰切開術[1]。但由于初產婦會陰條件存在個體差異性，部分初產婦會陰堅韌、緊，不進行常規會陰側切增加了會陰嚴重裂傷的風險，對助產士的接產技術也是很大挑戰。本研究探討第二產程會陰按摩對初產婦分娩結局的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便采樣法,選擇2020年4月-12月我科住院分娩的初產婦125例作為研究對象。納入標準：(1)足月、單胎、頭位、無陰道分娩禁忌證的初產婦；(2)無嚴重妊娠合并癥或并發癥；(3)神志清能有效配合；(4)宮口開全時陰道檢查胎方位為OA位；(5)會陰堅韌無炎癥。排除標準：死胎死產；其中2020年4月-8月分娩的65例初產婦作為對照組，2020年9月-12月分娩的60例初產婦作為觀察組。對照組平均年齡(27.24±3.02)歲，身高(161±4.67)cm，體質量(25.84±4.89)kg;孕周(40.09±0.72)周，估計胎兒體重(3.44±0.25)kg，會陰體長度(2.87±0.87)cm。觀察組平均年齡(27.26±3.98)歲，身高(161±4.70)cm，體質量(26.47±3.87)kg;孕周(40.08±0.87)周，估計胎兒體重(3.38±0.33)kg，會陰體長度(2.97±0.63)cm。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規接產方法,觀察組在常規接產方法的基礎上于第二產程宮縮間歇期采用指法按摩會陰體。當宮口開全、有便意感時囑咐產婦在宮縮時用腹壓。助產士佩戴無菌手套，右手食指、中指涂無菌石蠟油，在產婦宮縮間歇期置入會陰體部，以時針3點～9點做環形均勻用力按摩，以增加會陰肌肉及周圍軟組織柔韌性和彈性，直至胎頭著冠，助產士手指無法置于會陰體與胎頭之間時停止按摩，綜合評估，使用常規接產方法，按分娩機轉協助胎兒娩出。

1.3 觀察指標

比較兩組會陰側切率及會陰裂傷程度[2]，新生兒Apgar評分，第二產程疼痛程度、分娩結局及產后第2天傷口疼痛程度。分娩結局包括產后2h出血量、第二產程時間及新生兒窒息率。第二產程產婦疼痛程度使用NRS數字評價量表[3]，該量表由0～10共11個數字組成，患者根據數字描述疼痛強度，數字越大表示疼痛程度越嚴重，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛；產后傷口疼痛評估按WHO分級標準[4]，分為Ⅰ～Ⅳ級進行評估。

1.4 統計學方法

2 結果

依照納入排除標準對照組共納入65例，其中2例因胎心慢，1例因產瘤5*6cm行會陰側切術，共剔除3例，剔除率為4.62%；觀察組共納入60例，其中2例均因胎心慢行會陰側切術，共剔除2例，剔除率為3.33%。

2.1 兩組產婦會陰側切率及會陰裂傷程度的比較，表1

表1 兩組產婦會陰側切率及會陰裂傷程度的比較 n(%)

2.2 兩組產婦分娩結局指標的比較，表2

表2 兩組產婦分娩結局指標的比較

2.3 兩組產婦第二產程及產后第2天傷口疼痛程度的比較，表3

表3 兩組產婦第二產程及產后第2天傷口疼痛程度的比較

3 討論

3.1 第二產程采用會陰按摩有效降低會陰側切率

本研究結果顯示，觀察組產婦會陰側切率顯著低于對照組(P<0.05)。適當保護接產的關鍵在于減少干預，使會陰充分擴張，從而減輕會陰損傷，降低會陰側切率。相對于會陰延展性較好的初產婦，會陰堅韌的產婦需要更長時間使會陰充分擴張。有學者認為，隨著第二產程時限的延長，新生兒窒息率顯著增加[5-7]。因此,本研究中助產士在第二產程宮縮間歇期，用右手食指和中指置于會陰體部從3點～9點做環形均勻用力按摩，相對于傳統手法擴陰道，會陰按摩用力均勻，未增加產婦不適感，使會陰組織持續擴張，增加陰道內彈力纖維延展性[8-9]，最終皮膚肌肉的彈性得到最大程度伸展，陰裂增大，從而降低會陰側切率。

3.2 第二產程采用會陰按摩可減輕產婦疼痛

本研究結果顯示，觀察組產婦第二產程疼痛程度顯著輕于對照組(P<0.05)。第二產程的疼痛集中在陰道、直腸、會陰部，由伸展、牽拉和撕裂導致“軀體痛”[10-11]。根據疼痛產生的機制，當個體接受適量或過量的感覺刺激，腦干可傳出沖動關閉閘門，抑制疼痛沖動的傳送[12]。因此，通過按摩會陰部，減少疼痛沖動的傳導，從而緩解盆底肌肉與產道擴張引起的疼痛；同時，按摩可促進血液循環，減少盆底肌痙攣。

3.3 第二產程采用會陰按摩可減輕產婦產后第2天會陰傷口疼痛

本研究結果顯示，觀察組產后第2天傷口疼痛程度輕于對照組(P<0.05)。產后會陰疼痛多由于會陰切開、會陰撕裂[13]，部分產婦因為縫線不吸收增加疼痛感。我院雖然使用快薇喬可吸收腸線進行縫合，但腸線作為異物，可增加產婦的不適感，有些產婦腸線不吸收，容易形成切口局部硬結，加劇傷口痛感，臨床上多見于會陰側切傷口[14]。相對于會陰側切傷口，自然裂傷及正中切開傷口較小。觀察組產婦會陰側切率顯著低于對照組，且第二產程采用會陰按摩減少了組織延伸撕裂傷，因此傷口縫線及殘留線結也相對減少，血液循環通暢，從而減輕產后傷口疼痛感，促進產婦舒適度[15]。

綜上所述，第二產程宮縮間歇期采用指法按摩會陰體，有效改善會陰彈性及延展性，降低會陰側切率，減輕產婦產后會陰傷口疼痛感，增加產后舒適度，提高產婦生殖健康，且對母嬰無不良影響。