護理質量敏感指標在老年冠心病患者慢性疾病軌跡護理中的應用

賈立英 王愛霞 段梅云

冠心病是臨床高發性心臟疾病，流行病學數據顯示，我國60歲以上人群中冠心病患病率約為27.8‰，且男性占比大于女性[1-2]。針對冠心病臨床提出了藥物治療、手術治療及中醫治療等療法，能有效改善心肌血液灌注，緩解軀體癥狀，但為促進心功能康復，還需做好后期康復護理工作[3]。慢性疾病軌跡護理強調根據慢性疾病多維度、可演變的軌跡與進程，結合患者不同階段的護理需求確定護理措施，以改善癥狀控制效果、促進康復進程[4]。慢性疾病軌跡護理在老年冠心病等慢性疾病患者中得到應用，但護理效果一般，且暫無可靠、適用的護理管理模式，難以為老年冠心病患者慢性疾病軌跡護理質量改進提供依據。本研究構建護理質量敏感指標體系，并探究護理質量敏感指標在老年冠心病患者慢性疾病軌跡護理中的應用效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年10月-2020年10月我院收治的老年冠心病患者88例。納入標準：年齡≥60歲；符合冠心病臨床診斷標準，冠狀動脈CTA等檢查確診；經治療患者病情穩定；具有一定的閱讀理解能力，且無溝通障礙；護理依從性良好，對研究知情，且自愿加入研究。排除標準：合并其他重要臟器功能異常；既往有精神病史、癡呆病史；因病情加重或死亡等原因退出研究。按隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，各44例。對照組男性24例，女性20例；年齡(70.34±3.18)歲；病程(3.25±1.20)年；冠狀動脈病變數：單支23例，≥2支21例；心功能分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級19例，Ⅲ級11例。觀察組男性26例，女性18例；年齡(71.02±2.98)歲；病程(3.18±1.27)年；冠狀動脈病變數：單支21例，≥2支23例；心功能分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級20例，Ⅲ級12例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組采取常規護理模式，觀察組在對照組的基礎上增用護理質量敏感指標。

1.2.1文獻檢索及指標篩選 研究人員通過文獻檢索法構建初級條目池，檢索樣式為“(冠心病/慢性冠脈疾病/急性冠狀動脈綜合征)and(老年患者/患者)and(慢性疾病軌跡護理/分期護理/路徑化護理)and(護理敏感指標/評價指標/質量評價)”。檢索數據庫有中國知網、萬方數據庫、維普數據庫等；剔除不支持下載文獻、會議論文類文獻、內容重復或相似文獻，主題不明或與本研究主題無關文獻、約翰霍普金斯循證實踐C級文獻,最終納入研究文獻共26篇。研究人員通過對文獻內容的閱讀，結合“穩定性冠心病基層診療指南”、“心內科臨床護理規范與要求”等文獻，提取護理質量敏感指標，最終得到一級指標3個，二級指標15個，三級指標38個。

1.2.2專家函詢問卷編制 (1)問卷結構及內容：專家函詢問卷分為3部分，第1部分為前言，包括專家致謝信、研究背景資料、問卷填寫說明；第2部分為護理敏感指標重要性評價，包括具體指標、重要性評價選項(完全不重要、不重要、比較重要、重要、非常重要，對應分值1～5分)、修改意見補充欄；第3部分為專家情況，包括年齡、工作年限、學歷、職稱、函詢經歷、指標判斷依據、熟悉程度等[5-6]。(2)問卷預調查及完善：選擇我院心內科專家6名開展預調查，調查內容有問卷結構完整度與合理性、函詢指標設置規范性、問卷調查語言邏輯性、評價方法科學性、指標歸類正確性，研究人員對預調查所得專家意見進行整理，據此進行完善，形成第1輪函詢問卷。

1.2.3甄選函詢專家 選擇我院心內科、護理部臨床護理骨干、護理管理者、醫師共15名組建函詢專家組。甄選標準：工作年限超過10年；中級及以上職稱；本科及以上學歷；參與函詢經歷≥1次；有嚴謹工作態度，對函詢問題積極性高，保證至少參與2輪以上函詢。研究所選函詢專家年齡(46.34±4.29)歲；工作年限(12.04±1.47)年；學歷水平：本科12名，碩士及以上3名；職稱：中級11名，副高級及高級4名；參與函詢經歷：1次10名，≥2次5名。

1.2.4德爾菲法專家函詢實施 通過電子郵件發送函詢問卷，并電話或短信形式提醒專家接收，發送1周后，統計返回郵件，并提醒專家按時返回；單輪函詢結束后，對指標重要性評分進行統計，并計算指標變異系數，如指標“重要性評分<4分”、“變異系數>0.25”，則剔除指標；結合專家意見進一步修訂指標，以修訂后指標替換原問卷中指標，繼續函詢，直至專家意見趨于一致。

1.2.5護理質量敏感指標應用 結合護理質量敏感指標編制“老年冠心病患者慢性疾病軌跡護理質量監測評價量表”，量表包括護理項目、操作細則、護理執行情況評價、護理操作規范性評價；護理執行情況評價選項有“Y”、“N”、“-”，其中“Y”表示執行護理操作且符合操作細則，“N”表示未執行護理操作，“-”表示執行護理操作但不符合操作細則；護理操作規范性評價選項有“不規范”、“一般”、“規范”、“非常規范”4級，分值范圍0～3分。護理人員采用量表對老年冠心病患者慢性疾病軌跡護理質量進行評價，明確護理中存在的問題，并制訂改進策略，監督改進效果。

1.3 評價指標

1.3.1心臟康復效果 干預2周后，對老年冠心病患者心臟康復效果實施評價，評價指標包括左室射血分數(LVEF)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、NYHA心功能分級，通過彩色多普勒超聲儀對患者LVEF(%)、LVEDD(mm)進行測定[7]；NYHA心功能分級根據患者體力活動表現、癥狀表現將心功能分為4級，Ⅰ級(1分)：一般體力活動下，患者無過度疲勞、心絞痛等癥狀；Ⅱ級(2分)：一般體力活動下，伴有過度疲勞、心絞痛等癥狀；Ⅲ級(3分)：靜息狀態下患者正常，強度小于一般體力活動下，則出現過度疲勞、心絞痛等癥狀；Ⅳ級(4分)：靜息狀態下出現過度疲勞、心絞痛等癥狀，且隨活動量增大，癥狀加重[8-9]。

1.3.2護理質量評價 干預2周后，護理人員采用自制的“老年冠心病患者慢性疾病軌跡護理質量評價量表”實施評估，該量表包括4個維度，共有14條目，采用5級評分法，包括“非常差”、“差”、“一般”、“良好”、“非常好”，對應分值0～4分，分值越大表明護理質量越好；量表Cronbach's α系數為0.874。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 函詢專家情況

研究3輪函詢發放問卷均為15份，回收有效問卷均為15份，問卷有效回收率均為100%，積極性系數為1.000；專家權威度=(判斷系數+熟悉系數)/2[10-11]，第1、2、3輪專家判斷系數分別為0.842、0.856、0.863，熟悉系數分別為0.912、0.908、0.903，專家權威度分別為0.877、0.882、0.883；本研究中第1、2、3輪函詢專家意見協調度肯德爾和諧系數分別為0.344(χ2=115.486，P<0.001)、0.359(χ2=271.063，P<0.001)、0.357(χ2=253.492，P<0.001)。

2.2 護理質量敏感指標篩選結果，表1

表1 老年冠心病患者慢性疾病軌跡護理質量敏感指標及其重要性評分、變異系數 (分，

經過3輪專家函詢對初級條目池中指標進行篩選、修訂，最終納入指標體系包括一級指標3個、二級指標13個、三級指標34個。

2.3 護理質量敏感指標應用結果

2.3.1兩組心臟康復效果的比較，表2

表2 兩組心臟康復效果的比較

2.3.2兩組護理質量評分的比較，表3

表3 兩組護理質量評分的比較 (分，

3 討論

3.1 護理質量敏感指標體系科學性與可靠性

研究基于德爾菲法構建老年冠心病患者慢性疾病軌跡護理敏感指標體系，選擇專科經驗豐富的護理人員、護理管理人員及醫師為專家，通過數輪函詢促使專家意見趨于一致，進而對指標進行篩選、修訂，從而構建指標體系。研究所選15名函詢專家工作年限均超過10年，學歷水平均為本科及以上，第1、2、3輪專家權威度分別為0.877、0.882、0.883，而一般認為專家權威度大于0.7為可接受范圍[12]，提示函詢專家權威度、學科代表性強；3輪函詢中專家積極性系數均為1.000，提示函詢專家能積極參與研究;研究結果顯示，第1、2、3輪函詢專家意見協調度肯德爾和諧系數分別為0.344、0.359、0.357，經檢驗均有統計學意義(P<0.001)，且指標變異系數為0.025～0.070，提示函詢專家意見趨于一致，保證了函詢結果的科學性及可信度。

3.2 護理質量敏感指標臨床應用效果分析

本研究在老年冠心病患者慢性疾病軌跡護理中應用護理質量敏感指標，結果顯示，觀察組LVEF高于對照組，LVEDD、NYHA心功能分級低于對照組(P<0.05)；觀察組護理質量評分高于對照組(P<0.05)。研究構建的老年冠心病患者慢性疾病軌跡護理質量敏感指標體系包含冠心病患者發病診斷、臨床治療、院內外康復等階段，可為各階段護理工作開展提供依據，可實現對臨床護理、延續性護理質量的有效評價，有助于改善臨床護理效果。研究構建的老年冠心病患者慢性疾病軌跡護理質量敏感指標涉及健康教育、健康行為評估、疼痛評估護理、心臟康復護理等方面，包含慢性疾病軌跡護理質量評價所涉項目，為護理評價提供了有效依據，對提高護理質量有促進作用[13]。研究在“健康知識宣教”指標下設指標內容涉及疾病、治療及康復知識，通過宣教可強化患者對相關知識的認知，提升其治療及康復護理依從性，有助于改善康復護理效果[14]。研究構建指標體系中一級指標“康復期護理”下設“NYHA心功能分級康復運動”“彈力帶抗阻訓練”、“中醫序貫療法”等指標，以NYHA心功能分級為依據制定合適的功能康復訓練方案，且“彈力帶抗阻訓練”、“中醫序貫療法”等措施的療效均在其他研究得到證實，可強化心臟康復效果。

綜上所述，護理質量敏感指標在老年冠心病患者慢性疾病軌跡護理中的應用，有助于改進護理質量，可改善患者心臟康復效果。