基于營養風險篩查的系統性營養干預策略對乙肝肝硬化患者抗病毒治療效果分析*

王 丹 新鄉醫學院第三附屬醫院感染性疾病科，河南省新鄉市 453000

據報道，目前我國乙肝病毒攜帶者有接近0.9億，隨著病情的發展，部分患者可進展至肝硬化，我國80%的肝硬化患者是由乙肝病毒感染所致，嚴重者可發展至肝癌[1]。在近30年的治療經驗中，抗病毒治療仍是阻止病情進展的關鍵措施，其中恩替卡韋在乙肝肝硬化患者中應用廣泛，能夠有效地抑制病毒復制[2-3]。研究表明該病患者廣泛存在營養不良，影響預后及抗病毒治療效果[4]，故如何準確地識別乙肝肝硬化患者營養不良風險，并予以系統性的營養干預對提高療效至關重要。營養風險篩查表(NRS-2002)是歐洲腸外與腸內營養學會開發使用的一種營養評估工具，其用于評測患者營養不良風險具有良好的信效度[5]?；诖耍狙芯恳愿喂δ軤I養指標、短期隨訪結果為切入點，探討基于營養風險篩查的系統性營養干預策略在乙肝肝硬化患者抗病毒治療中的應用療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年12月—2020年12月收治的98例乙肝肝硬化患者為研究對象。納入標準：(1)患者均符合中華醫學會肝病分會制定的關于乙肝肝硬化的診斷標準[6]；(2)精神狀態正常，能順利配合治療及隨訪；(3)住院時間超過1周。排除標準：(1)合并消化系統惡性腫瘤；(2)重要器官功能障礙；(3)嚴重感染者；(4)合并免疫、內分泌系統疾病。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者及家屬均知情同意。采用前瞻性研究的方法，根據抗病毒治療期間有無營養干預分為觀察組(50例)和對照組(48例)。兩組患者基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 治療方法 對照組患者入院后均予以護肝、降酶、降門脈壓、利膽、補液等對癥治療，同時口服恩替卡韋(廠家：海南中和藥業有限公司，批號：H20100064，規格：0.5mg/片)進行抗病毒治療，0.5mg/次，1次/d。觀察組患者在上述治療基礎上同時予以營養風險篩查下的系統性營養干預治療。具體方案如下：(1)構建營養干預治療小組，包括主治醫師、臨床營養師、營養?？谱o士，共同學習導致乙肝肝硬化營養不良的原因及干預措施、NRS-2002實施評價方法。(2)患者入院時采用NRS-2002對其營養狀況進行評價，根據評價結果分為有營養不良風險(NRS-2002≥3分)、無營養不良風險(NRS-2002<3分)，對有營養不良風險患者予以營養支持治療。(3)營養支持：患者基礎能量補充標準為83.7～104.7kJ/(kg·d)，總熱量為10 467～11 723kJ/d，其中蛋白質類1.5～2.0g/(kg·d)、脂肪類40～50g/d、碳水化合物類350～450g/d，適當補充富含鎂、鋅、維生素B、維生素C類食物。對于營養不良風險較高患者，應補充氨基酸類營養物質；對于不能經口進食者，腸外營養應添加支鏈氨基酸；對于消化功能障礙者，同時口服胃腸動力藥。臨床營養師針對不同營養風險的患者制定特定營養食譜，由營養?？谱o士進行監督。(4)采用發放營養干預手冊、集中講座、面對面輔導、微信指導、多媒體視頻播放等方式對患者進行健康教育，出院后每2周對患者進行1次隨訪，對患者及家屬進行營養健康教育，提高其認知水平及治療依從性。(5)住院期間營養?？谱o士每日對患者營養風險狀況及治療依從性進行評估，根據評估結果隨時調整飲食結構及營養支持方案，出院時指導患者及家屬如何使用NRS-2002評估表進行自評，并制成指導手冊發放給患者，告知患者根據食譜表適當選擇飲食。(6)建立家庭—社會—患者—醫院管理系統，定期與患者所有家屬進行有效的溝通，告知他們營養干預治療對患者疾病轉歸的重要性，鼓勵他們予以患者更多的情感與經濟支持，更好地發揮家庭作用。

1.3 評價指標 兩組患者入院時及出院后3個月檢測觀察以下指標：(1)營養指標：白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)、轉鐵蛋白(TRF)。(2)肝功能指標：谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GT)。(3)隨訪觀察記錄肝硬化相關并發癥，主要包括：上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征、自發性腹膜炎、門靜脈血栓形成。

2 結果

2.1 兩組治療前后營養學指標比較 入院時兩組患者ALB、PA、Hb、TRF指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)；出院后3個月，觀察組患者ALB、PA、Hb、TRF水平均顯著高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后營養指標比較

2.2 兩組治療前后肝功能指標比較 入院時兩組患者ALT、AST、TBIL、γ-GT指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)，出院后3個月，觀察組患者ALT、AST、TBIL、γ-GT水平均顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組隨訪期間并發癥比較 觀察組患者出院后隨訪期間并發癥總發生率為8.0%，顯著低于對照組的20.8%，差異有統計學意義(χ2=3.805，P=0.028<0.05)。見表4。

3 討論

研究表明，HBV-DNA病毒的高載量復制是導致乙肝肝硬化患者進展為肝癌的獨立風險因素，影響患者預后[7]。因此目前臨床上對于該病患者多采用抗病毒治療，其能夠抑制病毒復制、降低病毒載量、顯著改善患者肝功能[8]，其中以核苷酸類抗病毒藥物應用最為廣泛，效果顯著[9]。故本研究中所有患者均口服恩替卡韋進行抗病毒治療。然而目前仍接近有20%的代償期肝硬化患者存在營養不良風險，其是影響乙肝肝硬化患者生活質量及長期生存時間的關鍵因素，適當的營養風險篩查與干預治療有助于促進患者預后[10]。目前關于乙肝肝硬化患者的營養干預治療尚未達成一致意見，本研究在常規抗病毒治療基礎上，探討在NRS-2002評估下的系統性營養干預治療對患者營養狀況、肝功能及短期隨訪結果的影響。

表3 兩組患者治療前后肝功能指標比較

表4 兩組患者出院隨訪期間并發癥發生率比較

NRS-2002是歐洲腸內和腸外營養學會(ESPEN)推薦使用的住院患者營養風險篩查方法，其主要目的是識別可能受益于營養干預的患者，適用于多數住院患者營養評估，目前國內外多數研究已顯示其臨床適用性[11]。對于不同時期乙肝肝硬化患者營養不良風險程度不同，患者所需的營養成分及熱量也會存在差異，因此需要定期動態評估患者具體營養狀況，制定系統化的營養干預方案，確保所需的碳水化合物、脂肪、蛋白質處于合適比例，保證營養支持達到最佳效果。ALB、PA和TRF是機體肝臟細胞合成分泌的營養物質，當肝臟出現病變時其水平會降低，Hb機體紅細胞運輸氧的特殊蛋白質，均是評估患者營養狀況的常見指標[12]。本研究中，出院后3個月，觀察組ALB、PA、Hb、TRF水平均顯著高于對照組，表明基于營養風險篩查的系統性營養干預策略有助于改善乙肝肝硬化患者營養狀況，這與朱廷芳等[13]研究觀點一致。

ALT、AST和γ-GT是代表機體肝功能的關鍵指標，主要存在于細胞質內，當人體肝細胞受到損傷時，使得細胞膜破壞釋放出ALT和AST，TBIL水平是體內直接和間接膽紅素水平的總值，當人體肝臟受到病毒、感染等侵犯，其水平的增加顯示機體肝臟代謝功能的降低[14]。本研究中，出院后3個月，觀察組ALT、AST、TBIL、γ-GT水平顯著低于對照組，表明該營養干預方案能夠進一步改善乙肝肝硬化患者肝功能。營養狀況與肝功能互為因果、密不可分，機體營養狀況的改善能更有效地促進患者肝功能恢復。營養不良是導致肝硬化患者出現并發癥的重要危險因素之一，主要由于其降低了機體免疫功能，整體狀態更差[15]。本研究中出院后3個月，觀察組并發癥總發生率為8.0%，顯著低于對照組的20.8%，因此基于營養風險篩查的系統性營養干預策略在改善患者營養狀況和肝功能的同時，也能有效減少肝硬化相關并發癥的發生率。值得一提的是，本研究實踐過程中，筆者在營養干預時定期對患者營養風險進行動態評估，為保持營養支持達到最佳療效，還將多元化的營養知識健康教育、家庭/社會支持方案納入營養干預策略中。

綜上所述，對于乙肝肝硬化患者在常規核苷酸類藥物抗病毒治療基礎上，同時引入基于營養風險篩查的系統性營養干預策略能夠進一步改善患者肝功能及營養指標，降低相應并發癥發生率。然而本研究并未對不同分層營養風險下的患者肝功能營養指標進行比較，同時營養補充方案缺乏具體化的營養元素配置及比例，未來仍需進一步研究進行完善。