以神經損害為主要特征的“土方”致鉛中毒1例

張佳敏 嚴 建 湖南中醫藥大學，湖南省長沙市 4008; 湖南中醫藥大學第一附屬醫院

近年來肛腸疾病發病的率呈升高趨勢，民間使用“土方”治痔的情況亦大有存在。而關于使用“土方”引起重金屬中毒的臨床案例也時有報道，其中包括銀屑病服用中藥偏方引起急性鉛中毒以及癲癇患者口服偏方后致鉛中毒等[1-2]。我院2019年收治了1例為治療混合痔使用“土方”后逐漸出現以神經損害為主的全身多系統癥狀，經檢測，患者血鉛、 尿鉛升高，予以驅鉛及對癥支持治療后病愈。現將病例報道如下。

1 病例資料

1.1 病例介紹 患者女，37歲，10年前無明顯誘因反復出現便時肛內腫物外脫，可自行回納，偶有大便出鮮血，量不多，未做特殊處理，癥狀反復。患者于2019年9月2日聽信熟人介紹自行于私人處購買“土方”口服、外敷及坐浴處理，使用1周后出現肛內腫物脫出加重不能回納，且脫出物逐漸變大、發黑、壞死，并逐漸出現惡心、嘔吐、腹瀉、胸悶、氣促等不適，伴雙側上下肢乏力，四肢末端進行性麻木，以手足心為主，未及時于正規肛腸醫院就診，后上述癥狀逐漸加重，為求診治，于2019年9月17日前往湖南中醫藥大學第一附屬醫院就診，門診以“肛門腫物性質待查”收住院。入院查體：呼吸及脈搏增快(P：116次/min，R：23次/min)，精神狀態差，雙側胸廓擴張輕度受限，觸覺語顫減弱，雙肺叩診呈濁音，聽診雙肺呼吸音稍減弱，可聞及少許濕啰音，右肺更明顯。腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊。四肢腱反射減退，深淺感覺減退，四肢肌力減退4+，病理征未引出。實驗室檢查：血常規:白細胞 2.18×109/L↓，嗜中性粒細胞 1.63×109/L↓，紅細胞 3.12×1012/L↓，血紅蛋白 100g/L↓,血小板 52×109/L↓，超敏C反應蛋白 48.82mg/L↑；血沉 24mm/h↑；肝炎病毒全套、自免肝全套：無異常；傳染病八項：陰性；甲狀腺功能：三碘甲狀原氨酸0.26ng/ml，甲狀腺激素4.31μg/dl↓，游離三碘甲狀原氨酸1.05pg/ml↓；凝血常規：活化部分凝血酶時間51.8s↑；肝功能：白蛋白30.50g/L↓，球蛋白14.50g/L↓，谷丙轉氨酶241.30IU/L↑，谷草轉氨酶173.40IU/L↑，總膽汁酸109.10μmol/L↑；尿常規：尿隱血(+)，尿酮體(++++)；血氣分析：T 37.2℃，pH 7.493，PCO231.7mmHg(1mmHg=0.133kPa),PO252.1mmHg，SO289.0%；心電圖：(1)竇性心動過速，(2)Q-T間期延長；骨穿初步報告：增生活躍，少數幼紅呈類巨幼樣變：巨幼貧？骨髓增生異常綜合征？ 胸部CT：雙下肺可見中等量積液，左側肺下葉不張；肛門局部腫物活檢結果符合痔瘡診斷。

1.2 診治經過 患者出現多系統功能受損，且神經系統癥狀突出，未行肛門局部手術治療。結合相關檢查結果，予以玄明粉配合莫匹羅星軟膏肛門局部坐浴用藥，予以護肝、營養神經及補血、升蛋白等對癥處理，患者感氣促、胸悶，予以吸氧及局麻下胸腔閉式引流。經治療，患者胸悶及氣促癥狀緩解，但神經系統癥狀逐漸加重，雙側上下肢麻木，乏力，麻木部位對稱性向上進展，逐漸出現襪套樣感覺，四肢肌力降至3級，腱反射消失，輕癱試驗(+)，霍夫曼征(-)，完善腦脊液穿刺有蛋白—細胞分離表現，神經系統癥狀及腦脊液結果提示與格林巴利綜合征較為吻合，予以蛋白沖擊療法治療后仍未見明顯緩解。追溯病史，患者有使用“土方”史，結合患者全身癥狀，不排除藥物中毒所致周圍神經功能損害，于臨床藥學室進行“土方”組成成分檢測，發現口服土方中含樟丹成分，劑量不詳。資料顯示，樟丹中含有重金屬鉛，結合患者癥狀及實驗室檢查，考慮重金屬中毒可能性大，后于職業病防治中心留樣進行金屬檢測，最終確診為鉛中毒，予以金屬絡合劑進行驅鉛治療及對癥支持治療后，患者病愈。4個月后電話隨訪，患者已于當地正規醫院行痔瘡手術治療。

2 討論

鉛中毒為蓄積性的中毒，只有當人體中鉛含量達到一定程度時，才會引發身體多系統癥狀。如腸絞痛、食欲減退、腹脹、便秘等消化系統癥狀；運動和感覺異常等神經系統癥狀，部分患者還可出現神經衰弱、多發性神經炎及襪套樣感覺。此外，鉛中毒亦可累及造血系統、骨骼系統、生殖系統等，對其均造成一定損害[3]。臨床上急性鉛中毒以消化系統及神經系統癥狀表現更為常見，故易誤診與漏診[4-5]。本案例中，患者未出現腸絞痛，而出現惡心、嘔吐、腹瀉、胸悶、氣促等不適，伴雙側上下肢乏力，四肢末端進行性麻木等癥狀，以神經系統癥狀更為突出，且經積極治療癥狀未見緩解。

研究顯示，藥源性鉛中毒在生活性鉛中毒中所占的比例呈升高趨勢，主要來源為含氧化鉛(樟丹、鉛丹)、堿式碳酸鉛等高鉛性化合物的中藥，一些人將其研制成“秘方”用以治療銀屑病等頑固且難以治愈的慢性疾病。本案例患者發病前半個月有使用“土方”病史，經臨床藥學室進行“土方”組成成分檢測，發現口服土方中含樟丹成分，劑量不詳。現代醫學認為，鉛的主要靶組織為運動神經軸突，當體內鉛蓄積到一定量時，會引起神經纖維脫髓鞘病變，這與臨床上格林巴利綜合征類似，故可以理解臨床醫師將鉛中毒患者神經系統癥狀解釋為格林巴利綜合征，但格林巴利綜合征無法解釋患者全身癥狀，且予以格林巴利相關治療方案對患者無效。

混合痔是肛腸科常見病與多發病之一，對于癥狀嚴重的患者，手術是首選治療方式。但由于痔瘡患者缺乏對科學的認知，以及民間醫生對“土方”的夸大宣傳，導致部分痔瘡患者盲目尋求“土方”及“偏方”治療，而這些“偏方”中多含有樟丹等成分，而且隱蔽，一般情況下患者對藥物成分并不知曉，故使用存在較大風險。研究顯示，一些可用于治療外科疾病的中草藥中含重金屬成分，一旦盲目使用，易造成金屬中毒。本案例告誡臨床醫生，在接診患者時一定要詳細詢問病史，若有 “土方”、“偏方”接觸史或其他金屬接觸史，且同時出現多個系統功能受損、不能明確其受損原因者，應考慮金屬中毒可能，及早進行重金屬檢測明確診斷，也提示患者患病后勿盲目使用“土方”或“偏方”，應科學、及早就醫。