血清標志物在鑒別甲狀腺結節性質中的研究進展

劉慧軒 何雅軍

暨南大學附屬廣州紅十字會醫院檢驗科，廣東省廣州市 510220

甲狀腺結節是臨床常見病，其發病率為19%～46%。根據流行病學調查[1]顯示：年齡、性別、放射線接觸史、碘攝入、代謝狀態、家族史等都是與甲狀腺結節相關的影響因素。近年來，甲狀腺結節的患病率逐年遞增，其中惡性結節占了5%～15%，也就是說平均每10例甲狀腺結節患者中就有1例甲狀腺癌患者。雖然與其他腫瘤相比，甲狀腺癌比較溫和，但仍給甲狀腺結節患者帶來不小的心理壓力，嚴重威脅人們的健康。由于甲狀腺良性結節與惡性結節在后續處理及治療方面并不相同，且患者預后也有顯著差異，早期診斷及準確鑒別結節良惡性是改善患者預后、提高患者存活率及生存質量的重要措施。由此可見，甲狀腺結節的評估重點在于其良惡性的鑒別。

1 甲狀腺結節的分類

1.1 良性甲狀腺結節 良性甲狀腺結節的病因有很多，包括良性腺瘤、局灶性甲狀腺炎、結節性甲狀腺腫、甲狀腺囊腫、單葉甲狀腺發育不全導致對側葉增生、術后或治療后甲狀腺殘余組織的瘢痕和增生等，不同病因所致的良性甲狀腺結節機制不盡相同。盡管目前還未能完全闡明良性甲狀腺結節的發病機制，但可以肯定的是，其與遺傳因素、炎癥刺激、代償增生等有很大的聯系。一般來說，沒有惡性傾向的良性甲狀腺結節如無特殊癥狀可僅隨訪，無須特殊治療；對于有癥狀的良性結節來說，左甲狀腺素治療可有效縮小部分結節，此外還可采用放射碘治療具有自主功能的結節；當出現壓迫癥狀或懷疑惡變時還可考慮手術切除。

1.2 惡性甲狀腺結節 惡性甲狀腺結節即甲狀腺癌，可分為分化型甲狀腺癌(Differentiated thyroid carcinoma，DTC)、甲狀腺髓樣癌(Medullary thyroid carcinoma，MTC)以及未分化型甲狀腺癌(Anaplastic thyroid carcinoma，ATC)。DTC起源于甲狀腺濾泡上皮細胞，是甲狀腺癌最常見的類型，占全部甲狀腺癌的90%以上，又可分為乳頭狀甲狀腺癌(Papillary thyroid carcinoma，PTC)和濾泡狀甲狀腺癌(Follicular thyroid carcinoma，FTC)，以PTC更常見。PTC惡性程度低，因此治療效果及預后較好，而FTC由于與濾泡細胞腺瘤比較相似，在臨床上較難診治。MTC是起源于甲狀腺濾泡旁降鈣素分泌細胞(C細胞)的神經內分泌腫瘤，約占全部甲狀腺癌的5%，其惡性程度較PTC高，預后差，且對放化療及碘治療不敏感，因此外科手術幾乎是其唯一的治療手段。ATC僅占全部甲狀腺癌的3%，同樣起源于甲狀腺濾泡上皮細胞，但分化程度低，屬于難治性甲狀腺癌，是造成甲狀腺癌患者死亡的主要原因。

2 甲狀腺結節的鑒別診斷現狀

甲狀腺結節在臨床上可表現為聲嘶、頸前不適、吞咽困難等，但多數患者沒有特異的臨床癥狀。目前甲狀腺結節的診斷及鑒別主要靠觸診、甲狀腺超聲、CT、磁共振成像、細針穿刺活檢(Fine needle aspiration biopsy，FNAB)、血清學實驗室檢查等手段。其中，甲狀腺超聲是篩查甲狀腺結節最常用的診斷方法，能較準確地判斷結節的良惡性，但由于部分惡性結節的超聲表現不典型且部分良性結節的超聲表現也可能有惡性征象，其準確率比較依賴于醫師的經驗。FNAB是術前鑒別甲狀腺結節性質的“金標準”，但對技術要求較高，且為有創操作，有時難以區分FTC和甲狀腺濾泡性腺瘤，在臨床上的應用受到一定的限制。血清學檢查在甲狀腺結節的鑒別診斷中主要靠甲狀腺功能檢查，由于特異性不高，在臨床上一般僅作為輔助的檢查手段之一。但近年來因血清學檢查取材方便、檢查結果易于判別，其在甲狀腺結節良惡性鑒別中逐漸受到重視，與甲狀腺結節有關的血清學指標不斷被發現，有望成為鑒別甲狀腺結節性質的有力手段。

3 甲狀腺結節的血清學標志物

3.1 與甲狀腺功能相關的標志物

3.1.1 甲狀腺球蛋白(Thyroglobulin，Tg)與甲狀腺球蛋白抗體(Thyroglobulin antibodies，TgAb)。Tg是甲狀腺濾泡上皮細胞分泌的大分子糖蛋白，主要由甲狀腺細胞合成并分泌至甲狀腺濾泡中，被認為是判斷甲狀腺完整性的標志。一般情況下Tg不會進入外周循環，但當甲狀腺細胞破壞時，Tg被釋放入血并刺激人體產生TgAb，后者在自身免疫性甲狀腺疾病患者血清中常見。研究[2]表明Tg水平在甲狀腺良惡性結節之間的差異有統計學意義，惡性結節的水平比良性結節高。且隨時間推移，惡性結節患者的Tg逐漸升高，而良性結節患者的Tg逐漸下降[3]，動態觀察Tg的濃度變化可能是未來這一指標鑒別作用的研究方向之一。但在其敏感度及特異度方面，不同的研究之間結果差異較大，因此Tg并不適合單獨作為鑒別結節良惡性的指標。另有文獻[4]報道TgAb陽性可以作為在甲狀腺結節中預測甲狀腺癌的獨立因素，且與DTC的關聯性最強。而當其與Tg聯合檢測時，兩者皆為陰性則是惡性甲狀腺結節的保護因素[5]。因此，聯合檢測Tg和TgAb對甲狀腺結節的良惡性鑒別，尤其是DTC的診斷有一定的意義。

3.1.2 降鈣素。降鈣素是一種由甲狀腺濾泡旁細胞(C細胞)分泌的多肽激素，被視作MTC的標志物。經過多年的研究[6-7]，降鈣素在MTC的預測、診斷、評估方面的價值是可以肯定的。一般認為，血清降鈣素>100ng/L時高度懷疑MTC；而血清降鈣素水平在10～100ng/L之間則進行經五肽胃泌素激發試驗或鈣刺激試驗，如果降鈣素水平在刺激后明顯升高則高度懷疑有MTC病灶存在。這些報道還指出在診斷MTC時，降鈣素比FNAB有更高的準確率。然而由于MTC患病率較低，且對于降鈣素診斷MTC的臨界值專家們還沒有達到共識[8]，因此在是否將降鈣素納入常規檢查的問題上還存在爭議，需要進一步的研究。另外，沒有研究表明降鈣素與其他類型的甲狀腺癌有關聯，對于其能否作為篩查甲狀腺結節良惡性的指標仍需進一步的探索研究。

3.2 與腫瘤細胞增生相關的標志物

3.2.1 癌胚抗原(Carcinoembryonic antigen，CEA)。CEA是一種廣譜的、上皮細胞來源的惡性腫瘤標志物，一般在胚胎組織或成人癌細胞中顯著高表達。以往CEA被認為是結腸癌和直腸癌的特異標志物，后經臨床研究[9-10]發現，CEA在MTC中也有異常高表達現象。其中有部分病例是以CEA升高為首發表現，后續通過降鈣素檢測或FNAB最終被確診為MTC。因此聯合檢測CEA和降鈣素被認為是提高MTC檢出率的方法之一，后續的研究也證實了這一點[7，11]，聯合檢測應該是CEA在鑒別甲狀腺結節良惡性方面的研究方向。

3.2.2 胸苷激酶1(Thymidine kinase 1，TK1)。TK1是一種與DNA合成、細胞增殖密切相關的激酶，在多種惡性腫瘤患者血清中高表達，是有效鑒別良惡性病變的血清腫瘤標志物。近年來，陸續有TK1與甲狀腺結節良惡性鑒別的報道出現。這些報道指出惡性甲狀腺疾病組的血清TK1水平明顯高于良性組，且其特異性與靈敏性也較高[12]。而當TK1與其他指標聯合檢測時[13-14]，也在甲狀腺良惡性疾病鑒別方面表現出了較高的診斷效能。但是目前關于TK1與甲狀腺疾病相關性的研究甚少，且研究的樣本量不大，導致了研究結果不全面、不同研究之間結果偏差較大的現象，因此未來還需要更廣泛、更深入的研究。

3.2.3 中期因子(Midkine，MK)。MK是一種分泌型肝素結合生長因子，正常情況下在胚胎時期大量表達，出生后逐漸降低，至成人時降至極低；但當機體出現惡性腫瘤時，MK在患者的組織及血清中呈高表達。近幾年，有研究[15]著手血清MK在甲狀腺不同性質結節間的差異，發現惡性結節的血清MK要明顯高于良性結節。且在DTC患者中MK在疾病進程、轉歸方面其預測能力與Tg相差無幾，甚至在某些方面要優于Tg[16]。在聯合檢測方面[17-18]，血清MK在與胰島素樣生長因子-1、Tg、血管內皮生長因子、超聲成像彈性參數等指標聯合檢測時，表現出了較高的診斷及預測價值。可見，MK有望成為鑒別甲狀腺結節良惡性的血清標志物，但目前仍需較大樣本量的研究以及其背后相關分子機制的探討。

3.2.4 基質金屬蛋白酶9(Matrix metalloproteinase 9，MMP9)。基質金屬蛋白酶(Matrix metalloproteinases，MMPs)是一類靶向降解細胞外基質中各種蛋白的蛋白酶家族，其與金屬蛋白酶抑制劑(Tissue inhibitor of metalloproteinase，TIMP)共同調控細胞外基質的降解。病理情況下，MMPs與TIMP調控失衡，破壞了作為腫瘤轉移第一道屏障的細胞外基質及基底膜，介導了腫瘤血管新生、轉移和侵襲，在腫瘤發生發展中起重要作用。其中，MMP9被發現在甲狀腺癌及甲狀腺來源的成纖維細胞有較高水平，可以促進甲狀腺癌，特別是PTC的侵襲與轉移[19]，且惡性甲狀腺結節中MMP9的表達水平較良性結節及正常組織明顯增高[20]。但關于血清MMP9在甲狀腺結節良惡性鑒別作用方面卻有不同的研究結果，有學者認為血清MMP9在良性與惡性結節中并無明顯差異[21]；而另一些研究則表明[22-23]甲狀腺癌患者外周血中的MMP9水平明顯高于甲狀腺良性疾病患者，且甲狀腺癌患者術后血清MMP9水平明顯下降，提示其有可能成為鑒別甲狀腺結節良惡性、監測療效的有利指標。Zhang等[22]在將血清TIMP-1及TIMP-2納入研究后，發現其同樣在甲狀腺癌中升高。目前，關于血清MMP9鑒別良惡性甲狀腺結節的作用還沒有定論，且惡性甲狀腺結節中TIMP與MMPs之間是否會相互影響也有待研究。

3.2.5 微小RNA(microRNA，miRNA)。miRNA是一種短序列的內源性非編碼RNA，它能進入外周血循環并且穩定存在，主要起調控基因表達的作用，與眾多癌癥的發生密切相關。2012年的一項研究顯示[24]，PTC患者血清中let-7e、miR-151-5p和miR-222的表達顯著增加，且增加程度與腫瘤惡性程度有一定的關系；在手術切除治療后，患者血清中的miR-151-5p和miR-222明顯降低，表明miRNA與PTC的發生存在一定關聯。Pilli等[25]的研究則顯示miRNA-95和miRNA-190在白種人中的甲狀腺癌患者中顯著升高。除此之外，imRNA-17-5p、miRNA-485-3p、miRNA-4433-5p、miRNA-663、miRNA-221也被證實在甲狀腺侵襲性腫瘤(如MTC)中有所增加[26-28]。miRNA是近年來學者們研究的熱點，從已有的關于其與甲狀腺結節良惡性鑒別的研究可以看出，miRNA在鑒別方面有一定的意義，不同類型的甲狀腺惡性結節有不同的miRNA譜。可見，深入研究具體的特征性miRAN對尋找鑒別甲狀腺結節良惡性的血清學標志物很有幫助。

4 小結

甲狀腺作為人體重要的內分泌器官，在人體的生長發育與正常生理活動中起著重要的作用，參與了體內多種生理過程。因此，甲狀腺結節的發生機制往往并不單純，而是機體各方面相互作用的結果，造成其發生發展機制比較復雜，至今仍未能闡明。近年來，甲狀腺疾病，特別是甲狀腺結節的發病率逐年上升，越來越多的人受其困擾，早期、快速、準確地鑒別診斷對后續治療有重要意義。

甲狀腺超聲、FNAB是當前鑒別診斷甲狀腺結節的主要手段，雖然診斷的準確度不斷地提升，但是依然存在診斷困難及誤診的現象，導致了患者錯過治療黃金期或過度治療。一般來說，手術治療是甲狀腺癌治療的主要手段，但由于診斷不及時，某些甲狀腺癌發現時已經是晚期，因此錯失了手術機會，是造成甲狀腺癌患者死亡的原因之一。

血清學檢查作為非侵入性的檢查，具有取材方便、損傷性小、可重復性高、結果客觀可量化等優點。因此，筆者期望能尋找出鑒別診斷甲狀腺結節的特異性血清學標志物，為患者免除不必要的檢查及治療。從上文列舉的生物標志物可以看出，雖然目前并沒有找到診斷效能的較強的單一指標，但有不少指標在甲狀腺良性結節與惡性結節中存在差異，因此血清學標志物在臨床上的應用價值還有較大的挖掘空間。