高清白光內(nèi)鏡和染色內(nèi)鏡對(duì)比鑒別炎癥性腸病患者腸道異型增生的meta分析

曹涵鈺

[摘要] 目的 探討高清白光內(nèi)鏡、色素染色內(nèi)鏡和電子染色內(nèi)鏡對(duì)于炎癥性腸病患者腸道黏膜異型增生和瘤樣病變的檢出效果。方法 檢索 PubMed、Web of Science、Cochrane library、Embase、CNKI、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫中的相關(guān)研究，檢索時(shí)間設(shè)定為2010年1月至2021 年 1 月，查找所有長時(shí)間患病的炎癥性腸病（IBD）患者的內(nèi)鏡篩查臨床試驗(yàn)，嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選、數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)估。并用STATA16版本軟件進(jìn)行meta 分析。 結(jié)果此研究納入文獻(xiàn)數(shù)量為10篇，包含1624例患者。meta 分析結(jié)果顯示，色素染色內(nèi)鏡在異型增生病變檢出率方面優(yōu)于高清白光內(nèi)鏡（OR=2.01，95%CI：1.21～3.34，P<0.05），電子染色內(nèi)鏡與色素染色內(nèi)鏡相比無明顯優(yōu)勢(shì)。 結(jié)論 色素染色內(nèi)鏡可考慮用于炎癥性腸病患者的長期病變監(jiān)測(cè)，電子染色內(nèi)鏡的有效性還有待進(jìn)一步證實(shí)，仍需更多的隨機(jī)對(duì)照研究。

[關(guān)鍵詞] 炎癥性腸病;染色內(nèi)鏡;高清白光內(nèi)鏡;meta分析

[中圖分類號(hào)] R770.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）06-0092-07

[Abstract] Objective To investigate the effects of high-definition white light endoscopy， pigment staining endoscopy and electronic staining endoscopy on the detection of intestinal mucosal dysplasia and tumor-like lesions in patients with inflammatory bowel disease. Methods Related studies were searched in PubMed， Web of Science， Cochrane library， Embase， CNKI， Wanfang， CQVIP and other databases. The search time was from January 2010 to January 2021. All clinical trials of endoscopic screening for patients with chronic IBD were searched. Screening， data extraction and quality assessment were conducted strictly in accordance with the inclusion and exclusion criteria. Stata16 software was used for meta-analysis. Results This study included 10 articles with 1624 patients. Meta-analysis showed that pigment staining endoscopy was superior to high-definition white light endoscopy in detection rate of dysplasia lesions （OR=2.01，95%CI：1.21-3.34， P<0.05）， and electronic staining endoscopy had no significant advantages compared with pigment staining endoscopy. Conclusion Pigment staining endoscopy can be considered for long-term lesion monitoring in patients with inflammatory bowel disease. The effectiveness of electronic staining endoscopy needs further investigation， and more randomized controlled studies are still needed.

[Key words] Inflammatory bowel disease; Staining endoscopy; High-definition white light endoscopy; Meta-analysis

炎癥性腸病包括潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）和克羅恩病（Crohn's disease，CD），病因和發(fā)病機(jī)制至今未明。炎癥性腸病患者患結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)增高，在亞洲的UC患者中，結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)為13.5%，而在一般人群中，這一比例為0.87%～1.80%[1]。UC患者病變發(fā)展為結(jié)腸癌的累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)在10年、20年和40年分別為2.5%、7.6%、10.8%[2]。2015年SCENIC共識(shí)推薦染色內(nèi)鏡可作為炎癥性腸病患者長期監(jiān)測(cè)病變的方法[3]。然而不同內(nèi)鏡技術(shù)對(duì)于炎癥性腸病的異型增生病變檢出率在多數(shù)研究中仍有爭議，為解決爭議，本次納入高質(zhì)量的研究進(jìn)一步分析。因而對(duì)隨機(jī)對(duì)照研究中高清白光內(nèi)鏡、色素染色內(nèi)鏡和電子染色內(nèi)鏡對(duì)比鑒別炎癥性腸病患者長期監(jiān)測(cè)過程中的黏膜病變程度的研究結(jié)果進(jìn)行meta分析，旨在明確不同內(nèi)鏡對(duì)炎癥性腸病異型增生和腫瘤病變的檢出效果，為炎癥性腸病患者腸鏡的檢查選擇提供一定指導(dǎo)意義，為臨床提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索中文數(shù)據(jù)庫知網(wǎng)、萬方、維普、CBM，英文數(shù)據(jù)庫PubMed、Cochrone library、Embase、Web of Science。檢索時(shí)限為2010年1月至2021年1月。檢索國內(nèi)外有關(guān)消化道內(nèi)鏡對(duì)比鑒別炎癥性腸病的病變情況的已發(fā)表且能獲得全文的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索策略根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫進(jìn)行調(diào)整。設(shè)置中文檢索詞為高清內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡、炎癥性腸病。設(shè)置英文檢索詞為Inflammatory Bowel Disease、Bowel Diseases、Inflammatory、Endoscopy、High-definition endoscopy、Chromoendoscopy。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除

1.2.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)? ①所檢索文獻(xiàn)已公開發(fā)表;②隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);③研究對(duì)象為長期患炎癥性腸病的患者;④試驗(yàn)組為染色內(nèi)鏡，對(duì)照組為高清白光內(nèi)鏡。

1.2.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)? ①無法檢索到全文;②綜述、共識(shí)和述評(píng)類文獻(xiàn);③干預(yù)措施不符合納入標(biāo)準(zhǔn);④干預(yù)措施和結(jié)局不完整;⑤排除質(zhì)量較差者。

1.3文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)，如有分歧，經(jīng)討論協(xié)商確定或參考第三方意見。資料提取內(nèi)容包括納入研究的基本信息、研究對(duì)象的基線特征、干預(yù)的內(nèi)容、樣本量、所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)。在涉及含有多組研究的RCT時(shí)，提取與本研究相關(guān)的試驗(yàn)組與對(duì)照組。

1.4 納入研究的基本信息

納入的10項(xiàng)研究是在世界不同地區(qū)進(jìn)行，包含1624例患者。納入的10篇文獻(xiàn)均給出了試驗(yàn)組與對(duì)照組的基線數(shù)據(jù)，兩組基線相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入研究的基本信息見表1。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

隨機(jī)對(duì)照研究采用JADAD量表進(jìn)行評(píng)分，經(jīng)過評(píng)估“隨機(jī)序列的產(chǎn)生”“隨機(jī)化隱藏”“盲法”“撤退與退出”這4個(gè)部分，得出每部分的得分，總分4～7分視為高質(zhì)量研究。本研究納入文獻(xiàn)評(píng)分為中等至較高。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析采用STATA16版本軟件，若各研究結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則分析臨床異質(zhì)性，根據(jù)可能原因劃分亞組，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。meta 分析的水準(zhǔn)設(shè)為 α=0.05。meta分析的結(jié)果采用森林圖表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況

圍繞關(guān)鍵詞展開檢索，共獲得30 129篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)14 349篇，閱讀題目和摘要后剔除與本研究明顯無關(guān)的文獻(xiàn)14 243篇，初篩得到106篇文獻(xiàn)。進(jìn)一步查找和閱讀全文，最終納入的文獻(xiàn)數(shù)量為10篇。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 meta分析結(jié)果

2.2.1 高清白光內(nèi)鏡和色素染色內(nèi)鏡的異型增生病變檢出率分析 有3項(xiàng)研究對(duì)比了高清白光內(nèi)鏡和色素染色內(nèi)鏡的異型增生病變檢出率，其中高清白光內(nèi)鏡組350例，染色內(nèi)鏡組352例。合并效應(yīng)量后采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示染色內(nèi)鏡的病變檢出率高于高清白光內(nèi)鏡（OR=2.01，95%CI：1.21～3.34，P<0.05）。見圖2。

2.2.2 高清白光內(nèi)鏡和電子染色內(nèi)鏡的異型增生病變檢出率分析? 有3項(xiàng)研究對(duì)比了高清白光內(nèi)鏡和色素染色內(nèi)鏡的異型增生病變檢出率，其中高清白光內(nèi)鏡組195例，I-Scan組129例，NBI組56例。合并效應(yīng)量后采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示異質(zhì)性較高（I2=0.87，P<0.10），高清白光內(nèi)鏡組與電子染色內(nèi)鏡組在病變檢出率上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.88，95%CI：0.14～11.32，P>0.05）。為尋求不同電子染色方法的異質(zhì)性來源，分別對(duì)I-Scan染色內(nèi)鏡和NBI染色內(nèi)鏡進(jìn)行亞組分析。結(jié)果顯示，高清白光內(nèi)鏡組與I-Scan組在病變檢出率上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=2.65，95%CI：0.13～52.58，P>0.05）。見圖3。

2.2.3 色素染色內(nèi)鏡和電子染色內(nèi)鏡的異型增生病變檢出率分析? 有4項(xiàng)研究對(duì)比了電子染色內(nèi)鏡和色素染色內(nèi)鏡的異型增生病變檢出率，其中色素染色內(nèi)鏡組275例，I-Scan組152例，NBI組106例。合并效應(yīng)量后采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示，色素染色內(nèi)鏡組與電子染色內(nèi)鏡組在病變檢出率上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.79，95%CI：0.52～1.21，P>0.05）。為尋求不同電子染色方法的異質(zhì)性來源，分別對(duì)I-Scan染色內(nèi)鏡和NBI染色內(nèi)鏡進(jìn)行了亞組分析。結(jié)果顯示色素染色內(nèi)鏡組與NBI組在病變檢出率上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.92，95%CI：0.49～1.70，P>0.05），色素染色內(nèi)鏡組與I-Scan組在病變檢出率上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.69，95%CI：0.38～1.25，P>0.05）。見圖4。

2.2.4 高清白光內(nèi)鏡和色素染色內(nèi)鏡的瘤樣病變檢出率分析? 有3項(xiàng)研究對(duì)比了高清白光內(nèi)鏡和色素染色內(nèi)鏡的瘤樣病變檢出率，其中高清白光內(nèi)鏡組251例，色素染色內(nèi)鏡組242例。合并效應(yīng)量后采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示，色素染色內(nèi)鏡組與高清白光內(nèi)鏡組在瘤樣病變檢出率上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.56，95%CI：0.80～3.04， P>0.05）。見圖5。

2.2.5 高清白光內(nèi)鏡和電子染色內(nèi)鏡的瘤樣病變檢出率分析? 有三項(xiàng)研究對(duì)比了高清白光內(nèi)鏡和電子染色內(nèi)鏡的瘤樣病變檢出率，其中高清白光內(nèi)鏡組248例，I-Scan組90例，NBI組104例。合并效應(yīng)量后采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示高清白光內(nèi)鏡組與電子染色內(nèi)鏡組在病變檢出率上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.78，95%CI：0.41～1.47， P>0.05）。為尋求不同電子染色方法的異質(zhì)性來源，分別對(duì)I-Scan染色內(nèi)鏡、NBI染色內(nèi)鏡進(jìn)行了亞組分析。結(jié)果顯示高清白光內(nèi)鏡組與NBI組在病變檢出率上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.00，95%CI：0.45～2.24，P>0.05）。見圖6。

2.2.6 色素染色內(nèi)鏡和電子染色內(nèi)鏡的瘤樣病變檢出率分析? 有2篇研究對(duì)比了色素染色內(nèi)鏡和電子染色內(nèi)鏡的瘤樣病變檢出率，其中色素染色內(nèi)鏡組157例，NBI組90例，I-Scan組62例。合并效應(yīng)量后采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示色素染色內(nèi)鏡組與電子染色內(nèi)鏡組在病變檢出率上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.72，95%CI：0.31～1.67，P>0.05）。見圖7。

3 討論

近十余年來，隨著生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的變化，炎癥性腸病的就診人數(shù)逐步增加，而其長期進(jìn)展有癌變的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)左側(cè)和廣泛結(jié)腸炎患者及受累范圍超過結(jié)腸1/3的CD患者，進(jìn)行結(jié)腸鏡的篩查和監(jiān)測(cè)，有助于早期檢測(cè)出異型增生或結(jié)腸癌，目的是降低結(jié)腸癌的發(fā)病率和死亡率[14]。內(nèi)鏡作為黏膜病變初步篩檢的手段，技術(shù)水平也在不斷提高，除了傳統(tǒng)的高清白光內(nèi)鏡和色素染色內(nèi)鏡，電子染色內(nèi)鏡開始進(jìn)入臨床應(yīng)用。本研究顯示在異型增生檢出率方面，色素染色內(nèi)鏡優(yōu)于高清白光內(nèi)鏡，但相較于電子染色內(nèi)鏡，沒有明顯優(yōu)勢(shì)。在腫瘤病變檢出率方面，高清白光內(nèi)鏡、色素染色內(nèi)鏡和電子染色內(nèi)鏡在檢出病變的敏感性上效果相當(dāng)。Brown等[15]研究顯示，染色內(nèi)鏡相比于傳統(tǒng)內(nèi)鏡技術(shù)提高了結(jié)腸和直腸的單瘤樣病變檢出率（OR=1.67，95%CI：1.29～2.15），在多個(gè)瘤樣病變中檢出率也增高（OR=2.55，95%CI：1.49～4.36）。

瘤樣病變與非瘤樣病變的鑒別對(duì)于患者的治療方案與預(yù)后評(píng)估至關(guān)重要，Nishiyama等[16]一項(xiàng)納入了51例UC患者（61個(gè)病變）的研究顯示，在染色內(nèi)鏡檢測(cè)下，瘤樣病變的腺管密集度高于非瘤樣病變[（89%（17/19） vs. 60%（25/42）]，瘤樣病變的腺管邊緣不規(guī)整度也高于非瘤樣病變[63%（12/19） vs. 33%（14/42）]。在內(nèi)鏡下初步鑒別病變性質(zhì)時(shí)可著重觀察這兩個(gè)方面，同時(shí)也可提高選擇病變組織活檢的準(zhǔn)確度。

異型增生是瘤樣病變的早期改變，染色內(nèi)鏡相較于高清白光內(nèi)鏡，異型增生檢出率高出12%[17]。一項(xiàng)多中心，前瞻性隊(duì)列研究表明染色內(nèi)鏡聯(lián)合靶組織活檢可有效檢出炎癥性腸病相關(guān)的異型增生，且操作者的經(jīng)驗(yàn)對(duì)結(jié)果無明顯影響[18]。Sugimoto等[19]研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)SCENIC共識(shí)對(duì)高級(jí)別異型增生進(jìn)行形態(tài)學(xué)分類，48.7%病變形態(tài)為平坦型，30.8%病變形態(tài)為凹陷型，在白光內(nèi)鏡下觀察容易被忽略。靛胭脂染料可聚集在病變黏膜皺襞的溝紋間，形態(tài)異常的黏膜與正常黏膜形成鮮明對(duì)比。美藍(lán)也可與異型增生細(xì)胞分泌的黏液緊密結(jié)合，顯示出病變部位的凹陷程度，皺襞形態(tài)。因而染色內(nèi)鏡對(duì)這兩類病變的檢出更有優(yōu)勢(shì)。且所有平坦型和凹陷型病變黏膜都增紅，推測(cè)電子染色內(nèi)鏡相較于白光內(nèi)鏡也有利于這兩類高級(jí)別異型增生形態(tài)的檢出。Subramanian等[20]研究也顯示，染色內(nèi)鏡相較于白光內(nèi)鏡，平坦型異型增生病變的檢出率增加了27%。使用美藍(lán)作為染色內(nèi)鏡染料也有潛在風(fēng)險(xiǎn)，其可被異型增生細(xì)胞吸收造成DNA破壞，但使用此染料對(duì)DNA的長期影響還沒有相關(guān)研究。

IBD患者腸道黏膜低級(jí)別異型增生在1年內(nèi)進(jìn)展為高級(jí)別異型增生或結(jié)腸癌的比率為10.9%，2年內(nèi)為13.6%[17]。內(nèi)鏡下難以觀察到的低級(jí)別異型增生進(jìn)展為結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)22%[21]。Coelho-Prabhu等[22]研究顯示，染色內(nèi)鏡對(duì)于低級(jí)別異型增生的檢出率為6%，而高清白光內(nèi)鏡的檢出率為1.6%。提示染色內(nèi)鏡可作為監(jiān)測(cè)IBD患者腸道黏膜低級(jí)別異型增生的手段。

本研究中電子染色內(nèi)鏡在炎癥性腸病病變檢出的敏感性和準(zhǔn)確性方面未顯示出優(yōu)勢(shì)，但電子染色內(nèi)鏡在觀察黏膜微血管上有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，Hiyama等[23]學(xué)者提出用NBI能清晰監(jiān)測(cè)到派爾集合淋巴結(jié)的微絨毛和微血管改變，從而為疾病進(jìn)展提供線索。早期異型增生和瘤樣病變的檢出對(duì)于避免炎癥性腸病進(jìn)展到結(jié)直腸癌至關(guān)重要，然而連續(xù)組織活檢還是內(nèi)鏡指導(dǎo)下的目標(biāo)組織活檢還有待進(jìn)一步研究。

本研究也有局限性，研究人群包括歐洲人群和亞洲人群，沒有分析種族差異可能導(dǎo)致病情進(jìn)展不一致的偏倚，無法準(zhǔn)確得出所分析染色技術(shù)的監(jiān)測(cè)效果。結(jié)果分析指標(biāo)為黏膜異型增生和腫瘤病變檢出率，不同文章的病變分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)不一致，由于納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，難以在結(jié)果指標(biāo)上達(dá)成一致。通過匯集來自個(gè)別小型研究的數(shù)據(jù)，可能會(huì)放大選擇偏倚。染色內(nèi)鏡技術(shù)本身依賴于操作者，部分納入文獻(xiàn)對(duì)于操作者的信息提供不全，目前尚未研究染色內(nèi)鏡檢測(cè)到的異型增生病變的觀察者間變異性。

臨床上腸鏡檢查的選擇仍需要根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，期待開展更多的多中心、大樣本的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步評(píng)估不同內(nèi)鏡的有效性，為臨床提供指導(dǎo)。

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（收稿日期：2021-07-01）