護理專案在縮短急性腦梗死患者取栓時間中的應用

譚春玉（湖南省衡陽市中心醫院,湖南 衡陽 421001）

AIS導致的梗死灶中心四周的缺血邊緣區即為所謂的缺血半暗帶，其神經元處于電衰竭的狀態。唯有及早將閉塞血管打開，才能夠對此進行挽救，從而使梗死面積有所減小。因此，此疾病患者的急診血管內取栓要盡可能在黃金時間窗里將血管再通順利完成，將救治期間的時間延誤減至最少[1]。指南建議要把患者從入院到血管穿刺時間、入院到血管再通時間分別控制在90min、120min以內[2]。由于接診、檢查、各種手續辦理等必然會有院內延誤出現，因而上述的兩個時間就變得十分重要。為了使這兩個時間盡可能縮短，我科設立護理專案小組，對相應的改善活動進行了落實，并且所收獲的成效較佳。現報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 挑選144例于2020年9月-2021年6月入住我院的AIS患者。納入標準：入院時美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分為8-80分，發病時間在24h內；術中運用的是局部麻醉和鎮靜的麻醉方法；MR或者CT檢查未見大面積腦梗死或顱內出血征象；家屬知曉且自愿加入此次研究，并在知情同意書上簽寫姓名。排除標準：2個月內有過外傷或者做過顱腦手術；凝血功能異常；存在其他關鍵臟器衰竭或者功能異常。此次研究上報醫院倫理委員會后得到批準。按入院時間將其分成兩個小組，其中對照組62例（入院時間為2020年9月-2021年1月），觀察組82例（入院時間為2021年2-6月）。兩個小組的一般資料比較，不存在統計學價值（均P＞0.05），詳細數值見表1。

表1 兩個小組患者的一般資料對比(例)

1.2 方法

1.2.1 對照組 本組入院完成神經內科會診之后，向介入手術室通知開啟急診取栓手術。并由1名介入手術護士及1名技術工作者對手術予以配合。手術之前借助介入手術床自帶的扣式約束帶對患者進行制約，并由神經介入醫生對其鎮靜狀態、需求進行評估，沒有對鎮靜鎮痛評分工具加以運用。術中的耗材均統一調取自1號手術間的神經介入耗材柜當中，關鍵時間節點均以手工方式予以記錄。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 設立護理專案小組 小組共有15位成員，其中介入手術護士10位，主要是完成收集資料、統計整理數據、分析原因、設立措施等工作；介入手術室護士長1位，作為組長，主要是完成組織協調、活動規劃等工作；神經介入醫生4位，主要是在技術方面給予指導。

1.2.2.2 調查現狀 小組中1位專職護士按照血管內取栓關鍵時間節點記錄，對對照組入室到再通的平均時間進行了統計，為80.2min，其中入室到穿刺、穿刺到再通的平均時間分別是18.6min、61.5min。

1.2.2.3 探究原因 小組基于頭腦風暴方式分析了環、法、物、人的相關原因[3-5]，并將具體的魚骨圖畫出，從而展開探討，總結出下述幾點：①耗材方面。取栓介入耗材數目比較大，管理比較分散，而且其類型多、更新的速度快，在手術配合上有著極其嚴苛的要求，再加上急診手術間的手術難以預見，對耗材的調取需要不少的時間等。②非手術工作方面的延誤。下班時間里沒有及時回到醫院或者上班時間里沒有及時做好對手術間的協調規劃；入室之后才對影像資料進行登記；術中記錄時間節點的科學性不足；科室間互動不暢等因素導致時間被延誤。③人力資源方面的欠缺。因為急診手術時間都比較急，工作強度以及量都很大，護理工作者人數太少；相關的針對性培訓未做到位。④護理工作者業務能力方面。同醫生的配合不足，效率不高；鎮靜及約束延誤了過長的時間；處理術中并發癥的水平不高等。

1.2.2.4 設立專案改善目標 在對大量相關資料進行查詢閱覽之后，完成了此次目標的設立，即入室到穿刺的平均時間保持在50min以內。詳細來說，也就是把入室到穿刺的平均時間、穿刺到再通平均時間分別壓縮到15min以內、35min以內。

1.2.2.5 設定策略并予以落實 小組結合上述的原因分析，在文獻查閱和調查研究探討的基礎上，完成了改善策略的設立，并將其落到實處。

1.2.2.5.1 將開展術前溝通互動作為常規 我院借助自身的優勢建立了AIS急救網絡平臺，與本地多個醫院間達成聯動，可24h/7d任意時刻開展院間網絡會診，開啟卒中綠色通道，對AIS患者進行接收與診治[6]。綠色通道職責要求其整個過程的協調和溝通互動工作由我院神經內科卒中值班醫生來完成，因此相應的醫生要對患者的院前信息有所了解。在這樣的前提之下，神經內科醫生和介入手術室借助微信群開展院前、術前溝通互動，并將此作為一項常規性工作，具體如下：①神經內科醫生對患者的具體狀況進行及時的更新，提早將其相關信息、轉運情況、救治所需比較特別的耗材等發布。②護理工作者得到這些信息之后，將相關的準備工作做好。③神經介入醫生在掌握患者的影像資料以及專科評分后，同護理工作者一起對鎮靜方式以及術中將要用到的耗材等進行明確。

1.2.2.5.2 合理安排工作者 專案小組優化了我科的人力資源，安排了1位技術指導員，主要是培訓護理工作者的設備操作能力、參與相關的考核、保養設備等，另外還要對全部的手術間進行日常巡回，并在高級影像技術方面予以支持。護理工作者會運用到大多數的設備。而AIS急診的值班模式則改成了2位護理工作者彼此配合。

1.2.2.5.3 培訓相關工作者的業務能力 依照AIS急診介入手術的切實需求，設立2位卒中專職護士，專門完成AIS急診配合工作，而且在固定的時間匯總經驗，并對學科最新的發展狀況、手術期間的配合關鍵點以及耗材特點等進行整理，擬定相應培訓內容（詳見表2）。待培訓體系具有一定的成熟度之后，卒中專職護士以全科護理工作者為對象展開培訓活動，并一起就提升配合率的可行途徑進行探討，除此以外，將護理工作者們分成多批，到ICU等科室進行輪科學習，從而讓四期急重癥護理和鎮痛鎮靜護理等方面的能力得到切實的提升。

表2 AIS急診介入配合業務能力培訓的詳細內容

1.2.2.5.4 在約束鎮靜方面具有一定的程序性 多同神經介入醫生進行溝通互動，依照手術所需來完成對患者入室后程序性的約束及鎮靜策略，具體如下：①以AIS急診手術的特點和交接班的需要，對于患者的動態鎮靜鎮痛的評估選用COPT重癥監護疼痛觀察工具、SAS鎮靜躁動評分表，患者入室之后在盡可能短的時間里將評估完成，而且向醫生告知結果，從而選用相應的最優用藥方法。術中對患者做動態評估，按醫囑對用藥策略進行完善。②參考CT約束帶來改進我科介入手術床的約束工具，將一種能夠移動、涉及面大、能夠更有效和快速進行制約的約束帶設計出來，而且還要確保不會把患者勒傷。在患者入室之后，對其兩側手腕、膝關節、胸部進行約束，從而避免其出現躁動不安的情況，保證手術得以順利完成，并避免出現一些意外事件。③鎮靜藥選用的是右美托咪定聯合芬太尼、咪達唑侖聯合芬太尼，將藥品都配為50mL的注射液之后再加以運用，不但能夠更加精準地對藥液泵入量進行控制，而且能夠使呼吸抑制情況的出現幾率明顯減小。④在鎮靜鎮痛并發癥的預見性護理的培訓方面進行強化，以使相關的護理工作能夠更高效的完成，以防并發癥的出現致使手術難以及時完成。

1.2.2.5.5 在耗材管理方面突出專業性 運用機動化的AIS介入耗材專用車，將取栓所必須用到的耗材放入其中，安排專門的工作者進行管理，而且放在固定的地方，每一天都要進行清點，以確保無遺漏?？梢栽谌魏螘r間、地點對患者進行接診，這就使得工作效率大為提升。除此以外，還開展了諸多的業務學習活動，以便對新耗材的臨床運用、發展狀況、特點及配合關鍵點等加以及時掌握。

1.2.2.5.6 規范地記錄所有的時間 客觀電子時間記錄[6]：首次取栓等與影像有關的時間節點，記錄全部通過影像歸檔及通信系統（PACE）方式完成，生成圖像的同時，時間亦會自動出現；完成穿刺等與影像無關的時間節點的記錄是護理工作者借助錄音筆來完成的，錄音筆自帶時間戳功能，在對錄音進行播放的時候，能夠將當時的時間展現出來；手術結束1d內由卒中專職護士對PACE系統及錄音進行回顧，把有關時間添上，每個月進行統計整理。

1.2.3 評價方法 護士按照血管內取栓關鍵時間節點做好記錄工作，并對患者的入室到穿刺時間、穿刺到再通時間進行統計。

1.2.4 統計學方法 數據分析選用的是SPSS23.0軟件，運用t檢驗和χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

對比兩組患者入室到穿刺的時間以及穿刺到再通的時間，觀察組均比對照組少，組間數據差異顯著（P＜0.05），詳細數值見表3。

表3 兩組患者入室到穿刺時間和穿刺到再通時間對比(±s,min)

表3 兩組患者入室到穿刺時間和穿刺到再通時間對比(±s,min)

組別 例數 入室到穿刺時間 穿刺到再通時間觀察組 82 12.4±2.7 32.9±17.8對照組 62 18.7±3.5 61.6±13.4 t 8.355 7.460 P 0.000 0.000

3 討論

在美國心臟協會（AHA）/美國卒中協會（ASA）所制定的指南里確切建議醫院設立卒中質量改進小組，從而使護理工作的質量得到確保，而且要著力于干預護理質量參差不齊的情況[7]。護理專案活動具體指的是對護理業務當中特別設定的主題，基于系統化的分析及控制，使得特定目標得以達成的活動[8-9]。在此次研究中，護理專案小組組員借助文獻查閱、調查現狀、原因分析等，逐項完善了AIS血管內取栓患者入室到穿刺再到再通的工作步驟，并使護理干預策略具有規范性，在全科工作者的能力及業務培訓方面進行了強化，使得患者血管內取栓的重要時間有所減少。在開展護理專案活動期間，介入手術護士從細節入手，把治療的所有步驟都牢牢抓住，及時將問題尋出并予以有效的處理，提升了其業務水準。同時，與醫生及其他部門彼此間的互動溝通效率也更高，在反饋的過程中做深度反思并有所收獲。傳統介入手術室的值班模式為“護士（1位）＋技術員（1位）”，清晰地劃分了二者的職責，一些醫院僅有技術員能夠開關DSA，而護理工作僅有1位護士獨自完成。這樣的模式弊端有很多，譬如效率低、合理性不足等，甚至還會引發一些人員之間矛盾。在AIS患者的院內救治中，護理所起到的作用是不容小覷的[10]。有研究指出，優化護理工作，能夠使此類患者的溶栓、取栓救治時間大為減少，成功率大大提升[11-13]。完成護理專案活動之后，團隊的工作成效、默契度都會有所提高，主要集中在下述方面：①全面的術前溝通，能夠使術前準備更加充分，以防交接被延誤。②能夠緊緊跟隨手術進程予以配合，并提早備好或許會用到的設備、耗材，這些都會使手術進行的速度加快。③專業性的鎮靜約束護理，能夠使患者由于躁動不安所造成的干擾有所減少，不但能夠使工作效率得到大幅度的提升，而且可以使手術的安全性得到確保[14]。④能夠熟練地預防并發癥，并做好相關的處理工作，從而使由此引發的手術耽誤有所減少，治療時間得以減少。⑤優化介入手術床約束工具和運用機動化耗材車，可以使護理配合的耽誤最小化。⑥對客觀電子時間記錄方式加以運用，能夠在任何地方和時間進行記錄，使得看表、找東西的時間都得以被節約，從而使工作效率大為提升，不但能夠讓護理工作者在監護患者、配合手術方面投入更多的精力，而且也使得漏記、錯記的情況大為減少，為護理專案改善的不斷開展提供最真實的數據支持[15]。從AIS患者的血管內取栓可以充分地展現出醫護一體化工作的開展狀況，神經介入醫生不放過一分一秒地對患者進行搶救，將治療進程作為精力匯聚的關鍵所在，而這個時候護理工作者就要對患者進行細致的監護，以確保治療能夠順利完成。從此次研究的結果可以看出，相較于對照組而言，在入室到穿刺時間、穿刺到再通時間方面，觀察組均相對比較短，兩個小組對比存在統計學價值（均P＜0.01），而且護理專案活動過程中的入室到再通時間不斷減小。在此次研究當中，一些病例因特殊緣由所造成的耽誤而不得不對替代產品加以運用。對此，要同技術員、神經介入醫生做深度探討，完成對快速反應策略的設立，使耽誤的時間盡可能少。除此以外，現如今，我國在取栓配合的臨床方法上還沒有一致性的標準，尤其是在患者的生命支持以及適度鎮靜方面還缺少統一性的工作指南。受制于多項因素，此次研究所選的樣本量比較小，所獲結果或許有一定的局限性。因此，在以后的研究中要加大樣本的數量，以使所獲結果更全面。

總而言之，對AIS患者應用護理專案，不但能夠優化相應的入室到穿刺到再通的工作流程，使其更加詳盡，而且還能夠使護理干預策略更具規范性，使血管內取栓時間得以縮短。