開顱術后偏癱患者社區(qū)醫(yī)養(yǎng)護一體康復治療的效果及對FMA和FIM評分影響

盧夢旸（天津市河西區(qū)掛甲寺街社區(qū)衛(wèi)生服務中心,天津 300210）

開顱手術主要應用在危重腦血管疾病治療中，例如腦血管瘤、腦出血等，術中儀器或操作可影響大腦功能區(qū)及其附近組織，加之受疾病影響，術后患者極易發(fā)生偏癱，不僅可增加其住院時間及康復難度，亦可影響患者生活質量，因此需在開顱患者術后加強康復治療及護理，以促進患者肢體功能恢復[1]。常規(guī)康復服務在院內進行，而開顱術后偏癱患者康復周期較長，選擇常規(guī)康復服務無法為患者提供持續(xù)、全面的康復指導，加之常規(guī)康復片面性較強，因此臨床應用價值不高，而社區(qū)醫(yī)養(yǎng)護一體康復服務將治療工作延伸至院外，根據患者實際需求及時調整干預方案，達到提高康復效果的目的，但國內就社區(qū)醫(yī)養(yǎng)護一體康復促進患者恢復的研究較少，為準確評估其應用價值，本文遴選開顱術后偏癱患者80例展開對比研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 研究對象 選擇的80例開顱術后偏癱患者均自2018年2月-2021年6月入社區(qū)醫(yī)院展開康復治療，按“隨機抽樣法”分為兩組（每組40例）。

1.1.2 基礎資料 對照組中男女比例為22∶18，年齡40-64歲，均值（51.42±6.82）歲，病程1-3個月，均值（1.98±0.24）個月，20例左側偏癱、20例右側偏癱，文化程度：9例大專及以上、21例高中及中專、10例初中及以下，手術原因：18例腫瘤、12例出血、10例外傷；觀察組中男女比例為23∶17，年齡41-65歲，均值（51.36±6.76）歲，病程1-3個月，均值（1.91±0.28）個月，21例左側偏癱、19例右側偏癱，文化程度：10例大專及以上、20例高中及中專、10例初中及以下，手術原因：16例腫瘤、13例出血、11例外傷，兩組數據統(tǒng)計，差異不顯著（P＞0.05）。

1.1.3 納入標準 ①意識清晰且認知功能正常者[2]；②精神及心理狀態(tài)正常者[3]；③患者及其家屬知情，并簽署“知情同意書”者；④臨床資料完整者；⑤一側偏癱者；⑥生命體征穩(wěn)定者；⑦依從性較差者。

1.1.4 排除標準 ①隨時可發(fā)生腦疝、腦出血者[4]；②術后出現嚴重并發(fā)癥者；③嚴重臟器組織損傷者；④神志不清、煩躁、不合作者；⑤精神及心理疾病者；⑥自愿退出本次研究者；⑦臨床資料丟失者。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)康復服務：在手術完成后，康復醫(yī)師與護理人員協(xié)商，根據患者病情制定合理的康復方案，并錄制康復訓練視頻，指導患者進行循序漸近的康復訓練，在患者出院后叮囑其居家進行治療及康復，根據發(fā)放訓練視頻進行自我訓練；此外遵醫(yī)囑定時入院進行復查，在康復中一旦發(fā)現異常癥狀需及時入院進行治療。

觀察組采用社區(qū)醫(yī)養(yǎng)護一體康復服務：（1）心理疏導，在康復訓練前，康復醫(yī)師對患者心理狀態(tài)進行評估，根據掌握的心理學相關知識進行心理疏導，并引導其了解良好心理狀態(tài)對治療及預后效果的影響；其次指導其在生活中通過注意力轉移、深呼吸等方法緩解自身負面情緒，從而積極配合進行康復治療。（2）健康教育，根據患者學歷為其講解定時進行康復治療價值及康復治療重要性，并通過PPT、視頻、圖片等逐一講解康復治療措施，旨在提高其認知程度，可積極配合進行治療。（3）康復方法，根據患者實際情況每周到社區(qū)醫(yī)院進行3次低頻功能性電刺激治療，必要時康復醫(yī)師可上門進行治療，20min/次；針灸過程中體針配合頭皮針，每次留針30min；在康復治療過程中，康復醫(yī)師根據患者實際情況進行個體化、針對性康復指導，講解關節(jié)被動運動、主動運動、運動再學習等方法，45min/次，康復療法需結合其日常生活能力訓練，例如穿衣、梳頭、吃飯、洗頭等，每周剩余4天由家屬根據康復醫(yī)師講授方法進行電刺激、針灸、被動訓練，持續(xù)治療3個月。①關節(jié)功能訓練，患者在康復醫(yī)師指導下選擇合理體位，確保偏癱側肢體處于放松狀態(tài)，關節(jié)保持功能位；在初次入社區(qū)醫(yī)院后對指關節(jié)、腕關節(jié)、肘關節(jié)、踝關節(jié)、膝關節(jié)進行被動伸展活動，每個關節(jié)5-10min，在活動過程中避免過度用力，循序漸進地進行活動；其次若治療時患者病情平穩(wěn)可增加肩關節(jié)、髖關節(jié)活動，而后逐漸進行肌肉的綜合訓練，由每個動作3min向5min過渡。②手指精細活動訓練，在患者關節(jié)功能恢復后指導其進行單手握力器練習，逐漸引導其握勺進餐，同時配合雙手訓練，例如洗臉、梳頭、穿衣等，并叮囑家屬給予患者鼓勵，提高其康復信心。③在康復治療過程中，定期對患者日常生活能力進行評估，并根據其自理能力制定不同的康復治療措施，其中針對恢復較好者可進行加強訓練，而針對恢復較慢者可選擇替代方式，由家屬輔助進食、生活。（4）生活指導，在康復過程中加強保暖干預，同時指導患者在生活中攝入高蛋白、高維生素、清淡、易消化食物，在滿足機體康復需求的同時，預防便秘等并發(fā)癥發(fā)生，并叮囑患者不要用力排便，避免腹內壓升高影響預后效果。

1.3 觀察指標 ①評價康復前、康復后1個月、3個月運動能力[參考運動功能評定量表（Fugl-Meyer assessment，FMA）評定]、運動相關日常生活能力[參考功能獨立性測評量表（Functional independence measure，FIM）評定][5]。②參考抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）、焦慮自評量表（selfrating anxiety scale，SAS）評價康復前后焦慮、抑郁等負面情緒，臨界值53分、50分，得分越高心理狀態(tài)越差[6]。③參考QOL量表從一般健康狀況、生理機能、精神健康、社會功能、情感職能、軀體疼痛、生理職能、精力等維度評價，分值0-100分，得分越高表示生活質量越高[7]。④參考GESE量表從健康知識水平、自我護理能力、自我概念、自我責任感等維度評價自我效能感，分值0-129分，得分越高表示自我效能感越強。

1.4 統(tǒng)計學方法 研究涉及數據以SPSS23.0分析，計數資料表達方式為(±s)，實施統(tǒng)計學t值檢驗；計量資料表達方式為(n,%)，實施統(tǒng)計學卡方（χ2）檢驗。兩個項目經統(tǒng)計學分析，最終可得到P＜0.05（有統(tǒng)計差異）、P＞0.05（無統(tǒng)計差異）。

2 結果

2.1 統(tǒng)計兩組護理效果 由表1可見：康復前，兩組2項指標對比，無統(tǒng)計學差異，康復后1個月、3個月觀察組FMA評分、FIM評分高于對照組，組間對比，P＜0.05。

表1 兩組護理效果比較(±s,分)

表1 兩組護理效果比較(±s,分)

組別（n=40） FMA評分FIM評分康復前 康復后1個月 康復后3個月 康復前 康復后1個月 康復后3個月對照組 24.09±5.24 34.26±5.04 61.42±6.22 22.23±4.16 32.42±4.08 59.51±5.42觀察組 24.19±4.82 36.45±3.08 68.42±5.69 22.73±4.29 34.46±4.11 65.36±4.96 t 0.088 2.342 5.252 0.529 2.228 5.036 P 0.929 0.022 0.000 0.598 0.029 0.000

2.2 統(tǒng)計兩組心理狀態(tài) 由表2可見：康復前，兩組2項指標對比無統(tǒng)計學差異，康復后，觀察組SDS評分、SAS評分低于對照組，組間對比，P＜0.05。

表2 兩組心理狀態(tài)比較(±s,分)

表2 兩組心理狀態(tài)比較(±s,分)

組別（n=40） SDS評分SAS評分康復前 康復后 康復前 康復后對照組 58.14±5.61 46.25±2.14 57.11±4.62 45.14±2.18觀察組 58.24±5.26 38.14±2.88 57.12±4.59 39.34±2.67 t 0.083 14.473 0.973 10.774 P 0.934 0.000 0.333 0.000

2.3 統(tǒng)計兩組生活質量 由表3可見：觀察組8個維度生活質量評分高于對照組，組間對比，P＜0.05。

表3 兩組生活質量比較(±s,分)

表3 兩組生活質量比較(±s,分)

組別（n=40） 一般健康狀況 生理機能 精神健康 社會功能 情感職能 軀體疼痛 生理職能 精力觀察組 91.21±4.11 91.24±4.26 91.31±3.41 90.34±4.22 90.64±4.11 90.26±4.61 90.11±3.62 90.24±4.31對照組 81.42±3.64 80.36±4.11 80.34±2.42 80.64±3.62 80.64±3.26 80.42±3.72 80.31±2.16 80.08±3.22 t 8.916 9.190 13.117 8.723 9.152 8.305 11.623 9.442 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 統(tǒng)計兩組自我效能感 由表4可見：康復前兩組4個維度評分對比，無統(tǒng)計學差異，康復后觀察組健康知識水平、自我護理能力、自我概念、自我責任感等維度評分高于對照組，組間對比，P＜0.05。

表4 兩組自我效能感比較(±s,分)

表4 兩組自我效能感比較(±s,分)

組別（n=40） 健康知識水平 自我護理能力 自我概念 自我責任感康復前 康復后 康復前 康復后 康復前 康復后 康復前 康復后對照組 35.62±3.72 48.92±5.02 18.39±2.11 33.76±3.71 13.13±1.62 22.78±2.11 10.31±1.01 15.98±1.51觀察組 36.11±3.62 53.32±5.31 18.71±2.34 39.63±3.91 13.22±1.57 26.22±2.02 10.25±1.08 18.31±1.63 t 0.084 5.386 0.908 9.741 0.407 10.533 0.363 9.379 P 0.399 0.000 0.365 0.000 0.684 0.000 0.717 0.000

3 討論

顱腦外科術后偏癱患者在給予其降顱內壓、吸氧、保護腦功能治療的同時，需及早進行系統(tǒng)、規(guī)范的康復治療，旨在促進患者肢體及日常生活能力恢復，避免偏癱后患者肌肉萎縮、關節(jié)攣縮的同時提高其日常生活能力，既可降低致殘率，亦可提高我國居民整體生活質量。但目前康復訓練多在院內實施，加之康復訓練專業(yè)性強、內容繁多，患者及其家屬在短時間內無法掌握正確的訓練方法，只能依靠護士或康復醫(yī)師的幫助，但患者在出院后無法持續(xù)得到康復醫(yī)師指導，因此遠期康復效果不佳；此外，顱腦疾病涉及顱腦、脊髓等多種病變，疾病特點及康復重點與普通外科差別較大，現有的人員配置無法滿足患者康復需求，因此需尋求更合理、安全的康復訓練方案[8]。社區(qū)醫(yī)療機構醫(yī)養(yǎng)護一體化服務可將院內康復訓練內容延伸至院外，并進行居家被動康復訓練，經過持續(xù)的訓練，改善患者運動及日常生活能力。

結果顯示，觀察組康復后1個月、3個月的FMA評分、FIM評分高于對照組，SDS評分、SAS評分低于對照組，由此證實社區(qū)醫(yī)養(yǎng)護一體康復對改善開顱術后偏癱患者日常生活能力及肌力有積極作用。分析原因是目前臨床已經證實腦組織、神經具有自我修復能力，在急性期或穩(wěn)定期及早進行合理、科學的康復訓練可促進患者損傷組織及功能修復，死亡神經元周圍組織可通過軸突芽生，促使鄰近的失神經支配組織重新獲得支配。此外，通過不斷地刺激，可增加大腦皮層興奮性，而后對神經網絡進行調整、重建，不管是功能替代或是網絡重建，均可通過刺激神經元上的各級神經元，開放潛在的突觸，從而獲得正確的運動方式。通過循序漸進的訓練可改善偏癱側肢體血液循環(huán)，亦可提高神經興奮性，在促進神經修復的同時，最大限度提高患者肌力及日常生活能力。既往開顱手術后偏癱患者多在醫(yī)院內接受康復治療，但手術及康復費用高，長期住院不利于患者良好心理狀態(tài)的保持，因此大部分患者在術后生命體征平穩(wěn)且度過水腫高峰期后便出院居家進行康復治療，但此時康復醫(yī)師無法為其提供持續(xù)的康復指導，因此整體康復效果有限。醫(yī)養(yǎng)護一體化服務以醫(yī)療照護進家為基礎，根據各個患者不同需求及時為其提供可及、連續(xù)、有效、個性化的醫(yī)療及康復服務，可根據開顱術后偏癱患者實際病情展開不同的康復治療，促進患者機體功能恢復[9]。

結果顯示，觀察組8個維度生活質量評分高于對照組，健康知識水平、自我護理能力、自我概念、自我責任感等維度評分高于對照組，由此證實開顱術后偏癱患者經過循序漸進社區(qū)醫(yī)養(yǎng)護一體康復治療可提高患者自我效能感，減少疾病對患者生活質量的影響，分析原因是社區(qū)醫(yī)養(yǎng)護一體康復治療在對開顱術后偏癱患者治療中加強心理疏導及健康教育，在康復治療前提高其對疾病、康復治療重要性的認知程度；其次康復治療需遵循循序漸進的原則，根據患者病情、康復訓練情況，及時調整康復進度，確保每位患者在社區(qū)得到規(guī)范性、連續(xù)性、完整性的康復訓練。此外，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)護一體康復治療作為新型干預模式，可實現治療、養(yǎng)老、護理于一體的干預，患者通過定期入社區(qū)醫(yī)院進行治療，可提高其對康復訓練相關知識掌握度，亦可緩解醫(yī)院工作者壓力，此外社區(qū)醫(yī)養(yǎng)護一體康復治療將康復分為社區(qū)醫(yī)院內、家庭中，通過相互協(xié)同的方式可以提高患者對康復流程、措施掌握度，在改善自我效能的同時，提高整體生活質量。

綜上所述，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)護一體康復治療可改善開顱術后偏癱患者日常生活能力及肌力狀態(tài)，亦可減少肢體功能障礙對患者心理狀態(tài)、生活質量的影響，此外通過循序漸進的指導，可提高患者自我效能感，減少多種因素對開顱術后偏癱患者預后效果影響，值得借鑒及參考。但本研究存在納入樣本數量有限、研究范圍窄、對比指標少等問題，通過對比雖可證實社區(qū)醫(yī)養(yǎng)護一體康復可改善偏癱患者生活質量及肢體功能，但未明確該方案對預后效果影響，亦無法規(guī)避研究偏倚性，鑒于此，后期需優(yōu)化研究設計方案，為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)護一體康復治療的推廣提供參考。