逆行帶蒂皮瓣和游離微型皮瓣修復手部皮膚缺損的臨床比較

高華（江蘇省溧陽市中醫醫院,江蘇 常州 213300）

手是人們主要的勞動器官，為了適應各種不同功能的需求，手部的皮膚在結構、厚度和質地上均與身體上的其他部位皮膚有所差異。如果手部皮膚受到損傷，容易出現骨、肌腱、血管神經外露，臨床上常需皮瓣修復覆蓋創面[1]。但應用何種皮瓣修復，如何獲得良好收益，一直是臨床醫師面臨的難題[2]。近年來，隨著醫學技術的不斷發展，越來越多的修復方式應用于手部皮膚缺損，目前臨床研究顯示游離微型皮瓣修復手部皮膚缺損的效果較好。因此，本文以手部皮膚缺損患者作為對象展開研究，探討逆行帶蒂皮瓣和游離微型皮瓣修復在手部皮膚缺損中的臨床比較，現總結如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將2017年10月-2019年12月期間我院手足外科診治的手部皮膚缺損25例患者作為研究對象，均為除拇指外的手指皮膚缺損，排除手指末梢血運差需再植手術者。將研究對象隨機分成對照組和觀察組，其中對照組15例，男性9例，女性6例，年齡20-60歲，平均（36.34±2.56）歲；入院時間為傷后1.0-4.5h，平均（2.67±0.33）h；皮膚缺損面積3.0cm×1.5cm-6.0cm×4.5cm。觀察組10例，男性6例，女性4例，年齡22-59歲，平均（36.25±3.25）歲；入院時間為傷后1.0-5.0h，平均（2.71±0.30）h；皮膚缺損面積2.5cm×5.0cm-6.0cm×4.5cm。兩組研究對象臨床基線資料經比較無差異（P＞0.05），術前均向患者告知并獲取知情同意書，且獲得本院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 對照組給予逆行帶蒂皮瓣修復治療：包括指動脈背側支血管鏈皮瓣及逆行掌背動脈皮瓣。指動脈背側支血管鏈皮瓣切取時，以指動脈背側支穿出點為旋轉點，手指側方正中為軸線，在近中節指體背側設計皮瓣。在深筋膜下切取皮瓣及血管筋膜蒂部至血管旋轉點，保留筋膜血管蒂寬約0.5cm，保留伸指肌腱腱周膜，將切取皮瓣旋轉至受區，進行縫合覆蓋，皮瓣供區植皮[3]。掌背動脈皮瓣切取時，以掌背動脈與指蹼動脈吻合處為蒂，以掌背動脈投影為軸線，旋轉點最遠可達指蹼游離緣約0.5cm，在深筋膜下切取皮瓣，保留血管蒂約1.5cm寬，將切取皮瓣旋轉至受區，進行縫合覆蓋，皮瓣供區可直接縫合。

觀察組給予游離微型皮瓣修復治療：包括游離橈動脈掌淺支皮瓣及尺動脈腕上皮支皮瓣。橈動脈掌淺支皮瓣以橈動脈掌淺支走行為軸線，可設計為腕橫紋皮瓣或縱行的魚際區皮瓣。尺動脈腕上皮支皮瓣以尺側屈腕肌與尺骨間隙為軸線。根據創面大小及形狀，設計皮瓣，皮瓣切取的面積放大2.0-3.0mm2，從皮瓣的一側開始切開皮膚及深筋膜，根據術中橈動脈掌淺支及尺動脈腕上皮支的位置適當調整皮瓣切取位置，保留皮神經及2條皮膚淺靜脈，皮瓣切取后置于創面，血管神經分別和指固有動脈、指固有神經及指背靜脈吻合。皮瓣供區可以直接縫合。

1.3 觀察指標 ①手功能評分：采取我院自擬的手功能量表，分別從運動功能（2項）、日常生活活動（10項）、感覺恢復（6項）、血運恢復情況方面來評估手功能評分，共90分，分值越高表示手功能恢復越好。②臨床療效：隨訪3個月，參考中華醫學會手外科分會手指再造功能評定試用標準[4]評價臨床療效，其中≥13分為優，9-12分為良，5-8分為可，≤4分為差。優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%。

1.4 統計學分析 采用SPSS19.0軟件處理數據，手功能評分以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗；優良率以率[n(%)]表示，采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術結果 兩組25例皮瓣均完全成活，均無切口感染、皮瓣壞死、瘢痕攣縮等并發癥發生。

2.2 兩組手功能評分比較 術后觀察組的運動功能、日常生活活動、感覺恢復、血運恢復情況評分均高于對照組（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組手功能評分比較(±s,分)

表1 兩組手功能評分比較(±s,分)

組別 例數 運動功能 日常生活活動 感覺恢復 血運恢復情況觀察組 10 36.43±2.16 17.62±1.32 16.41±2.11 7.23±1.35對照組 15 28.14±3.27 11.13±1.86 10.76±3.09 5.11±1.12 t 7.034 9.521 5.035 4.273 P 0.000 0.000 0.000 0.0004

2.3 兩組臨床療效比較 術后隨訪3個月，觀察組優良率高于對照組，但比較無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術后3個月臨床療效比較[n(%)]

3 討論

在日常生活中，手部皮膚破損極為常見，臨床修復方式諸多，但真要做到外形與功能俱佳的臨床效果尚略欠滿意，且常伴有神經、肌腱復合損傷，治療亦比較棘手[5]。目前臨床皮瓣種類較多，其中逆行帶蒂皮瓣與游離微型皮瓣最為常見。前者優點在于：①皮瓣受區與供區接近，質地、顏色相近，厚薄適宜；②可同時對各種復合組織移植，一并修復肌腱、神經、骨骼等組織缺損[6]；③不需吻合血管，僅需旋轉180°，在無顯微外科條件的基層醫院亦可順利開展。該修復方式供區不能直接關閉，需植皮，創傷較大；且不攜帶感覺神經，皮瓣區功能恢復較差[7]；皮瓣切取面積有限，無法修復大面積皮膚缺損創面。后者優點在于：①解剖位置恒定，變異少，質地優良，修復后外觀滿意；②無需斷蒂，并可攜帶神經皮支一并移植，利于功能恢復[8-9]；③皮瓣供區隱蔽，可直接縫合，必要時全厚皮片移植，可推廣性強；④可滿足任意形狀和缺損面積的修復。該修復缺點是顯微技術要求較高，手術時間較長，風險較大[10]。本研究結果顯示，術后3個月，觀察組優良率高于對照組，但兩組比較，無統計學意義（P＞0.05），提示這兩種皮瓣修復方法在手部皮膚缺損中療效相當。經手功能評分比較，術后觀察組運動功能、日常生活活動、感覺恢復、血運恢復情況評分均高于對照組（P＜0.01），表明游離微型皮瓣修復在手部皮膚缺損中，會更好地促進患者手功能恢復，可能與游離微型皮瓣供區隱秘，直接縫合，口徑合適，利于血管吻合或橋接，兼以神經皮支一并移植，促進恢復感覺功能，利于肌腱營養、愈合有關，且術后外形令人滿意。

綜上所述，逆行帶蒂皮瓣與游離微型皮瓣修復在手部皮膚缺損中均有效，且各有優缺點。逆行帶蒂皮瓣操作相對來說較簡捷，易于推廣，但同樣存在缺點，受到各條件的限制；游離微型皮瓣修復效果較佳，有助于患者手功能恢復，非常值得推廣。