耳內鏡及顯微鏡下鼓膜修補術治療慢性中耳炎鼓膜穿孔的臨床效果比較

孫麗慧,曲思宇（天津市寶坻區人民醫院,天津 301800）

慢性化膿性中耳炎（CSOM）較為常見，其主要指中耳黏膜、鼓膜或深達骨質的慢性化膿性炎癥，患者耳內出現間斷或持續性流膿，甚至發生鼓膜穿孔，若不及時治療，還可發生顱內并發癥[1]。目前，對于合并鼓膜穿孔患者多采用鼓膜修補術治療，其中顯微鏡下鼓膜修補術較為常見，其可有效清除耳內病灶，修復鼓膜組織，以恢復患者中耳功能，改善聽力水平[2]。但臨床認為顯微鏡下手術具有操作復雜、耗時長等缺點，容易引起多種并發癥，降低治療效果。而隨著微創技術的進一步發展，耳內鏡技術逐漸普及，相較于顯微鏡，其具有多種視角，可為手術提供更為清晰的照明和高分辨率圖像，以便于觀察耳部復雜的解剖結構，從而能取得更好的修補效果，促進中耳功能恢復，且耳內鏡手術操作簡單，利于縮短手術時間，減少術中出血量[3]。鑒于此，本研究旨在分析耳內鏡與顯微鏡下鼓膜修補術治療CSOM鼓膜穿孔患者的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月-2020年10月我院收治的100例CSOM鼓膜穿孔患者，按隨機數字表法分為兩組，各50例。對照組男28例，女22例；年齡27-59歲，平均年齡（41.52±4.69）歲；鼓膜穿孔程度：15例小穿孔、24例中穿孔、11例大穿孔；病程5個月-5年，平均病程（3.25±0.41）年；病變部位：29例左耳、21例右耳。觀察組男27例，女23例；年齡26-59歲，平均年齡（41.55±4.71）歲；鼓膜穿孔程度：14例小穿孔、26例中穿孔、10例大穿孔；病程5個月-6年，平均病程（3.28±0.43）年；病變部位：30例左耳、20例右耳。兩組一般資料對比，無統計學差異（P＞0.05），且經醫學倫理委員會批準。

納入標準：符合《中耳炎的分類和分型（2004年，西安）》[4]中CSOM相關診斷；聽力檢查示傳導性耳聾；上鼓室和聽骨鏈結構完整；均為單純鼓膜穿孔；患者及家屬知情同意。排除標準：其他原因所致鼓膜穿孔；鼓室硬化或伴有中耳膽脂瘤；有精神障礙；妊娠期或哺乳期女性。

1.2 方法 對照組行顯微鏡下鼓膜修補術治療，局麻后于耳后選取合適切口，肌骨膜瓣向前掀起，外耳道后壁切開后，修剪鼓膜穿孔邊緣，并將骨耳道皮瓣向前分離，探查鼓室，清除其內鈣化灶、聽骨鏈周圍粘連，待顳肌筋膜暴露后，取適宜顳肌筋膜備用，鼓膜修補后，用適宜明膠海綿小球填壓鼓室及鼓膜外側，之后用紗條堵塞外耳道。觀察組行耳內鏡下鼓膜修補術治療，患者取仰臥位，患耳向上，術區常規消毒鋪巾，用適宜1%利多卡因浸潤外耳道及耳屏障皮膚，耳內鏡置入后，鏡下觀察鼓膜情況，依據穿孔大小，選取適宜耳屏軟骨膜備用；以顯微鉤針在穿孔內緣1mm位置切開上皮層，切除穿孔邊緣上皮，并以直角刮匙自穿孔處伸入鼓室，搔刮穿孔緣1mm上皮，形成新鮮創面，制作血管床，之后鼓室內填充明膠海綿顆粒，修剪耳屏軟骨膜，以內置法置入耳屏軟骨膜，最后使用碘伏紗條填充外耳道，2周后取出紗條。

1.3 觀察指標 ①手術相關指標：比較兩組手術時間、術中出血量和疼痛評分，其中疼痛評分以視覺模擬評分評價，總分10分，由患者術后主觀判斷，得分高則表示疼痛厲害。②聽力狀況：治療前和治療4周后，以聽力測試儀測定兩組氣導聽閾和氣骨導差變化。③并發癥：聽力減退、感染、再次穿孔。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0軟件分析數據，計數資料以百分數表示，用χ2檢驗；計量資料以“±s”表示，用t檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 觀察組手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，疼痛評分低于對照組，組間比較，有統計學差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術相關指標對比(±s)

表1 兩組手術相關指標對比(±s)

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL） 疼痛評分（分）觀察組（n=50） 64.75±6.85 7.56±1.13 2.33±0.41對照組（n=50） 80.16±7.97 15.63±2.39 4.28±0.69 t 10.369 21.585 17.179 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組聽力狀況比較 觀察組治療后氣導聽閾、氣骨導差低于對照組，組間比較，有統計學差異（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組聽力狀況對比(±s,dB)

表2 兩組聽力狀況對比(±s,dB)

組別 氣導聽閾 氣骨導差治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=50） 48.69±6.43 26.49±3.02 18.15±2.13 10.25±1.19對照組（n=50） 48.72±6.45 32.12±3.28 18.18±2.15 12.36±1.24 t 0.023 8.929 0.070 8.681 P 0.982 0.000 0.944 0.000

2.3 兩組并發癥比較 對照組2例聽力減退、4例感染、2例再次穿孔，并發癥發生率為16.00%（8/50）；觀察組1例聽力減退、1例感染，并發癥發生率為4.00%（2/50）。觀察組并發癥發生率低于對照組，有統計學差異（χ2=4.000，P=0.046）。

3 討論

鼓膜穿孔是CSOM常見并發癥，當中耳內炎癥持續存在時，可導致鼓膜受到炎癥侵襲，時間一長鼓膜組織可發生充血、水腫，若不及時治療，中耳腔內膿性分泌物增多會升高耳腔內壓力，導致鼓膜穿孔發生，而膿性分泌物可順著穿孔的地方流出[5-6]。目前，鼓膜修補術是治療鼓膜穿孔的重要手段，可有效清除耳內病灶，并采用合適的修復材料修復鼓膜穿孔部位，以恢復鼓膜完整性，促使患者聽力水平恢復[7]。既往，臨床多采用顯微鏡下鼓膜修補術治療鼓膜穿孔，借助顯微鏡視野可立體性呈現鼓膜狀態，方便進行手術，但耳道解剖結構較為特殊，其存在生理性狹窄部位，而顯微鏡的光源為直線路徑，導致術中無法直接觀察鼓膜穿孔的整個范圍，需不斷調整鏡頭方向和焦距才可清晰觀察破損部位，整體操作較為繁瑣，增加手術時間[8]。此外，必要時還要借助工具磨除障礙物以便于觀察，會增加耳道組織損傷，使得手術并發癥風險升高。

隨著耳科手術技術的不斷進步與發展，耳內鏡技術逐漸應用于耳科手術中，其可提供良好的照明效果，為手術開展創造良好的操作環境。本研究結果顯示，觀察組手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，疼痛評分低于對照組，氣導聽閾、氣骨導差低于對照組，并發癥少于對照組，表明耳內鏡下手術治療CSOM鼓膜穿孔效果優于顯微鏡下手術，能減輕對耳部損傷，促進聽力恢復，且并發癥少。分析原因如下，耳內鏡可配置不同型號鏡長與口徑，并能利用多視角內鏡跨越或繞過耳部解剖盲區，且照明效果好，光源經光纖傳輸至內鏡物鏡端，光學鏡片也具有光學放大功能，可放大觀察物體，利于操作醫師觀察咽鼓管、鼓竇等細微結構，讓手術操作更為精細，從而減少耳部損傷，縮短手術用時[9-10]。此外，耳內鏡下手術無需于外露皮膚上做切口，可保持耳部美觀，減輕術后疼痛感，更加符合微創理念，給患者帶來良好手術體驗。

綜上所述，耳內鏡下鼓膜修補術可增強CSOM鼓膜穿孔治療效果，加快術后聽力水平復常，且術中創傷小，并發癥發生風險低。