溫抗體型自身免疫性溶血性貧血患者的輸血策略探討

曾月婷,莫水群,蔡肇麗,梁結玲（廣東省肇慶市第一人民醫院,廣東 肇慶 526060）

自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）是一種由于免疫功能紊亂，產生自身抗體，導致紅細胞破壞加速的一種溶血性疾病。溫抗體型是其最常見類型，其自身抗體在37℃反應活躍，與自身的或外來的紅細胞均可發生凝集反應，常常干擾血型鑒定、抗體篩選、交叉配血[1]。AIHA患者申請輸血時常為重度甚至極重度貧血，但若有自身抗體的干擾，短時間內通常難以篩選出相合的血液，給該類患者的及時救治帶來困難。本文就我院自2018年1月-2021年2月期間，確診為溫抗體型AIHA的43例患者的臨床資料及輸血治療情況進行研究分析，旨在探討該類患者及時、安全、有效的輸血策略，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 以2018年1月-2021年2月我院收治的43名確診為溫抗體型AIHA的患者為研究對象，診斷標準參照文獻[1]。男性17名，女性26名，年齡53-82歲，中位年齡（60±22.7）歲。所有患者近三個月內無輸血史，其中31例患者接受了輸血，輸血前后無活動性出血。

1.2 試劑與儀器 ABO+RHD血型鑒定卡（達亞美有限責任公司），抗人球蛋白卡（達亞美有限責任公司），Rh血型分型檢測卡（江蘇力博股份有限公司），A1、B反定細胞（達亞美有限責任公司），抗體篩選細胞（達亞美有限責任公司），抗體鑒定譜細胞（江蘇力博股份有限公司），孵育器及專用離心機（達亞美、江蘇力博有限責任公司），溫度可調式水浴箱（DKB-600B），血型血清學專用離心機（臺灣貝索企業有限公司）。

1.3 血清學檢測方法

1.3.1 血型鑒定、抗體篩查、直接抗人球蛋白試驗、吸收放散試驗和Rh血型分型按照參考文獻[2-3]與相應試劑說明書進行。

1.3.2 抗體鑒定 在直抗陽性的前提下，對Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類抗篩細胞皆陽性者，選擇血漿稀釋法，通過連續倍比稀釋血漿至自身抗體恰好不可檢出，抗篩細胞或抗體鑒定細胞表現為部分陰性的反應格局時，可判定抗體的特異性；若三類抗篩細胞中某類陰性，則直接進行抗體特異性鑒定，參照文獻[2-4]。

1.3.3 抗體分類 抗篩細胞反應格局有陰性與陽性，或抗篩細胞全陽性經稀釋法后某類細胞有陰性反應者，為特異性抗體，由于沒進行同種抗體與類同種特異性自身抗體的鑒別，故該特異性抗體歸為疑似同種抗體；抗篩有強弱差異，但無法確定特異性者歸為特異性不明確者；抗篩無強弱差異，經稀釋法后抗篩全陰性者歸為僅有溫自身抗體。

1.3.4 配血方案 抗體篩查陰性或抗篩細胞為某類陰性者，選擇ABO、RhD同型的隨機獻血者紅細胞主側配血相合輸注；抗體篩查細胞三類全陽性，但凝集強度強弱差異明顯，選擇最小不相合且不強于自身對照者輸注；抗體篩查三類全陽性，且凝集強度一致，經稀釋法后仍無強弱之分者，選擇ABO、RhD/C/c/E/e血型相同（或抗原特異性比患者少）主側配血不強于自身對照者輸注。血液制品的種類由臨床醫生決定。

1.4 紅細胞輸注效果與安全性評價 通過測定輸注紅細胞后24小時內Hb增長水平來評價本次輸血的效果，分為有效、部分有效與無效。輸注每U紅細胞血紅蛋白水平增量不低于5（g/L）×60／患者體重（kg）為輸注有效；血紅蛋白水平增量低于5（g/L）×60／患者體重（kg）但高于輸注前為輸注部分有效；血紅蛋白水平增量低于輸注前為輸注無效[5]。通過判斷輸血過程中或輸血后1-2h內是否發生急性或遲發性溶血性輸血反應來評價本次輸血的安全性。

1.5 統計學分析 采用SSPS13.0軟件對數據進行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 特異性抗體檢出情況 43例患者全部直接抗人球蛋白試驗（抗-IgG）陽性，其中28例抗體篩查陽性，14例檢出特異性抗體，其中Rh血型系統占71.43%（10/14），MNSs血型系統占21.43%（3/14），Kidd血型系統占7.14%（1/14）。特異性不確定的有2例，僅有溫自身抗體的12例。見表1。

表1 血清游離抗體檢出分類情況(n)

2.2 紅細胞輸注效果評估 43例患者中，31例患者共進行了77次輸血，其中63次在輸血前后進行過Hb的測定，可進行輸注效果的評價。按不同配血方法分為配血相合組、配血最小不相合組與ABO+Rh配合性最小不相合組；按輸注的血液品種分為洗滌組和非洗滌組。結果不同配血方法與不同血液品種的組別之間，輸血效果沒有差異（P＞0.05）。見表2和表3。

表2 不同配血方法輸血效果[n(%)]

表3 不同血液品種輸血效果[n(%)]

2.3 紅細胞輸注安全性評價 經查閱病歷，全部患者輸血過程順利，無發熱、寒戰、腰背痛、血壓下降、血紅蛋白尿、膽紅素升高等溶血性輸血不良反應的發生。判斷標準參考文獻[6]。

3 討論

臨床上碰到的自身免疫性溶血性貧血約80%為溫抗體型，其治療首選皮質激素，若激素治療效果欠佳，可考慮采用免疫抑制劑或行脾切除，由于溶血和配血困難，輸血治療盡可能避免，但若患者血色素過低危及生命時，輸血治療就是挽救生命的重要手段[7]。由于該類患者體內的溫自身抗體可非特異性地結合自身紅細胞與外來紅細胞，可造成血型鑒定正反不符，抗體篩查陽性，交叉配血不相合，干擾輸血前試驗。此外，有妊娠史或輸血史的AIHA患者＞20%合并有同種抗體[8]，自身抗體會掩蓋同種抗體，影響同種抗體的檢出，給輸血安全帶來隱患。如何安全快速地為重度貧血的AIHA患者提供挽救生命的血液，是輸血科急需解決的難題。

本研究對28例抗篩陽性的患者進行了抗體特異性鑒定，結果鑒定出14例特異性不規則抗體，集中分布在Rh系統、MNSs系統和Kidd血型系統，其中Rh血型系統占絕大部分。雖然本文沒有進一步對該14例特異性抗體進行同種抗體與類同種特異性自身抗體的鑒別，但據大多數研究顯示，無論是同種抗體還是類同種特異性自身抗體，其特異性都以Rh系統占絕大多數，少量分布在MNSs系統和Kidd血型系統，本文的結論與之相類似[4,9-10]。近年來，輸血界專家就AIHA患者的輸血安全問題發表共識，提出應采用吸收放散法、血清稀釋法等來排除自身抗體干擾，檢出被掩蓋的同種抗體，并避開輸入特異性抗體相應抗原陽性的紅細胞。但吸收放散法耗時長，對于極度貧血的AIHA患者難以獲得足量的紅細胞用于自身吸收實驗，且容易導致類同種自身抗體的漏檢；稀釋法簡單快速但只適用于同種抗體效價高于自身抗體的患者，各有其局限性[2]。向東[10]等認為80.5%的AIHA患者無或僅有少量的游離自身抗體，不足以掩蓋明顯的同種抗體，可不作處理，直接進行交叉配血；存在較強自身抗體的，選擇Rh系統五個抗原同型輸注便有很高的安全性，若進一步考慮MNSs和Kidd系統，則安全性更高。Issitt[11]的研究發現，類同種特異性自身抗體雖能與相應抗原陽性或陰性的紅細胞都能反應，但與相應抗原陽性的紅細胞反應強于陰性的紅細胞。但也有學者研究顯示，給血清中含有類同種特異性自身抗體的患者輸注“最小不相容”紅細胞，沒發生急性或遲發性溶血性輸血反應[9]。基于上述結論，本研究采用血清學“盲配”的辦法，通過凝集強度的差異以期能避開同種抗體和類同種特異性自身抗體相對應的抗原，達到快速而安全的配血。對抗篩陰性或僅有游離同種抗體的患者，采用主側配血全相合法；對有游離自身抗體，抗篩3類細胞全陽性的患者，凝集強度差異明顯者，采用最小不相合的配血法；凝集強度沒差異者，采用ABO+Rh同型配血法。結果顯示，針對不同抗篩情況的三種配血方法，其輸血效果沒統計學差異。由此可見，這種配血方案擺脫了吸收放散處理同種抗體干擾的復雜性，節省了時間，還有一定的安全性。一直以來，業界普遍認為洗滌紅細胞對AIHA患者安全性更高，洗滌紅細胞去除了大量的補體，能減少補體的輸入避免加重溶血[12]，但洗滌紅細胞的制備運輸都需要時間，無疑延誤了患者的救治。2018年的《內科輸血行業標準》明確刪除了AIHA作為洗滌紅細胞的適應證，僅適用于過敏、IgA缺乏癥、肝腎功能不全與高鉀血癥者[13-14]。本研究顯示，洗滌紅細胞與非洗滌紅細胞其輸注效果、安全性沒有差異，懸浮紅細胞為輸血科常規庫存更容易獲得，應作為搶救危重AIHA患者的首選。

綜上所述，溫抗體型AIHA患者其同種抗體或類同種特異性自身抗體以Rh系統為主，在自身抗體干擾的情況下，抗篩陽性有強弱差異者選用最小不相合或強弱差異不明顯者選用ABO+Rh同型輸注，具有一定的安全性，能為AIHA患者及時有效輸血提供保障，緊急情況選用懸浮紅細胞，更能為AIHA患者的救治爭取時間。