通過敘事醫療對一例肥胖合并糖尿病患者的體重管理臨床分析

林秀萍,鄒雅娟（南方醫科大學深圳醫院,廣東 深圳 518000）

近年來，隨著我國居民生活水平的不斷提升，各個年齡層中肥胖、超重人數及糖尿病患者都呈逐年上升趨勢[1]。相關研究表明糖尿病與肥胖之間存在密切關聯性，肥胖不僅可導致出現糖尿病，若體重不能得到良好控制，還會影響血糖水平控制效果，提前引發糖尿病相關并發癥，因此針對肥胖合并糖尿病患者應重視體重管理[2]。本研究中選擇1例肥胖合并糖尿病患者進行臨床研究，對患者實施藥物治療聯合飲食、運動干預，目的在于控制患者體重，預防糖尿病并發癥發生，改善患者生活質量，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者性別男，年齡57歲，民族漢，2021年1月來南方醫科大學深圳醫院健康管理中心就診。經初步檢查，患者身高166cm，體重81.5kg，BMI值為29.58kg/m2，屬于肥胖體質。動脈硬化檢查：血管輕度硬化；內臟脂肪檢查196cm2，腹部皮下脂肪270cm2，內臟脂肪肥胖；糖尿病：空腹血糖10.55mmol/L，糖化血紅蛋白：7.6%；總膽固醇5.30mmol/L，低密度脂蛋白3.9mmol/L，高密度脂蛋白1.38mmol/L；甲狀腺右側葉多發混合性結節；右側頸動脈內-中膜稍增厚，右側鎖骨下動脈及右側頸動脈粥樣硬化斑塊形成；有肺中葉內段炎性肉芽腫；右肺上葉后段多發小肺大泡。臨床風險因素評估存在糖尿病、高血壓風險。

1.2 體重管理方案

1.2.1 體重管理目標 預定減肥周期為3-6個月，減肥目標為體重下降≥10%，6個月內減重5kg，控制空腹血糖至7.0mmol/L左右。

1.2.2 體重管理方式 減重方式選擇藥物治療+飲食、運動干預綜合方式，具體方案：（1）藥物治療主要采取口服瑞舒伐他汀鈣片（規格為10mg×7片/盒），溫水口服，10mg/次，1次/d；二甲雙胍維格列寧片，900mg，口服，2次/日；卡格列凈片100mg，口服，1次/日。（2）飲食方法采取限能量平衡（代餐）膳食方案。①飲食療法：烹飪以清蒸為主，不吃紅燒、油炸、煎炒、火鍋等，控制食量：主食250-300g，新鮮蔬菜500g以上，牛奶250ml，雞蛋1個，瘦肉100g，豆制品50-100g。②水果類：少量食用，時間在兩餐之間，不能餐前或餐后立即吃水果。③湯類：可以吃西紅柿蛋花湯、紫菜蛋花湯、青菜蛋花湯、冬瓜蛋花湯等，不吃骨頭湯、雞湯、鴨湯、魚湯等老火湯。④其他：不建議吃炒飯、炒面等油膩食物，各種粥類、腸粉、糯米雞、粽子、蘿卜糕及包子、饅頭等發酵過的面食。（3）運動指導。建議患者每日應保持一定的運動量，可根據實際情況采取散步、慢跑或其他運動方式。

1.3 體重效果評估方法 本文患者減重效果評估主要指標：檢測患者的血糖指標，每間隔10d測量一次；健康管理周期內每間隔10d測量患者體重情況。

1.4 統計學方法 本研究中所有臨床評估指標、健康管理效果等數據均采用Excel表格記錄并使用SPSS20.0統計軟件進行分析。

2 結果

通過對患者實施6個月的減肥管理，患者血糖指標與管理前比較明顯下降，體重與管理前相比也出現顯著下降，達到預期減肥目標，詳細數據見表1。

表1 一例肥胖合并糖尿病患者體重管理不同時間段效果統計分析

3 討論

肥胖本身就是一種慢性病，而且是多種常見慢性病的溫床。減重對超重和肥胖2型糖尿病高風險人群具有重要意義。向患者強調管理肥胖對治療2型糖尿病的重要性。證據表明[3-4]，對于所有糖尿病患者來說，并沒有碳水化合物、蛋白質和脂肪攝入熱量的理想比例。因此，在對當前飲食模式、偏好和代謝目標進行個體化評估的基礎上，增加更多關于宏量營養素分配重要性的討論[5]。

肥胖的人發生慢性病的危險性大大增加，還沒有達到肥胖而僅僅是超重的人患心腦血管疾病、腫瘤和糖尿病的幾率就會明顯高于體重正常的人[6]。除以上幾種慢性疾病外，肥胖的人還易患骨關節病、脂肪肝、膽石癥、痛風、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、內分泌紊亂等多種疾病，所以體重管理是慢病管理一個重中之重的部分[6-8]。體重管理的內容包含肥胖患者的篩查、診斷、評估、治療選擇、個體化處理，它的主要結果和治療目標是通過維持正常體重來預防和治療肥胖相關并發癥，從而改善患者的健康狀況，而并非為了減重本身；治療的關鍵組成部分是患者超重相關并發癥的風險和現有負擔的評估[9-14]。

本文研究對象體重管理前的體重是81.5kg，身高166cm，體重指數29.58，腰圍105cm，空腹血糖10.55mmol/L，糖化血紅蛋白7.6%，血壓139/91mmHg，診斷為糖尿病、肥胖。患者平時對自己的健康問題非常重視，但是因工作崗位的特殊性，工作壓力大，睡眠時間不足，運動少，并且不得不參加很多應酬，飲酒不可避免，作息時間也紊亂，導致體重近三年逐步增長，由2018年體重指數25.68增長至2021年1月份的29.58，腰圍由86cm增長至105cm并且血糖控制不穩定，服藥經常間斷，沒有嚴格按照醫囑。

從2021年1月份介入患者生活進行體重管理，主要從三個方面進行，第一藥物治療，因患者內臟脂肪超標嚴重，達到196cm2，腹部皮下脂肪270cm2，醫生根據患者的情況給予（集采）瑞舒伐他汀鈣片10.0mg，口服，1次/日，進行藥物輔助減重，二甲雙胍維格列寧片，900mg，口服，2次/日；卡格列凈片100mg，口服，1次/日，每日督促患者進行服藥，并且定期進行專科就診，動態觀察。第二是食物療法，主要從食物量和種類進行限制及控制，減少攝入，盡量減少外出應酬，控制就餐次數，不飲酒，每日發布就餐食物圖片進行動態跟進及監督；第三運動，因患者長期處于輕體力，久坐狀態，一周有三次以上30分鐘以上散步的習慣，并且屬于內臟脂肪肥胖型，為了避免過度增加心臟負荷，逐步增加散步時間，從30分鐘增加至50分鐘，從散步過渡至慢跑。通過從1月份干預到8月份，患者的血糖控制基本達到較穩定的狀態，空腹血糖由最高7.7mmol/L控制至5.8mmol/L，達到穩定狀態，體重從81.5kg降至73.1kg，成功減重8.4kg，減重效果明顯。

綜上所述，對于超重或肥胖T2DM患者，強化生活方式干預可使體重得到長期控制，代謝指標改善。其中，限制熱量飲食是目前公認最為有效的飲食減重模式，限制熱量是指保證機體不發生營養不良的情況下，限制每日攝入的總熱量。