大隱靜脈高位結扎術聯合不同濃度聚多卡醇硬化劑治療下肢靜脈曲張的效果

李祥祥， 胡俊頂

(阜陽市人民醫院 普外科， 安徽 阜陽 236000)

下肢靜脈曲張是下肢靜脈發生迂曲、擴張，臨床癥狀主要有靜脈性潰瘍、活動后小腿酸脹、疼痛、水腫、下肢淺靜脈曲張等[1-2]。早期下肢靜脈曲張一般會發生毛細血管擴張、網狀靜脈等細微血管病變，導致下肢淺靜脈的迂曲性擴張，若不采取及時有效的治療，患肢皮膚會發生皮炎、瘙癢、色素沉積、萎縮等，甚至濕疹、潰瘍[3]。目前治療下肢靜脈曲張主要采取高位結扎術和剝離術相聯合，可有效改善曲張癥狀，但易留瘢痕，創傷大，不利于術后恢復。聚多卡醇硬化劑與高位結扎術聯合治療下肢靜脈曲張操作簡單、術后恢復快，被臨床廣泛應用[4]。泡沫硬化劑療法是我國新型療法，但對于聚多卡醇硬化劑的合理選用目前國內外還尚不統一，基于此，本文旨在研究1%、3%濃度聚多卡醇硬化劑與大隱靜脈高位結扎術治療下肢靜脈曲張的效果，為臨床聚多卡醇濃度選用提供參考。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月—2020年2月診治的下肢靜脈曲張患者125例，其中男57例、女68例。納入標準：(1)肉眼可見下肢淺表靜脈怒張，下肢長久站立后有抽搐、酸脹沉重，皮膚瘙癢、色素沉著等癥狀；(2)均發生在單側肢體；(3)下肢曲張分類系統臨床分級(clinical, etiologic, anatomic, pathophysiologic classifcation, CEAP)[5]為C2～C4。排除標準：(1)易栓癥或者血栓疾病者；(2)心肝腎肺等重要臟器功能嚴重不全者；(3)患肢合并動脈性疾病者；(4)局部皮膚感染或全身心感染者；(5)小隱靜脈曲張等其他類型靜脈曲張；(6)對大隱靜脈高位結扎術有禁忌證者；(7)經治療后大隱靜脈曲張復發者；(8)對聚多卡醇硬化劑過敏者；(9)隨訪丟失或者中途出本研究者。按照給予的聚多卡醇硬化劑濃度不同分為低濃度組61例和高濃度組64例。

1.2 治療方法

兩組患者均給予聚多卡醇硬化劑聯合大隱靜脈高位結扎術治療，低濃度組給予1%聚多卡醇、高濃度組給予3%聚多卡醇。采用Tessari技術制備聚多卡醇硬化劑，用2個注射器分別抽取1%、3%的聚多卡醇(1 mL)及空氣(4 mL)快速推注，術中總計使用聚多卡醇硬化劑約20 mL。患者采取平臥位，均采取硬膜外麻醉，在腹股溝的卵圓窩處做一個順皮紋切口，長約為3.0 cm，將大隱靜脈分離并且顯露，然后對大靜脈的根部分支進行切斷、結扎，并大隱靜脈的主干高位結扎。采用7號頭皮針軟管(去掉針頭)，在遠心端將導管插至5～10 cm，向大隱靜脈內快速推注聚多卡醇硬化劑。曲張分支靜脈按術前標記區采用頭皮針從遠心端到近心端進行穿刺，穿刺點之間相隔3～5 cm，每個穿刺點都需要注射聚多卡醇硬化劑。術后即刻采用彈力繃帶加壓包扎患肢。

1.3 觀察指標

1.3.1臨床療效評估 術后1周對患者進行臨床療效評估，療效評估根據第2屆泡沫硬化劑療法歐洲共識會議推薦臨床標準。判定標準：治療成功，臨床癥狀消失或改善，無肉眼可見靜脈曲張或靜脈曲張呈不可壓縮條索狀物；部分成功，臨床癥狀消失或改善，靜脈曲張肉眼可見、但明顯細小或部分不可壓縮；未成功；臨床癥狀未改善甚至加重，曲張靜脈增粗或GEAP分級惡化；總有效率=(治療成功+部分成功)÷總例數×100%。

1.3.2評估下肢靜脈疾病的嚴重程度與生活質量 分別于術前、術后1周、術后1個月、術后3個月、術后6個月及術后12個月時，采用靜脈臨床嚴重程度評分表(venous clinical severity score, VCSS)[6]評估下肢靜脈疾病的嚴重程度、靜脈功能不全生命質量問卷(chronic venous insufficiency questionnaire, CIVIQ)[7]評估生活質量。VCSS包括疼痛、色素沉著、硬結、靜脈曲張、靜脈水腫、炎癥、活動潰瘍數、潰瘍大小、壓迫治療及疾病時間共10條目，每條目0～3分，分數越高，下肢靜脈疾病越嚴重；CIVIQ共20條目，每條目0～4分，分數越高，生活質量越差。

1.3.3隨訪 分別于術后1周、術后1個月、術后3個月、術后6個月、術后12個月時，記錄患者原靜脈曲張血管的閉塞、反流消失以及不良反應，術后不良反應主要包括疼痛和色素沉著。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 基線資料

兩組下肢靜脈曲張患者在性別、年齡、病程、靜脈直徑、CEAP等各項資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組下肢靜脈曲張患者基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between both groups

2.2 臨床療效

不同濃度治療組臨床療效比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同濃度聚多卡醇硬化劑治療組 臨床療效比較[n(%)]Tab.2 Comparison of clinical efficacy between both groups[n(%)]

2.3 VCSS及CIVIQ評分

與術前比較，兩組患者在術后1周、術后1個月、術后3個月、術后6個月及術后12月時VCSS、CIVIQ評分均明顯降低。差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者在術前和、術后同時點間VCSS、CIVIQ評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前及治療后各時點的VCSS 及CIVIQ評分分)Tab.3 Comparison of VCSS and CIVIQ scores between both groups at different time

2.4 曲張靜脈血管閉塞和反流消失情況

術后1個月時，低濃度組曲張靜脈血管的閉塞率低于高濃度組，差異有統計學意義(P<0.05)；在術后1周、術后3個月、術后6個月及術后12月，兩組患者曲張靜脈血管的閉塞率消失情況和反流消失情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后各時點原曲張靜脈血管閉塞及 反流消失情況比較[n(%)]Tab.4 Comparison of occlusion and disappearance of reflux between both groups at various time points after the operation[n(%)]

2.5 不良反應發生情況

術后1周、術后1個月時低濃度組患者患側下肢疼痛發生率明顯低于高濃度組，差異有統計學意義(P<0.05)；術后3個月兩組患者患側下肢疼痛率比較差異均無統計學意義(P>0.05)，且兩組患者術后1周、1個月、3個月、6個月及12個月時的患肢色素沉著情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組術后各時點不良反應發生情況[n(%)]Tab.5 Comparison of adverse reactions at various time points between both groups after the operation[n(%)]

3 討論

下肢靜脈曲張是因下肢深靜脈血栓或者瓣膜功能異常導致，硬化療法是通過在曲張靜脈注入化學硬化劑，從而促進肉芽組織的纖維化以及機體的炎癥反應，使靜脈轉化成纖維索條狀[8-9]。傳統液體硬化劑會被血液沖走或者稀釋，對治療效果造成影響，因此需要給予大量的濃縮硬化劑才能夠獲得理想的治療效果，且一般只能應用于輕度的靜脈曲張。泡沫硬化劑在直徑較大(如隱靜脈主干)的靜脈曲張中有治療效果和安全性均較好，被臨床廣泛認可。楊錦等[10]研究表明，采用泡沫硬化劑治療大隱靜脈曲張療效確切，可有效減少術后不良反應和復發發生率，縮短患者住院時間，促進恢復。泡沫硬化劑是將適量空氣和硬化劑混合產生微泡沫，使得形成靜脈血栓，并且對纖維條索組織起到激化作用，促進靜脈官腔栓塞或者變窄[11]。聚多卡醇硬化劑的有效成分是聚多卡醇，是表面活性活性，和空氣按照1 ∶4的比例混合之后，能夠制成泡沫細微，且結構穩定的泡沫藥劑，聚多卡醇濃度越濃稠，所制成的泡沫就會更為細微，且更為均勻穩定，作用也會相對更強[12-13]。聚多卡醇泡沫硬化劑作用于靜脈曲張的原理為：在曲張靜脈中將泡沫硬化劑注入，因泡沫藥劑將血液排擠開，聚多卡醇泡沫就很難被血液沖走或者稀釋，因而藥劑能夠在血管壁直接作用，且作用時間也會相對較長[14-16]。當有足夠的聚多卡醇在血管內膜作用，并且在細胞膜表面吸附時，血管就會發生痙攣，導致血小板的聚集，內皮細胞膜也會發生變性脫落，導致血管內更大范圍出現凝血，使得纖維結締組織取代血管，造成血管的永久性閉合[17-19]。本文研究中，低濃度組術后1個月曲張靜脈血管閉塞率明顯低于高濃度組(P<0.05)，兩組曲張靜脈血管閉塞率除術后1個月外其他時點、曲張靜脈血管反流消失率術后不同時點比較無差異。研究結果表明，高濃度和低濃度聚多卡醇硬化劑聯合大隱靜脈高位結扎術均可有效提高曲張靜脈血管反流消失率，但高濃度在短期(術后1個月)可更有效提高曲張靜脈血管閉塞率。分析原因在于，高濃度聚多卡醇硬化劑應用于靶靜脈主干，會更明顯刺激痙攣，因此在提高曲張靜脈血管閉塞率上優于低濃度聚多卡醇硬化劑[20]。

既往對下肢靜脈曲張的研究中，稍有對患者生活質量以及患肢功能的研究，本文以VCSS、CIVIQ分別評估下肢靜脈曲張的嚴重程度和患者的生活質量，結果顯示，各時點兩組VCSS、CIVIQ評分比較無差異，但兩組VCSS、CIVIQ評分比較：術后12月<術后6個月<術后3個月<術后1個月<術后1周<術前。研究結果表明，高濃度和低濃度聚多卡醇硬化劑聯合大隱靜脈高位結扎術均可有效減輕下肢靜脈癥狀。本文研究結果還顯示，低濃度在術后1周、術后1個月患側下肢疼痛發生率明顯低于高濃度組，兩組術后不同時點患肢色素沉著發生率比較無差異。研究結果表明，高濃度和低濃度聚多卡醇硬化劑聯合大隱靜脈高位結扎術均可有效減輕色素沉著，但低濃度可更快速減輕疼痛。

綜上所述，低濃度和高濃度聚多卡醇硬化劑聯合大隱靜脈高位結扎術治療下肢靜脈曲張效果相當，均可有效減輕下肢靜脈疾病的嚴重程度，提高患者生活質量，減少術后患肢色素沉著，但高濃度聚多卡醇硬化劑可短期提高曲張靜脈血管閉塞消失率，低濃度可減少患者患側下肢疼痛，臨床可根據實際情況進行選擇。