膿毒癥患者發生膿毒癥相關性腦病的危險因素*

趙春剛， 曹昌萌， 何洋， 溫瑤

(1.大連醫科大學附屬大連市友誼醫院 重癥醫學科一病房， 遼寧 大連 116001； 2.大連醫科大學附屬大連市友誼醫院 神經內科一病房， 遼寧 大連 116001)

膿毒癥相關性腦病(sepsis-associated encephalopathy，SAE)是膿毒癥的常見嚴重并發癥之一，是全身炎癥反應引起的一種急性彌漫性腦功能障礙性疾病[1]。近年的數據顯示，綜合ICU病房的SAE發生率可高達50%，發生率及死亡率呈逐漸上升趨勢[2]，SAE發生的危險因素已成為國內外學者研究的重要課題之一[3-4]，因此，分析SAE發生的相關危險因素、降低SAE發生率，是改善患者預后的關鍵。有研究發現，膠質纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein，GFAP)、神經元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)、S-100β蛋白(S-100β protein，S-100β)參與SAE的發生、發展過程，且其水平變化與患者腦損傷程度密切相關[5-6]。本研究選取60例膿毒癥患者臨床資料，分析膿毒癥患者發生SAE的現狀及其危險因素，為臨床預防SAE的發生提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫院醫學倫理委員會批準(L1811032)。選取2018年3月—2021年2月大連市友誼醫院收治的60例膿毒癥患者，根據患者是否合并SAE將其分為SAE組和非SAE組，2組患者一般資料見表1。納入標準：(1)所選患者均符合2016年美國重癥醫學會發布的膿毒癥3.0診斷標準[7];(2)SAE組患者均符合SAE相關診斷標準[8]、且均經臨床檢查確診者;(3)臨床資料完整者等。排除標準：(1)合并顱內腫瘤、顱內器質性病變、中樞神經系統感染及代謝性腦病者;(2)伴有鎮靜藥物使用史者;(3)合并嚴重惡性腫瘤、急性冠脈綜合征、自身免疫性疾病、充血性心力衰竭及血液系統疾病者;(4)凝血功能異常、肝腎功能不全者;(5)伴有精神、意識及認知障礙者等。

1.2 研究方法

根據電子病歷系統收集2組臨床資料：包括患者性別、年齡、受教育程度、體質量指數(body mass index，BMI)、呼吸頻率、平均動脈壓、體溫、序貫器官衰竭評估(sequential organ failure assessment，SOFA)評分[9]、急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(acute physiology and chronic health status scoring system Ⅱ，APACHE Ⅱ)評分[10]、重癥加強護理病房(ICU)停留時間、基礎疾病類型、是否伴有腎功能不全、高尿酸血癥、凝血功能障礙、高同型半胱氨酸血癥、28 d死亡率及血清GFAP、NSE、S100β水平。將其中有統計學意義的因素納入多因素分析，采用多因素Logistic回歸分析SAE發生的危險因素。血清GFAP、NSE、S100β水平檢測采用酶聯免疫吸附試驗法，試劑盒購自美國貝克曼庫爾特有限公司。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 SAE發生的單因素分析

60例膿毒癥患者發生SAE 28例，SAE發生率為46.67%。單因素分析結果顯示，SAE組SOFA評分、APACHE II評分、高尿酸血癥、凝血功能障礙、高同型半胱氨酸血癥患者占比、28 d死亡率及血清GFAP、NSE、S100β水平均高于非SAE組，差異有統計學意義(P<0.05)；而2組患者性別、年齡、受教育程度、BMI、呼吸頻率、平均動脈壓、體溫、ICU停留時間、基礎疾病類型及是否伴腎功能不全等比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 發生SAE的單因素分析Tab.1 Univariate analysis of the occurrence of SAE

2.2 SAE發生的危險因素

納入單因分析有差異的指標，多因素logistic回歸分析結果顯示，SOFA評分、APACHE II評分升高、高水平的GFAP、NSE、S100β及伴高尿酸血癥、凝血功能障礙、高同型半胱氨酸血癥與SAE的發生具有相關性(P<0.05)。見表2。

表2 發生SAE的多因素logistic回歸分析Tab.2 Multivariate logistic regression analysis of SAE occurrence

3 討論

近年來，據臨床有關數據顯示，綜合ICU的SAE發生率可高達50%，且其發生率及死亡率呈逐漸上升趨勢[2]。因此，早期診斷SAE，并分析SAE發生的危險因素對臨床醫生采取有效措施預防并控制SAE的發生意義重大。本研究探討膿毒癥患者發生SAE的現狀及其危險因素，取得了一定臨床研究成果。

分析SAE發生的單因素發現，SAE組SOFA評分、APACHE Ⅱ評分、伴高尿酸血癥、凝血功能障礙、高同型半胱氨酸血癥患者占比、28 d死亡率及血清GFAP、NSE、S100β水平均高于非SAE組，提示SAE的發生與患者SOFA評分、APACHE Ⅱ評分偏高、伴高尿酸血癥、凝血功能障礙、高同型半胱氨酸血癥、28 d死亡率及血清GFAP、NSE、S100β水平等有關。同時本研究還發現，SOFA評分、APACHE Ⅱ評分升高、高水平的GFAP、NSE、S100β及伴高尿酸血癥、凝血功能障礙、高同型半胱氨酸血癥是SAE發生的危險因素。分析其原因可能為，膿毒癥患者的重要器官功能、生理機能及組織灌注氧合功能等均存在明顯紊亂現象，進而導致患者SOFA評分、APACHE Ⅱ評分明顯偏高，導致患者病情進一步發生、發展，進而增加SAE發生的風險[11-12]；且焦明遠等[13]發現，APACHE Ⅱ評分越高的膿毒癥患者易進一步損傷腦組織，進而易增加并發SAE的風險。SAE的發生、發展過程均伴有不同程度的腦組織損傷，而GFAP、NSE、S-100β是臨床常見的細胞因子，可作為反映腦損傷程度的標志物，其中GFAP是一種單體Ⅲ型中間絲狀蛋白，其對腦組織具有特異性，正常情況下GFAP水平較低，但當星形膠質細胞受損時，其呈異常高表達，可進一步加重腦損傷程度，增加SAE發生的風險[14-15]。NSE是一種廣泛存在于神經組織中的生化因子，其水平升高可損傷腦組織，進而加重病情，促使SAE的發生[16-17]。S-100β蛋白是一種由星形膠質細胞產生的中樞神經特異性蛋白，高水平的S-100β不僅可加重神經細胞的炎性損傷，還可進一步導致腦組織細胞氧代謝障礙，進而易增加SAE發生的風險[18-20]。伴高尿酸血癥的膿毒癥患者其腦損傷程度嚴重，且患者多伴有缺氧缺血、嚴重感染等病理狀態，可導致腦組織細胞氧代謝障礙，誘發SAE。伴凝血功能障礙的膿毒癥患者其存在腦血流流速減慢，腦血管灌注不足，腦組織缺氧等情況，可加重腦組織損傷程度，進而增加SAE發生的風險。伴高同型半胱氨酸血癥的膿毒癥患者其可誘發一系列疾病，出現脂質代謝、氧化應激異常等情況，導致內皮細胞功能障礙，致使神經細胞凋亡，進而易增加SAE發生的風險。因此，臨床應當重視SOFA評分、APACHE Ⅱ評分、血清GFAP、NSE、S100β水平偏高及伴高尿酸血癥、凝血功能障礙、高同型半胱氨酸血癥的膿毒癥患者，以預防SAE的發生。

綜上所述，膿毒癥患者發生SAE與SOFA評分、APACHE Ⅱ評分、血清GFAP、NSE、S100β水平偏高及伴高尿酸血癥、凝血功能障礙、高同型半胱氨酸血癥密切相關，臨床可據此給予患者針對性治療及干預，以預防膿毒癥患者發生SAE。但本研究樣本量較小，可能導致研究結果存在一定偏倚，因此臨床可進一步擴大樣本量進行研究，以提高研究結果的可靠性。