兩種硬膜外阻滯技術(shù)對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的效果及母嬰結(jié)局的影響*

李靖凡， 陳瑩瑩， 劉印印， 吳雪春， 馮曉波， 王焱林， 柯劍娟**

(1.武漢大學(xué)中南醫(yī)院 麻醉科， 湖北 武漢 430071； 2.武漢大學(xué)中南醫(yī)院 婦產(chǎn)科， 湖北 武漢 430071)

硬膜外阻滯(epidural, EP)是目前最常用的分娩鎮(zhèn)痛方法，其副作用少，但存在起效緩慢、鎮(zhèn)痛不全、運(yùn)動(dòng)障礙及硬膜外置管失敗等問(wèn)題[1]。硬脊膜穿破硬膜外阻滯(dural puncture epidural, DPE)技術(shù)是腰麻穿刺針通過(guò)硬膜外針穿過(guò)硬脊膜形成一個(gè)小孔，再將硬膜外導(dǎo)管置入硬膜外腔行硬膜外阻滯，硬脊膜穿刺為藥物從硬膜外腔轉(zhuǎn)移到蛛網(wǎng)膜下腔建立了一個(gè)通道[2]。有研究報(bào)道， DPE技術(shù)更適用于分娩鎮(zhèn)痛[3-4]。但DPE技術(shù)目前在分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用的報(bào)道較少，麻醉醫(yī)師及產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)其了解有限，本研究比較DPE和EP兩種硬膜外阻滯技術(shù)用于分娩鎮(zhèn)痛的效果及其對(duì)母嬰結(jié)局的影響，為臨床提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年3月—2021年7月自愿接受分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單胎，頭位；(2)年齡22～35歲，孕37～41周；(3)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)的初產(chǎn)婦，產(chǎn)婦及家屬對(duì)本研究中的治療程序內(nèi)容知情，自愿參加并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病病史；(2)有嚴(yán)重的產(chǎn)科疾病，有椎管內(nèi)麻醉禁忌證者；(3)硬膜外麻醉穿刺失敗，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者。所有納入研究的產(chǎn)婦采用隨機(jī)數(shù)字表法分為硬膜外阻滯組(EP組)和硬脊膜穿破硬膜外阻滯組(DPE組)，每組40例。本研究已獲得武漢大學(xué)中南醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2021010)。

1.2 治療方法

入室后常規(guī)行胎心、宮縮及生命體征監(jiān)測(cè)、評(píng)估宮頸情況，開(kāi)放靜脈通道靜滴乳酸林格液。2組產(chǎn)婦均在規(guī)律宮縮并要求鎮(zhèn)痛時(shí)開(kāi)始實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，穿刺點(diǎn)選擇第2～3或第3～4腰椎間隙，1.5%利多卡因(批號(hào)20090103，陜西頓斯制藥有限公司)局部麻醉下用16 G硬膜外穿刺針行硬膜外穿刺；硬膜外腔穿刺成功后EP組作硬膜外置管、DPE組用25 G腰麻針刺破硬脊膜至蛛網(wǎng)膜下腔、觀察有腦脊液后退出腰麻針，行硬膜外置管。2組產(chǎn)婦均向頭側(cè)置入導(dǎo)管3～5 cm，置管后回抽無(wú)腦脊液或血液，先給予試驗(yàn)劑量1.5%利多卡因3 mL，觀察5 min后確認(rèn)無(wú)不良反應(yīng)時(shí)連接電子自控脈沖泵(江蘇人先醫(yī)療科技有限公司)，藥物配方為0.08%羅哌卡因(批號(hào)LBYC, AstraZeneca公司，瑞典)+0.5 mg/L舒芬太尼(批號(hào)11A01171，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)，脈沖泵起始輸注量為10 mL，背景輸注速率為6～8 mL/h，自控量6～8 mL/次，鎖定時(shí)間30 min，最大限制量33 mL/h，直至分娩結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1產(chǎn)婦及新生兒資料 記錄2組產(chǎn)婦的一般資料(年齡、孕周、身高、體質(zhì)量及宮頸擴(kuò)張基礎(chǔ)值)、產(chǎn)科資料(產(chǎn)程、分娩方式、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后住院時(shí)間及縮宮素使用情況)、新生兒資料(新生兒體質(zhì)量及新生兒Apgar評(píng)分)。

1.3.2鎮(zhèn)痛資料 于分娩鎮(zhèn)痛前(T0)以及分娩鎮(zhèn)痛誘導(dǎo)完成后5 min(T1)、10 min(T2)、30 min(T3)、1 h(T4)及宮口開(kāi)全(T5)時(shí)記錄視覺(jué)模擬(visual analogue score, VAS)評(píng)分，采用Bromage評(píng)分評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)阻滯程度；于分娩后隨訪產(chǎn)婦對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的滿意度(“不滿意”或“滿意”)，記錄2組產(chǎn)婦的用藥總量及患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia, PCA)按壓次數(shù)。

1.3.3實(shí)驗(yàn)室檢查 (1)新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治觯河谔好涑龊蟛杉殑?dòng)脈血2 mL立即行動(dòng)脈血?dú)夥治?ABL80 FLEX血?dú)夥治鰞x購(gòu)自美國(guó)Radiometer Medical ApS公司);(2)產(chǎn)婦唾液皮質(zhì)醇水平：于鎮(zhèn)痛前及分娩后2 h采集產(chǎn)婦唾液1 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附(enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA)法檢測(cè)唾液皮質(zhì)醇濃度(試劑盒購(gòu)自科鹿武漢生物科技有限公司，酶標(biāo)儀購(gòu)自Diatek公司)。

1.3.4不良反應(yīng) 記錄2組產(chǎn)婦胎心過(guò)緩、產(chǎn)時(shí)發(fā)熱、低血壓、惡心嘔吐、瘙癢、頭痛、尿潴留及神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究納入符合標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦80例，研究中DPE組因胎兒宮內(nèi)窘迫中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)剔除1例，EP組因胎兒宮內(nèi)窘迫中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)剔除1例、因第一產(chǎn)程延長(zhǎng)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)剔除1例；最終有77例產(chǎn)婦完成本研究，其中DPE組39例，EP組38例。2組產(chǎn)婦的年齡、孕周、體質(zhì)量、身高及宮頸擴(kuò)張基礎(chǔ)值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較Tab.1 Comparison of the general data between two groups

2.2 產(chǎn)婦結(jié)局及新生兒結(jié)局

2組產(chǎn)婦器械助產(chǎn)率、第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量、縮宮素使用增加率、產(chǎn)后住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組新生兒體質(zhì)量、Apgar評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組產(chǎn)婦產(chǎn)后均為母乳喂養(yǎng)。見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦結(jié)局和新生兒結(jié)局比較Tab.2 Comparison of maternal and neonatal outcomes between two groups

2.3 鎮(zhèn)痛結(jié)果

2組產(chǎn)婦T2～T5時(shí)VAS評(píng)分均低于T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。DPE組產(chǎn)婦在T1、T2、T4及T5時(shí)VAS評(píng)分均低于EP組(P<0.05)，2組產(chǎn)婦T0、T3時(shí)VAS評(píng)分及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；DPE組產(chǎn)婦PCA次數(shù)、總藥量均少于EP組(P<0.05)；2組產(chǎn)婦對(duì)鎮(zhèn)痛效果均滿意。見(jiàn)表3和表4。

表3 兩組產(chǎn)婦VAS評(píng)分、運(yùn)動(dòng)阻滯率、滿意率比較Tab.3 Comparison of VAS scores, motor block rates, and satisfaction rates between two groups

表4 兩組產(chǎn)婦PCA次數(shù)、總藥量的比較Tab.4 Comparison of PCA numbers and total drug consumptions between two groups

2.4 新生兒血?dú)夥治鼋Y(jié)果及產(chǎn)婦唾液皮質(zhì)醇濃度

表5 兩組臍動(dòng)脈血?dú)夥治?、產(chǎn)婦唾液皮質(zhì) 醇濃度比較Tab.5 Comparison of umbilical arterial blood gas analysis and maternal saliva cortisol concentration

2.5 不良反應(yīng)

2組產(chǎn)婦均未出現(xiàn)低血壓、頭痛、神經(jīng)損傷等現(xiàn)象。2組產(chǎn)婦胎心過(guò)緩、產(chǎn)時(shí)發(fā)熱、瘙癢、惡心嘔吐及尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6。

3 討論

椎管內(nèi)阻滯技術(shù)目前主要有EP技術(shù)、DPE技術(shù)和蛛網(wǎng)膜下腔硬膜外聯(lián)合阻滯(combined spinal epidural, CSE)技術(shù)。DPE技術(shù)是一種優(yōu)化的CSE技術(shù)，其原理是硬膜外腔中的麻醉藥順壓力梯度從硬膜外腔通過(guò)穿破的小孔滲透至蛛網(wǎng)膜下腔[5]。與EP技術(shù)相比，DPE技術(shù)起效更快，阻滯更全[6]，可協(xié)助定位硬膜外針在硬膜外腔，因此可降低硬膜外導(dǎo)管的調(diào)整和重置率[7]；與CSE技術(shù)相比，DPE技術(shù)的副作用較少[3]。

表6 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]Tab.6 Comparison of the incidence rates of adverse reactions between two groups[n(%)]

本研究結(jié)果表明，DPE組在鎮(zhèn)痛后5 min、10 min的VAS評(píng)分明顯低于EP組，可見(jiàn)DPE組提供了更快速的鎮(zhèn)痛效果；在1 h、宮口開(kāi)全時(shí)的VAS評(píng)分再次出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明隨著產(chǎn)程的進(jìn)展，疼痛程度的增加，DPE組在鎮(zhèn)痛的維持方面也具有優(yōu)勢(shì)。本研究中2組產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)阻滯的發(fā)生率相近，運(yùn)動(dòng)阻滯例數(shù)較少，且均為輕度的運(yùn)動(dòng)阻滯，說(shuō)明2種阻滯技術(shù)對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的影響均較小。運(yùn)動(dòng)阻滯可能與兩種技術(shù)的區(qū)別無(wú)關(guān)，主要取決與局麻藥的濃度[8]。本研究采取的藥物濃度為0.08%羅哌卡因+0.5 mg/L舒芬太尼，此濃度為中國(guó)分娩鎮(zhèn)痛專(zhuān)家共識(shí)(2016 版)推薦使用的濃度范圍內(nèi)[9]，為低濃度局麻藥聯(lián)合阿片類(lèi)藥物。本研究也表明低濃度局麻藥應(yīng)用于DPE技術(shù)可以在達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)不會(huì)影響運(yùn)動(dòng)及產(chǎn)婦第二產(chǎn)程用力，但產(chǎn)程中仍應(yīng)密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦疼痛及肌力情況，并根據(jù)產(chǎn)婦的具體情況決定藥物劑量以及鎮(zhèn)痛泵的給藥速率，從而真正做到“可行走的分娩鎮(zhèn)痛”[10]。本研究結(jié)果顯示，2組產(chǎn)婦均為滿意，可見(jiàn)2種阻滯技術(shù)均達(dá)到了滿意的鎮(zhèn)痛效果，之前對(duì)DPE的研究也未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦滿意度差異[11]。本研究結(jié)果顯示，DPE組PCA按壓次數(shù)、總藥量明顯減少，可見(jiàn)DPE技術(shù)減少了麻醉藥的消耗，這與已有文獻(xiàn)報(bào)道相似[12]。上述研究結(jié)果表明，DPE進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛較EP可取得更確切、更快速的鎮(zhèn)痛效果，可以提高分娩鎮(zhèn)痛的質(zhì)量。

母嬰安全是分娩鎮(zhèn)痛的核心內(nèi)容，只有在保障母嬰安全的前提下才能進(jìn)一步提出舒適化分娩。本研究結(jié)果顯示，2組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)間、器械助產(chǎn)率、產(chǎn)后出血量及縮宮素使用率的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與已有研究結(jié)果一致[13]。與EP技術(shù)相比，DPE技術(shù)的所需藥量減少，減輕了藥物對(duì)子宮收縮的抑制，對(duì)產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)阻滯及產(chǎn)婦第二產(chǎn)程用力的影響，故對(duì)縮宮素使用、產(chǎn)程延長(zhǎng)及器械助產(chǎn)率無(wú)明顯影響。新生兒的早期結(jié)局與臍動(dòng)脈血pH有關(guān)[14]，本研究結(jié)果顯示，2組新生兒Apgar評(píng)分及新生兒血?dú)夥治鼋Y(jié)果無(wú)明顯差異，說(shuō)明DPE技術(shù)對(duì)新生兒早期結(jié)局無(wú)不良影響，至于對(duì)新生兒遠(yuǎn)期預(yù)后的影響仍需進(jìn)一步隨訪研究。本研究結(jié)果表明，2組產(chǎn)婦均未出現(xiàn)低血壓、頭痛、神經(jīng)損傷等現(xiàn)象，2組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)明顯差異，這可能與DPE技術(shù)使藥物通過(guò)硬脊膜上的穿刺孔滲透至蛛網(wǎng)膜下腔，但并非是蛛網(wǎng)膜下腔直接注藥有關(guān)。上述結(jié)果說(shuō)明DPE對(duì)產(chǎn)婦和新生兒無(wú)不良影響，副作用較少，且并不會(huì)增加產(chǎn)婦產(chǎn)后頭痛的風(fēng)險(xiǎn)。因此可以認(rèn)為，DPE技術(shù)是安全的。

皮質(zhì)醇是分娩期間應(yīng)激反應(yīng)的生物標(biāo)志物之一[15]。疼痛刺激產(chǎn)婦在應(yīng)激狀態(tài)下釋放大量的應(yīng)激激素，故皮質(zhì)醇水平可在一定程度上反映產(chǎn)婦分娩疼痛情況。分娩的過(guò)程包含了大量的生理和心理壓力，生理壓力可通過(guò)檢測(cè)皮質(zhì)醇濃度來(lái)反映[16]。焦慮或恐懼已經(jīng)被證實(shí)與分娩疼痛強(qiáng)度之間存在正相關(guān)關(guān)系[17]。同時(shí)有研究表明皮質(zhì)醇水平與焦慮水平之間存在相關(guān)性[18]，故皮質(zhì)醇濃度測(cè)定也可以反映產(chǎn)婦的焦慮及壓力水平。已有研究證實(shí)唾液皮質(zhì)醇與血清游離皮質(zhì)醇濃度具有很強(qiáng)的相關(guān)性[19]，故本研究采取唾液檢測(cè)其皮質(zhì)醇濃度。有研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中唾液皮質(zhì)醇濃度逐漸增加，在分娩后2 min最高，在分娩后2 h開(kāi)始下降[20]。本研究與該研究結(jié)果一致，即2組產(chǎn)婦分娩后2 h唾液皮質(zhì)醇濃度高于鎮(zhèn)痛前唾液皮質(zhì)醇濃度，說(shuō)明2種阻滯技術(shù)未明顯改變其增長(zhǎng)的趨勢(shì)，可能是由于兩種阻滯技術(shù)雖然在一定程度上可以減少應(yīng)激，但是對(duì)于皮質(zhì)醇增長(zhǎng)的生理規(guī)律的趨勢(shì)難以完全抵消，其機(jī)制有待進(jìn)一步研究。該研究也已證實(shí)硬膜外麻醉與分娩后2 h內(nèi)較低的皮質(zhì)醇濃度有關(guān)[20]，本研究結(jié)果顯示，DPE組產(chǎn)婦分娩后2 h唾液皮質(zhì)醇濃度明顯低于EP組，說(shuō)明DPE技術(shù)鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于EP技術(shù)，進(jìn)一步減輕了應(yīng)激反應(yīng)及產(chǎn)婦的心理壓力，改善了產(chǎn)婦的焦慮。

綜上所述，DPE用于分娩鎮(zhèn)痛效果確切，藥量消耗減少，進(jìn)一步減輕應(yīng)激反應(yīng)，且對(duì)產(chǎn)婦和新生兒無(wú)不良影響。