多學科團隊協作對乳腺癌患者深靜脈血栓防治的效果

褚彥香，熊歡，鄧妍，曠婉，王志輝

深靜脈血栓(Deep Venous Thrombosis，DVT)作為嚴重的全球性醫療保健問題，是醫院內非預期死亡及圍手術期死亡的重要原因，也是構成醫院不良事件及惡性醫療糾紛的主要原因之一，已經成為醫院管理者和臨床醫務人員面臨的嚴峻問題[1]。DVT多發生在下肢，其發病隱匿、臨床癥狀不典型，容易被臨床醫生所忽視，發生后，若不及時診治，將會造成不同程度的慢性深靜脈功能不全，嚴重者可出現肺栓塞、腦梗死、血栓后綜合征(Post Thrombotic Syndrome，PTS)，影響患者生命質量或危及生命，甚至會發生猝死。據統計，DVT在腫瘤患者中的發病率為4%～20%[2]。乳腺癌居女性惡性腫瘤發病率的首位[3]，患者大多需接受化療，因此乳腺癌患者發生下肢DVT的絕對數量較高[4]，DVT因此也成為乳腺癌患者死亡以及致殘的第二大病因[2]。護士在DVT預防工作中起著舉足輕重的作用[5]，但此項工作的落實仍需醫護之間更密切的合作，以及需要各部門之間的無縫隙銜接才能確保患者的住院安全。鑒于此，本研究采取多學科團隊協作模式，旨在有效降低乳腺癌患者DVT發生率，為乳腺癌患者DVT規范化管理提供參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究采取前瞻性非同期類實驗設計，以甲乳外科行乳腺癌改良根治術的患者為研究對象。納入標準：女性患者；年齡≥18歲；經病理學檢驗明確診斷為乳腺癌。排除標準：精神障礙；語言障礙；存在DVT病史；術前診斷已形成血栓；心、肺、腎疾病病情較重者。將2020年2～7月收治的206例患者納入對照組，2020年8月至2021年1月收治的206例納入干預組。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組采用常規DVT預防方案，即采取口頭以及宣教單書面宣教形式，對患者及家屬進行DVT相關知識宣教；落實基礎預防措施，包括多飲水、清淡飲食、戒煙酒，早期進行踝泵運動及下床活動；對年齡≥65歲的患者遵醫囑執行物理預防及藥物預防措施，即佩戴抗栓襪以及皮下注射抗凝藥。干預組采用多學科團隊協作模式，按照團隊制訂的DVT預防流程及分層預防方案，落實乳腺癌圍術期患者DVT防控工作，具體方法如下。

1.2.1.1DVT多學科協作團隊的構建 DVT多學科團隊由我科牽頭，組織超聲影像科、血管外科、藥劑科、麻醉科以及手術室共6個科室18名工作人員組成，每個科室固定1名血栓聯絡專員組成核心小組，負責多學科合作中DVT管理工作的協調，以及收集、反饋并協助解決相關問題。團隊成立后，通過分析DVT相關指南[6]和系統評價[7-9]，初步擬定DVT預防流程及方案，并組織專題討論對流程及方案進行評價、論證及修訂。

1.2.1.2DVT多學科協作團隊的運作 團隊成員以各自的專業分工合作：臨床醫生在術前常規為乳腺癌患者開具雙下肢靜脈彩超，由超聲影像科醫生評估患者雙下肢血管條件，排查雙下肢血管有無血栓或者其他血管疾病，便于病房術后當日開始為患者使用間歇充氣加壓裝置。護理人員對乳腺癌患者進行DVT風險因素評分，根據風險等級不同，遵醫囑采取不同層級的預防措施。對于DVT極高風險患者或疑難重癥患者，管床醫生申請血管外科醫生及臨床藥師進行會診，提出會診意見，指導醫生對患者進行科學的藥物預防。此外，臨床藥師定期到科室與管床醫生溝通，運用藥學專業知識和臨床思維，與醫生討論制訂藥物預防方案或提出調整藥物預防建議與意見。麻醉師及手術室護士負責患者術中的血栓防控，確保圍手術期血栓防控工作的一體化及無縫隙銜接。

1.2.1.3定期培訓 多學科協作團隊每月開展1次DVT相關知識的業務學習，各科室從各自專業角度出發，對醫護人員進行深入全面的DVT相關知識的傳授。培訓形式包括理論授課、案例分析以及線上DVT微課。培訓內容包括DVT概述、評估、基礎預防、物理預防、藥物預防、血栓形成后治療及護理、并發癥預防與處理等方面。并設置微課堂在線考試模塊，要求醫護人員全員參與培訓并通過考核，促進醫護人員有效利用網絡平臺及碎片時間學習DVT相關知識，不斷提升醫務人員DVT防控能力。

1.2.1.4強化預警 為實現提前預警功能，護士長與信息科溝通，以Caprini風險評估量表[10]的條目為藍本，設置自動掃描病歷及抓取陽性條目。入院后醫生完善病歷后，信息化系統智能識別患者DVT風險因素，自動完成患者的DVT風險評估，并針對中危及以上風險患者顯示DVT風險預警標識，推送短信提醒，醫生進行復評確認后，護理管理系統自動顯示評估結果。當患者轉科、病情變化以及治療發生變化時，責任護士在這些節點會再次進行動態評估。此外，責任護士對于低危患者每周手動復評1次，中危患者每周復評2次，高危和極高危患者每日復評1次。

1.2.1.5分層預防 根據評估結果，低危風險患者采取基礎預防措施，中危風險患者采取基礎預防+物理預防/藥物預防措施，高危及極高危風險患者采取基礎預防+物理預防+藥物預防措施。責任護士每日對患者進行床邊指導，并使用DVT核檢單督促患者落實DVT預防措施。

1.2.1.6營造病房“無栓管理”的氛圍 制作DVT宣教展板展架，營造病房“無栓管理”的濃厚氛圍，提高患者DVT防控意識。病房每個月開展1次DVT防控健康教育大講堂，通過觀看視頻、PPT演示、現場穿脫彈力襪和踝泵運動演練等形式，使患者更深入掌握血栓相關知識。

1.2.1.7質量改進 住院期間，護士將DVT動態、全程評估結果及時反饋給醫生，便于醫生根據評估結果規范開具以及及時調整分層預防方案。若醫生未按照指南實施分層預防方案，責任護士及時向護士長匯報，護士長將問題及時反饋給醫療組長，確保DVT分層預防工作規范落實。護士長將DVT預防工作實施情況納入日常質量控制范圍，每日床邊查看護士是否對患者進行了DVT預防措施指導，核檢單是否有護士及患者簽字，護士及患者是否切實落實各項預防措施等。

1.2.2評價方法 ①DVT發生率。責任護士每日對患者的癥狀進行監測，當患者出現任何DVT臨床表現(下肢腫脹、表淺靜脈怒張、患肢皮溫升高、下肢疼痛等)時，立即聯系超聲影像科，通過雙下肢B超檢查判定患者有無下肢DVT。患者住院期間若無任何DVT臨床表現出現，則在患者出院當天行雙下肢B超檢查判定有無下肢DVT。②DVT預防相關并發癥。包括皮下出血以及DVT形成后栓子脫落所致肺栓塞。當責任護士監測到患者有皮下出血癥狀以及肺栓塞臨床表現時，立刻匯報醫生進行診斷及處理。③患者對DVT預防措施的依從性。采取自制調查表對患者依從性進行評價，包括基礎預防、物理預防以及藥物預防3個維度。基礎預防維度包括踝泵運動/股四頭肌功能鍛煉、早期下床活動、改善生活方式。物理預防維度包括抗栓襪、間歇充氣加壓裝置、足底靜脈泵。藥物預防維度包括口服/皮下注射抗凝藥物。責任護士每天對患者的DVT預防措施落實情況進行評估并評分，每個項目完全完成評2分，部分完成評1分，未完成評0分。基礎預防維度滿分6分，物理預防、藥物預防維度滿分均為2分，調查表總分10分。出院當天將每日評分結果匯總后取平均分。低危患者平均分>4分為依從性好，3～4分為一般，<3分為差；中危患者>6分為依從性好，4～6分為一般，<4分為差；高危及極高危患者>7分為依從性好，5～7分為一般，<5分為差。④醫護人員對DVT防治知識的掌握情況。采用自制試卷在每組試驗結束前1周對醫護人員進行DVT相關知識的考核，實施前后各測試36人。試卷涵蓋DVT相關概念(5分)、高危因素(5分)、臨床表現(10分)、輔助檢查(5分)、風險評估(10分)、基礎預防措施(15分)、物理預防措施(15分)、藥物預防措施(15分)、DVT形成后的治療及護理(10分)以及并發癥的預防及處理(10分)10個方面，滿分100分。

1.2.3統計學方法 雙人錄入數據，采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、秩和檢驗、χ2檢驗及Fisher精確概率法，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組DVT發生率及DVT預防相關并發癥發生率比較 見表2。

表2 兩組DVT發生率及DVT預防相關并發癥發生率比較 例(%)

2.2兩組DVT預防措施依從性比較 見表3。

表3 兩組DVT預防措施依從性比較 例(%)

2.3實施前后醫護人員DVT防治知識測試得分比較 實施前得分(83.37±3.78)分，實施后得分(95.14±1.75)分，t=16.954，P=0.000。

3 討論

3.1多學科團隊協作模式可降低乳腺癌患者DVT及其并發癥發生率 乳腺癌手術及化療患者均是DVT的高發人群，但通過早發現、早診斷和規范化防治，DVT是可防可控的[11]。在常規護理中，由于DVT預防措施更偏重于基礎預防，物理預防及藥物預防措施的覆蓋面不廣。有研究顯示，雖然90%醫院配備了1種及以上的物理預防設備，但實施中仍以患者活動為主，物理預防設備應用相對較少，可能與彈力襪有引起皮膚并發癥的風險或機械預防會導致患者不適等有關[12]。干預組實施多學科團隊協作模式，采取循證方法制訂DVT預防流程，并根據DVT風險評估結果嚴格落實分層預防方案，預防流程及方案更加合理及科學。入院后信息系統自動抓取DVT風險因素，對中危及以上風險患者顯示DVT風險預警標識，督促醫護人員復評及加強監測，實現了DVT風險的及時預警，為患者提供實時動態的DVT風險評估，動態監測患者的病情變化，保證血栓科學防治的及時性，減少了不良后果發生的可能性。術前即通過彩超評估患者雙下肢是否已形成血栓，對于無血栓形成的中危及以上術后患者當日即開始使用間歇充氣加壓裝置，確保了血栓預防的及時性及有效性。此外，通過臨床藥師的合作及干預，可降低醫生對出血風險的擔憂，促進藥物預防措施的規范實施。血栓預防工作的質量監控，使血栓預防措施落實更加到位，患者血栓風險最小化，最終減少了DVT及其并發癥的發生，使患者從中獲益。表2結果顯示，干預組DVT及出血并發癥發生率顯著低于對照組(均P<0.01)。干預組雖然有3例發生DVT，2例出現了出血并發癥，但經過多學科團隊的規范化診治，未有肺栓塞及死亡等不良后果的發生，保證了患者的住院安全。

3.2多學科團隊協作模式可提高乳腺癌患者對DVT預防措施的依從性 患者能否依從DVT預防方案而完整有效地完成治療是DVT防治成功的關鍵[13]。劉偉等[14]研究表示，患者對DVT預防持積極態度但行動落后，提示臨床工作中仍需重視對患者或其家屬進行DVT預防知識的健康指導，為DVT預防措施的順利實施奠定基礎，進而提升DVT預防護理質量。由表3可以看出，干預組患者對DVT預防措施的依從性顯著優于對照組(P<0.01)。分析其原因，是因為在對照組的醫療和護理常規中，患者術后返回病房即刻開始被動接受DVT預防措施，患者對血栓的預防與治療認知是陌生的，所以依從性不高。而干預組在術前即可通過科室營造的“無栓管理”氛圍而知曉血栓預防的重要性，病房健康教育大講堂的開展也使患者更深入掌握血栓相關知識。同時，通過各部門協助檢查和診斷，責任護士每日的床邊指導和督促，患者對術后預防措施更易掌握及接受，這樣有助于將被動依從化為主動防范，充分發揮患者主觀能動性。

3.3多學科團隊協作模式可提高醫護人員DVT防治知識水平 目前臨床上DVT預防現狀仍不容樂觀[15]，這與醫護人員相關預防知識掌握欠缺有關。這就需要提高醫護人員對DVT預防重要性的認識，完善醫護人員DVT預防知識結構框架，規范DVT預防管理流程。本研究結果顯示，實施后醫護人員DVT防治知識測試得分顯著高于實施前(P<0.01)，這是因為通過多學科之間、多形式的培訓以及團隊的通力合作，拓展了醫護人員的知識領域，提升了專業技能，更有利于醫護人員對血栓預防措施的重視及規范落實。

綜上所述，多學科團隊協作模式在乳腺癌患者DVT預防中的臨床實踐，使乳腺癌患者圍術期血栓發生率下降。但本次實踐樣本量較小，后期仍需要大樣本研究來驗證結果，為多學科團隊協作模式的臨床應用提供更多的依據，使更多患者獲益。