慢性阻塞性肺疾病患者基于微信的三主體雙軌道交互式護理

郭月，管癸芬，陳海燕，陳燕霞，黃華興

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)是呼吸科常見病及多發病，以氣流受限不完全可逆，并且呈進行性加重為疾病特點，與肺部對煙草等有害氣體或顆粒的異常炎癥反應關聯密切[1]。COPD逐年上升的發病率及患者對疾病認知不足大大增加了經濟和社會的負擔，提高患者的自我管理能力意義重大。三主體雙軌道交互式護理干預模式是一體化的慢病管理模式，由醫院專科護士、社區護士、患者三主體構成醫院延續護理干預軌道和社區干預軌道。研究表明，三主體雙軌道交互式護理模式應用于COPD患者能提高其自我管理能力，改善生活質量[2]。而運用互聯網平臺實施三主體雙軌道交互式護理干預更是一種更適應信息時代的健康教育模式，也是一種省力、省時、經濟、有效的新型方式，同時可加強護患溝通，提高患者及家屬的滿意度。本研究利用微信平臺實現三主體雙軌道交互式護理干預，有針對性地提高COPD患者對疾病的認識，改善患者癥狀。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2020年1～12月在我院呼吸科出院后長期居住于我院社區衛生服務范圍內的138例COPD患者為對象。納入標準：符合慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)2019指南COPD的診斷標準[3]，病情穩定12周以上，肺功能分級為GOLD 3級或GOLD 4級；意識清楚，日常生活能力無明顯障礙，無交流障礙；能使用智能手機。排除標準：無法或不愿配合調查者；存在中樞神經系統疾病或損傷遺留后遺癥者；患有明確的其他引起中樞神經損傷的病史，如腫瘤、感染、一氧化碳中毒等。將其按照隨機數字表法分為常規組和干預組各69例。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預方法

常規組患者出院后，由醫院專科護士在患者出院第7天時，通過電話回訪的形式，為患者提供常規延續性管理，即常規用藥、吸入劑規范使用健康指導。干預組運用微信平臺實現三主體雙軌道交互式護理干預模式，具體如下。

1.2.1.1組建醫院-社區醫護肺康復管理團隊 團隊成員包括醫院肺康復醫生2名、專科護士2名、社區醫生和社區護士各1名。醫院肺康復醫生、專科護士負責院內管理、建立數據庫，并與社區醫護人員共同為患者制訂出院后延續性護理管理方案。社區醫護人員負責落實延續性護理方案。醫院與社區醫護人員隨時交流。

1.2.1.2構建以COPD患者及醫院專科護士為主體的醫院延續護理干預軌道 ①首次入院建立患者臨床資料數據庫，包括患者病情、家庭住址、聯系方式等。在患者住院期間專科護士將患者及家屬相關信息完整地錄入數據庫中。②科室微信公眾平臺由專人管理，每周更新健康資訊及康復運動鍛煉微視頻。出院前再次進行健康評估和強化健康教育，指導患者加入科室“暢享呼吸 肺常健康”微信公眾管理平臺，建立微信病友群。專科醫護人員在微信管理平臺定期推送疾病健康資訊，并且在微信病友群中及時解惑答疑。微信病友群由康復專科護士管理。③在患者出院第7天、第1個月、第3個月及第6個月，專科護士通過微信管理平臺進行隨訪，再次評估患者健康狀況，為患者調整管理方案及解惑答疑。

1.2.1.3構建以COPD患者及社區護士為主體的社區干預軌道 ①社區醫護人員依據共同制訂的家庭隨訪方案進行隨訪。第1次家庭隨訪時間節點安排在出院后15 d內，繼而對患者進行家庭隨訪1次/月，持續6個月。對于病情需特殊關注患者，動態調整隨訪時間節點。社區醫生負責評估患者病情變化及治療用藥處方情況；社區護士負責評估患者居家飲食、吸入劑規范使用、長期家庭氧療及康復訓練情況，為患者提供健康指導。②社區醫護人員定期開展線下肺康復健康大講壇，1次/月，鼓勵患者踴躍參加。③心理干預。由于COPD反復發作，急性發作時常伴有窒息感和瀕死感，因此此類患者多會出現不同程度的焦慮、抑郁狀態。社區護士在家庭隨訪、線下健康講座及微信平臺隨訪環節，及時為患者答疑解惑，并且有效傾聽，進行健康教育，提高患者對疾病的認知程度，緩解負性情緒。

1.2.1.4三主體雙軌道的交互式護理 ①建立醫院專科護士和社區護士的微信管理群，加強醫院專科護士和社區護士的對接交流工作，在參考有關文獻[4-10]的基礎上，結合醫院與社區實際情況制定同質化COPD慢病管理規范和健康教育內容。出院前由醫院專科護士做好出院前評估，制定出院后康復處方。患者出院后，醫院專科護士通過微信管理群，與社區護士進行有效對接，繼續跟進完善患者個人信息檔案，協助社區醫護人員共同開展延續管理。社區護士根據COPD慢病管理規范實施延續性管理，落實醫院專科護士出院康復處方，并適時與醫院專科護士進行溝通，反饋評估情況、共同調整康復方案，為患者落實動態、個體化管理措施。②將患者、家屬納入交互式互動主體(微信群)中，醫院專科護士通過微信視頻通話指導患者或家屬進行呼吸功能鍛煉、運動訓練、吸入劑規范使用、長期家庭氧療方面的有效管理，鼓勵家屬為患者提供溫暖、舒適的生活環境。微信公眾號上提供健康教育、COPD醫學教育知識并督促患者及家屬學習，同時要求患者每月至醫院門診復查1次。

1.2.2評價方法 ①參考有關文獻[3，11-12]，制定COPD患者疾病相關知識調查表，內容包括8個維度，即COPD危險因素識別(6個條目)、戒煙(7個條目)、癥狀管理(9個條目)、吸入劑規范使用(6個條目)、長期家庭氧療(6個條目)、營養管理(5個條目)、預防并發癥管理(7個條目)和規范隨診(6個條目)，共計52個條目。每個條目回答“是”計1分，回答“否”和“不確定”計0分。總分0～52分，得分越高，提示患者對COPD相關認知越高。對50例COPD患者進行預調查，得出問卷Cronbach′s系數為0.863。抽取20例患者進行間隔2周的重測，重測信度系數為0.892。②COPD評估測試(COPD Assessment Test，CAT)[13]。問卷是患者根據自身主觀感受來完成測試的，測試內容由咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘程度、家務活動、外出活動有無受影響，睡眠及精力8個項目組成。每項評分為0～5分，總分為40分。分級標準:0～10分表明癥狀較輕，11～20分表明癥狀較重，21～30分表明癥狀很嚴重，31～40分表明癥狀非常嚴重。③6 min步行距離及Borg評分[14](Borg評分表根據呼吸困難程度從0分到10分，完全無氣急為0分，極度氣急為10分)。于干預前及干預6個月后患者在門診復診時對患者進行評價。對2名調查員進行專業培訓，以保證調查過程的質量控制。

1.2.3統計學方法 采用SPSS23.0軟件對數據進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1干預前后兩組患者疾病相關知識評分比較 見表2。

表2 干預前后兩組患者疾病相關知識評分比較 分，

2.2干預前后兩組CAT評分、6 min步行距離及Borg評分比較 見表3。

表3 干預前后兩組患者CAT評分、6 min步行距離及Borg評分比較

3 討論

3.1基于微信平臺的三主體雙軌道交互式護理模式可提高COPD患者疾病相關知識水平 COPD是一種慢性氣道炎癥性疾病，需要長期的規范化管理，而規范化管理的實現需要醫患雙方的共同努力，因此患者對疾病的認知水平非常重要。本研究中干預前兩組患者對疾病的知曉率均較低，與既往研究結果相似[15]。常規組實行常規標準管理，主要依靠患者進行定期門診隨訪，缺乏更多的醫患間信息更新，在監督、安慰、鼓勵及患者指導各方面存在缺失，也缺乏與患者動態、適時、可視化的交流。目前，“社區防治”的理念在我國逐步推行[16]。本研究探索的三主體雙軌道交互式護理干預模式基于構建醫院專科護士、社區護士、患者全方位的慢病管理模式，以COPD患者及醫院專科護士為主體的醫院延續護理干預軌道和以COPD患者及社區護士為主體的社區干預軌道相結合，不僅能實時評估患者和落實護理干預，又能彌補三主體之間溝通不及時的情況，提供全程、全方位的交流。由表2可見，干預后干預組COPD患者疾病相關知識評分顯著高于常規組(P<0.01)。基于微信平臺的三主體雙軌道交互式護理模式讓專科護士、社區護士、患者三主體可隨時在微信群中交流，護士還可以通過微信平臺即時對患者進行隨訪評估，患者也可通過微信平臺了解相關的健康資訊[17]，進行疾病咨詢，專科護士與社區護士再根據患者實時反饋及時調整護理干預方向，落實管理措施。因此，干預組患者的疾病相關知識顯著提升。

3.2基于微信平臺的三主體雙軌道交互式護理模式可促進患者康復 本研究結果顯示，干預后干預組CAT總分、6 min步行距離及Borg評分顯著優于常規組(P<0.05，P<0.01)。CAT問卷是由咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘等8個項目組成，評分的下降提示近期患者癥狀減少和生活質量的提高；6 min步行距離及Borg評分的改善均能實時提示患者運動耐量的提高。干預后，干預組患者能在運動耐量、COPD癥狀方面獲得更明顯的改善，考慮得益于微信平臺的實時性解答困惑、遠程視頻指導，可以監督和鼓勵患者定時運動、堅持完成既定運動和呼吸訓練的方案，也可以安慰和解讀患者心理障礙；微信公眾號的呼吸功能鍛煉、呼吸操、運動訓練、吸入劑規范使用等健康教育視頻，可以讓患者居家參考視頻進行肺康復，促進患者恢復。

綜上所述，基于微信平臺的三主體雙軌道交互式護理模式，專科護士和社區護士雙向配合，充分利用專科護士的專業知識技能和社區護士的區域優勢，充分激發COPD患者在疾病干預過程中的積極性及主觀能動性，可提高COPD患者相關知識水平，緩解患者的臨床癥狀，促進患者康復。雙軌道交互式護理模式強化了三主體之間的良好溝通與有效互動，實現了從醫院到社區的無縫隙護理管理模式。