ST段抬高型心肌梗死患者介入術后Ⅰ期運動康復方案的構建與應用

劉玉杰，姜騰飛，邢文瑜，孔顏，田雪琦，王偉

急性心肌梗死是冠狀動脈急性、持續性缺血缺氧引發的心肌壞死，給社會帶來巨大的經濟和衛生負擔[1]。經皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)可以迅速疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，實現心肌血流再灌注，是目前治療ST段抬高型心肌梗死(ST-segment Elevation Myocardial Infarction，STEMI)的首選手段[2]。但PCI技術只能從物理上解除狹窄，不能阻止冠狀動脈粥樣硬化的進程，術后仍然存在冠狀動脈再狹窄和缺血的風險，而且極易再次發生心絞痛、急性心肌梗死，甚至是心源性猝死[3]。Ⅰ期心臟康復是指患者住院期間進行的康復活動[4-5]。研究表明，Ⅰ期心臟康復運動可以提高急性心肌梗死患者心功能、改善不良情緒、提高生活質量，對于降低PCI術后患者復發率和病死率極為重要[6]。我國心臟康復側重于PCI術后患者的出院延續性護理方面，STEMI患者PCI術后院內Ⅰ期心臟運動康復尚未形成完整的系統化體系和實踐方案。本研究通過系統檢索國內外關于STEMI患者PCI術后Ⅰ期心臟運動康復的研究，制訂實踐方案，并應用于急性STEMI患者PCI術后Ⅰ期運動康復，效果較好，介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法選擇2020年9～12月在山東省立醫院心血管內科經診斷符合STEMI并經PCI治療的患者80例。納入標準：①符合急性STEMI診斷標準[7]并經PCI治療；②經橈動脈入路；③年齡60～75歲，無肢體活動障礙；④能正確回答問題；⑤認知功能正常，能通過語言和文字進行交流。排除標準：①有急性心肌梗死嚴重并發癥或并存左主干病變；②心功能Killip分級Ⅲ級以上；③伴有其他共病影響活動、惡性腫瘤和嚴重造血系統疾病等；④精神、身體有缺陷或正在參加其他臨床研究。本研究經過醫院倫理委員會批準，家屬及患者均知情同意，并簽署知情同意書。為避免偏倚，選取心內科東區符合納入標準的40例患者為干預組、心內科西區符合納入標準的40例患者為對照組。研究中干預組2例(1例運動中斷，1例自行退出)、對照組3例(2例運動中斷，1例自行退出)脫落。最終納入干預組38例，對照組37例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預方法

對照組采取常規護理，嚴密觀察病情，及時發現PCI術后有無并發癥發生，識別危險狀態；健康宣教術后飲食、用藥及其他注意事項。干預組在常規護理基礎上制訂急性STEMI患者PCI術后Ⅰ期運動康復方案，指導患者進行康復運動，具體如下。

1.2.1成立研究團隊 組建急性STEMI 經PCI治療術后患者Ⅰ期康復運動研究團隊，由心血管內科護士長擔任組長，負責研究方案的調節策劃、實施指導及質量監督控制;4名心血管內科醫生負責研究方案的指導;2名在校研究生、2名心內科護士和2名康復科護士負責文獻檢索、文獻質量評價、方案初步構建、組織專家會議形成急性STEMI患者PCI術后Ⅰ期康復運動方案，并負責實施。

1.2.2制訂運動康復方案 按照“6S”證據模型，通過文獻檢索及文獻質量評價，對證據匯總歸納，初步形成Ⅰ期運動康復方案。在研究者的組織下，由3名心臟科主治醫師/主任醫師、2名心臟康復醫師、3名主管護師/副主任護師、1名康復技師對Ⅰ期運動康復方案初稿進行評閱討論，結合臨床實踐經驗，提出修改意見，使運動量化、頻次具體化，在匯總專家意見和查閱文獻的基礎上，最終形成急性STEMI患者PCI術后Ⅰ期運動康復方案，見表2。

表2 STEMI患者PCI術后Ⅰ期運動康復方案

1.2.3方案實施 研究者對康復小組成員通過演示和現場教學等方式進行統一培訓。一對一指導患者按照運動康復方案進行康復運動，及時記錄患者情況，發現問題及時予以糾正。并發放配套教育手冊，幫助患者理解。康復活動在心電、血壓等監護下進行，便于密切觀察各項心功能指標的變化。完成每日運動量，保證患者運動的有效性和安全性。

1.3評價方法 ①功能獨立性評價量表(Functional Independence Measure，FIM)[8]。包括自理活動、括約肌控制、轉移、行進、交流和社會認知6個維度共18個條目，每個條目最高分為7分，表明完全獨立，隨著功能的下降分值依次遞減；總分18～126分，126分為完全獨立，108～125分為基本獨立，90～107分為有條件的獨立或極輕度依賴，72～89分為輕度依賴，54～71分為中度依賴，36～53分為重度依賴，19～35分為極重度依賴，18分為完全依賴。②廣泛性焦慮量表(7-item Generalized Anxiety Disorder scale， GAD-7)和9項患者健康問卷(9-item Patient Health Questionnaire，PHQ-9)[9]。GAD-7和PHQ-9經驗證適用于評估心內科門診患者精神心理狀態[10]。2個量表為4級評分，分別賦0、1、2、3分，GAD-7總分≥5分為焦慮，PHQ-9總分≥5分為抑郁。③中文版理查茲-坎貝爾睡眠量表(Richards-Campbell Sleep Questionnaire，RCSQ)[11]。包括睡眠深度、睡眠潛伏期、夜間覺醒、重回睡眠、整體睡眠質量5個條目，患者通過該量表中視覺模擬線(0～100)，根據自身睡眠狀況畫標記，0點到標記點的距離為該條目的得分，5個條目得分總和的平均值即為該患者的睡眠評分，分數越高，睡眠質量越好。資料收集分別于PCI術后第1天(干預前)和出院前(干預后)進行。研究小組成員向患者詳細講解量表填寫要求后，根據問卷或量表要求由研究者或患者本人填寫，當場收回。④統計兩組住院時間。

1.4統計學方法 對數據進行雙錄雙輸并核對，采用SPSS21.0軟件整理與分析。服從正態分布的計量資料采用t檢驗，不符合正態分布的計量資料或等級資料采用秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組干預前后功能獨立性、焦慮、抑郁及睡眠狀況評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后功能獨立性、焦慮、抑郁及睡眠狀況評分比較 分，

2.2兩組住院時間比較 干預組住院時間為(6.50±1.20)d，對照組為(8.03±0.96)d，兩組比較，差異有統計學意義(t=-6.093，P=0.000)。

3 討論

3.1PCI術后實施Ⅰ期運動康復方案有利于提高患者功能獨立性 STEMI患者PCI術后Ⅰ期運動康復方案基于循證理論，系統檢索回顧相關文獻，經過專家討論最終形成，具有科學性和可靠性。為保證患者安全，康復運動訓練全程在心電、血壓等監護下進行，而且運動訓練循序漸進，根據患者病情評估開始活動，安全性可以得到保障。在Ⅰ期康復訓練期間，患者均未發生不良心血管事件，可見該方案在臨床中安全可行。本研究結果顯示，干預組實施該方案后，患者功能獨立性總分顯著高于對照組。說明Ⅰ期運動康復方案可明顯提高急性STEMI患者PCI術后功能獨立性。與相關研究結果[12-13]相似。多數冠心病患者PCI術后由于長時間臥床，可能會出現心絞痛、生活質量下降、社會適應能力低等。本康復方案中的呼吸訓練，有利于提高患者心肺功能，增強運動耐力；有氧運動訓練和規律的身體活動，可改善血管內皮功能，改善心肌缺血，降低不良心血管事件發生，能夠安全、有效地提高患者的運動能力，提高患者生存率和改善患者生活質量[14]。馬龍[15]在急性心肌梗死PCI術后患者住院Ⅰ期康復中加入運動訓練，發現干預組患者生活質量評分好于對照組，表明Ⅰ期心臟康運動可以減輕PCI患者術后臥床和角色改變帶來的不利影響，提高生活能力。本研究的康復方案科學合理、循序漸進，能有效改善患者血液循環，促進患者康復。

3.2PCI術后實施Ⅰ期運動康復方案有助于改善患者負性情緒 臨床研究發現，急性心肌梗死PCI術后患者易出現不同程度的生理和心理應激反應，隨之產生焦慮、抑郁等負性情緒[16]，影響患者恢復。研究顯示，運動可減少冠心病患者發生不良心血管事件的風險，并減輕患者焦慮和抑郁的嚴重程度[17]。本研究結果顯示，干預后，干預組焦慮、抑郁評分顯著低于對照組。運動可使患者血漿中的胺類激素MT濃度升高或節律恢復，以發揮抗抑郁作用[18-19]。此外，康復過程中醫護人員對患者的指導和鼓勵，可增強患者康復信心，幫助改善其負性情緒。關筱波等[20]研究發現，術后早期進行運動訓練有利于提高患者血漿中MT濃度，改善患者睡眠質量，緩解PCI術后患者焦慮和抑郁等負性情緒，對臨床治療起積極作用。與本研究結果一致。

3.3PCI術后實施Ⅰ期運動康復方案有助于提高患者睡眠質量 睡眠是健康生活的重要組成部分，會對身體發育、情緒調節、認知表現和生活質量產生重大影響[21]。本研究結果顯示，干預后干預組睡眠評分顯著優于對照組，與相關研究結果[22-23]一致。可能與運動鍛煉促進血液循環、調節晝夜作息節奏，使患者心理壓力減輕有關。研究證明， PCI術后患者易發生睡眠障礙，長期的睡眠障礙易造成患者免疫系統功能障礙、恢復能力下降、并發癥發生率增加等負性影響[24]。目前，臨床針對急性心肌梗死PCI術后伴睡眠障礙患者多進行藥物干預，隨著研究的深入，人們發現運動療法對改善患者睡眠障礙也行之有效。彭利芳等[25]對PCI術后患者實施心臟康復操干預，結果發現患者睡眠質量得到顯著改善。可見住院期間開始合理科學的運動訓練，可以促進患者血液循環，降低患者壓力和擔憂，改善患者睡眠質量。

3.4PCI術后實施Ⅰ期運動康復方案有利于縮短患者住院時間 本研究顯示，干預組住院時間顯著短于對照組(P<0.01)，可能與干預組實施PCI術后Ⅰ期運動康復方案使患者的心功能改善，緩解了生理和心理壓力，增加了患者戰勝疾病的信心，從而促進患者恢復有關。與蹇祥玉等[26]研究結果一致。

4 小結

本研究構建的STEMI患者PCI術后Ⅰ期運動康復方案有利于減輕患者術后長期臥床帶來的不利影響，改善心功能，提高運動耐力，改善患者睡眠質量，減輕患者焦慮、抑郁情緒，提高患者生活能力，縮短住院時間。本研究干預的例數較少，且時間較短，有待于大樣本、更長時間的研究，進一步驗證康復方案效果。