熄風通瘀開竅方聯合靜脈溶栓對腦梗死療效、中醫證候積分、神經功能缺損程度及腦血流動力學的影響*

楊欽祿

(洛陽市偃師人民醫院急診科，河南 偃師 471900)

缺血性腦卒中是中老年人群常見的腦疾病，是因供應腦部的動脈血管閉塞、狹窄等導致腦供血不足或形成腦動脈血栓，局部組織壞死后引發中樞偏癱、感覺運動障礙、失語等癥狀，簡稱為腦梗死[1-2]。目前臨床治療腦梗死的主要方式是采取抗凝、擴張血管等改善腦部血液循環，一定程度上可緩解癥狀。靜脈溶栓是靜脈滴注或推注溶栓藥物進行治療，操作簡單，對機體創傷小，易被廣大患者接受，為目前臨床普遍使用的溶栓方法。但靜脈溶栓存在用藥劑量大、患者易發生出血、再通率較低等[3-4]缺點。腦梗死屬中醫學中“中風”范疇。中醫學認為，因臟腑失調，氣血逆流向上侵犯腦部，使大腦血脈阻塞而發生偏癱。中醫治療中風是在常規西藥治療基礎上使用活血通絡、息風化痰的方劑，提高療效并減少西藥導致的毒副反應。熄風通瘀開竅方為經驗方，對中風治療具有良好效果[5-6]。2020年1月—2021年2月，筆者采用熄風通瘀開竅方聯合靜脈溶栓治療腦梗死65例，總結報道如下。

1 一般資料

選取洛陽市偃師人民醫院急診科收治的130例腦梗死患者，按1∶1的比例分為治療組和對照組。治療組65例，男43例，女22例；年齡平均(62.25±6.04)歲；病程平均(3.58±0.84)月；合并高血壓21例，糖尿病13例，高血脂15例，冠心病16例。對照組65例，男41例，女24例；年齡平均(62.17±6.08)歲；病程平均(3.26±0.72)月；合并高血壓22例，糖尿病11例，高血脂13例，冠心病19例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 西醫診斷標準

按照《中國腦梗死中西醫結合診治指南(2017)》標準[7]。①急性起病；②局灶一側出現面部或肢體麻木、無力，有語言障礙等表現；③癥狀體征持續時間不限，甚至可持續超過24 h；④經腦部CT或MRI檢查排除腦出血情況。

2.2 中醫辨證標準

按照《腦梗死中醫診療指南臨床應用評價研究》[8]中風痰瘀阻證的標準。主癥：偏癱，口角歪斜，言語謇澀，神志不清。次癥：頭暈目眩，痰多且黏。舌脈象：舌質淡，苔白，脈弦滑。具備2個以上主癥、1個以上次癥、并結合舌脈象即可判斷該證型中風。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合西醫診斷標準和中醫辨證標準者；②經CT、MRI等影像學檢查確診為腦梗死者；③簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標準

①顱腦內占位性病變患者；②對本研究藥物過敏者；③精神疾病或意識障礙者；④未遵醫囑用藥，病情加重而死亡者。

4 治療方法

兩組患者入院后給予血常規、凝血功能與生化指標檢查，密切監測生命體征變化與神經功能；給予常規抗血小板聚集、抗自由基治療。對照組進行靜脈溶栓，使用重組組織型纖溶酶原激活劑注射用阿替普酶(由Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG生產，S20110051，20 mg/瓶)，以0.9 mg/kg標準進行給藥，前1 min靜脈推注總劑量的10%，后1 h內持續靜滴剩余劑量；用藥后24 h內頭顱無出血，服用阿司匹林腸溶片(由拜耳醫藥保健有限公司生產，產品批號20201208，0.1 g/片)0.1 g/次，1次/d；硫酸氫氯吡格雷片(由深圳信立泰藥業股份有限公司生產，產品批號20200627，25 mg/片)25 mg/次,1次/d。治療組在對照組治療基礎上聯合熄風通瘀開竅方，藥物組成：生龍骨20 g，白蒺藜、珍珠母、黃芩、石菖蒲各15 g，白芍、天竺黃各12 g，天麻10 g，決明子、膽南星各9 g，穿山甲、地龍、當歸各6 g，全蝎3 g。1 d 1劑，水煎400 mL，分別于早晚兩次飯后服用。兩組均持續治療1個月后判定療效。

5 觀測指標及方法

按照《中風病特色中醫診療方案臨床再評價研究》[9]的相關標準評判治療前后中醫癥狀。主癥、次癥按無癥狀、輕度、中度、重度分別計0，2，4，6分和0，1，2，3分。中醫證候積分為主癥與次癥評分之和。

采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)分別于治療前后評估患者神經功能缺損情況。量表總分為42分，分數越高表示神經功能缺損越嚴重。

治療前后分別使用腦血管血流動力學監測儀(由上海示才生物科技有限公司生產，型號CVHD-3000)檢測患者梗死側腦血管動力學指標：動脈平均血流量、平均血流速度、外周阻力與動態阻力。

6 療效判定標準

按照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[10]的標準及NIHSS評分、臨床癥狀進行判斷。治愈：NIHSS評分下降>91%，腦梗死癥狀基本消失。顯效：NIHSS評分下降范圍在<46%～≤91%，癥狀明顯減輕。有效：NIHSS評分下降范圍在<18%～≤46%，癥狀有所改善。無效：NIHSS評分≤18%，癥狀未得到明顯改善甚至加重。

7 統計學方法

8 結 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比，經Ridit分析，u=1.99，P<0.05，差異有統計學意義。見表1。

表1 兩組腦梗死患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后中醫證候積分對比

與同組治療前對比，兩組治療后的中醫證候積分均明顯下降，差異有統計學意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組中醫證候積分明顯降低，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組腦梗死患者治療前后中醫證候積分對比 分，

8.3 兩組治療前后NIHSS評分對比

與同組治療前對比，兩組治療后的NIHSS評分均明顯下降，差異有統計學意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組NIHSS評分明顯降低，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組腦梗死患者治療前后NIHSS評分對比 分，

8.4 兩組治療前后腦血流動力學對比

與同組治療前對比，兩組治療后的腦血流動力學指標均明顯改善，差異有統計學意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組腦血流動力指標學明顯改善，差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組腦梗死患者治療前后腦血流動力學對比

9 討 論

腦梗死為腦血管閉塞導致的腦部功能障礙性疾病，患者出現一側肢體偏癱、語言障礙、口角歪斜等癥狀。隨著社會經濟發展及生活水平提高，人們生活方式、習慣發生極大改變，加上人口老齡化趨勢愈發嚴重，腦血管疾病成為危害生命健康的主要危重疾病[11-12]。靜脈溶栓是臨床中應用廣泛的溶栓方式，操作簡單易掌握，無需特殊儀器輔助，準備時間短，且經靜脈滴注對機體創傷小，治療費用低，易被患者接受。第一代溶栓藥物為纖維蛋白溶解劑，如尿激酶。其被廣泛使用，價格低廉，來源相對廣泛，適用于我國[13-16]。第二代溶栓藥為基因工程藥，代表藥物為重組組織型纖維蛋白酶原激活劑，安全性更高，溶栓效果好，出血情況也有所減少，但價格較貴，未普遍使用。第三代溶栓藥有去氨普酶、瑞替普酶等，溶栓作用及安全性優于前兩代，但目前還在試驗階段。由于靜脈溶栓存在全身用藥情況，給藥劑量較大，會影響機體纖溶系統，使患者發生出血等不良反應，且再通率低，是臨床需解決的難題[17-18]。

腦梗死屬中醫學“中風”范疇。《靈樞經·刺節真邪》中指出：“邪氣者，虛風之賊傷人也……邪氣獨留，發為偏枯。”表明中風為正氣虧虛及邪氣入侵導致。《諸病源候論·風偏枯候》中指出：“風偏枯者，由血氣偏虛……邪氣獨留，則成偏枯。”說明氣血偏虛為中風發病的主要原因[19-20]。中醫學對中風的研究逐步深入，認為該病病機是平日氣血內虛、肌肉筋膜未得到濡養、氣血運行不暢；或者是因肝陽上亢、氣血逆亂及陽化風動等向上侵犯至腦部導致風火、痰瘀互結，腦絡痹阻而發病。風痰瘀阻證型的主要發病基礎為風痰瘀，此也是引發持續腦損傷的因素，故治療宜從風痰瘀方面論證，主要為息風化痰及活血通絡[21-23]。熄風通瘀開竅方是治療中風的有效經驗方。天麻與白蒺藜合用具有平肝息風的功效；珍珠母與生龍骨配伍可發揮鎮肝息風及安神功效；決明子與黃芩能清肝息風；穿山甲、全蝎與地龍能活血化瘀，具有通經活絡的功效；白芍與當歸有養血柔肝及息風作用；膽南星、天竺黃和石菖蒲能化痰開竅與息風。諸藥合用可發揮除痰息風的功效，能散瘀行血、通經活絡[24-26]。現代藥理學[27]顯示：天麻中的天麻素可保護腦組織，防止發生缺血再灌注損傷，且能增智；決明子中的蒽醌類化合物能有效抑制血小板聚集；白蒺藜中的蒺藜皂苷能降低血液黏稠度，使血液流變性得到改善；黃芩中的活性成分黃芩素能清除羥自由基以抑制機體中脂質過氧化反應；白芍中的白芍總苷能提高機體耐氧力，且能擴張血管；地龍提取液能抑制凝血酶-纖維蛋白原從而發揮抗凝效果；石菖蒲中的α-細辛醚能作用于機體HMG-CoA還原酶以降低低密度脂蛋白水平。本研究結果中，治療組有效率高于對照組，提示熄風通瘀開竅方聯合靜脈溶栓治療對緩解腦梗死患者臨床癥狀效果更佳[28]。治療組NIHSS評分低于對照組，說明該法能有效改善患者神經功能缺損程度，有助于肢體運動功能更快康復[29]。治療組腦部血流動力學指標明顯優于對照組，說明該法通過改善腦部血液循環狀態來恢復腦血管功能，使預后得到改善[30-31]。

綜上所述，熄風通瘀開竅方聯合靜脈溶栓治療腦梗死可有效緩解腦梗死患者的臨床癥狀，減輕神經功能缺損程度，提高療效，降低中醫證候積分，并改善腦部血液循環。