基于“去腐生肌”理論探討難愈性創面的治療*

李向洲，邢 濤，張應拴

(1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050)

難愈性創面亦稱慢性創面，其定義目前尚未明確統一[1]。臨床上多指雖經過常規治療干預，但仍不能在可預期的時間內按照生物學規律恢復解剖學和功能完整性的不愈合創面[2]。臨床上常見的難愈性創面包括糖尿病足潰瘍、壓瘡、感染性傷口、血管性潰瘍、創傷傷口、燒傷傷口和放射性潰瘍等[3]。難愈性創面因病因復雜、病程長而致治療持續時間長、治療費用高，極大降低患者生活質量，是急待解決的醫學難題[4]。近年來，隨著中醫藥研究的不斷發展，中醫藥治療難愈性創面取得一定成就，基于中醫思想理論指導防治體系日漸成熟且成果斐然。“去腐生肌”作為中醫思想理論的重要組成部分，為臨床治療難愈性創面提供了理論指導。

1 “去腐生肌”理論淵源

“提膿去腐”的概念首見于《劉涓子鬼遺方》，其曰:“凡癰大堅者，未有膿。半堅薄，半有膿。當上薄者，都有膿，有膿便可破之。所破之法，應在下逆上破之，令膿得易出，用鈹針……膿泄，去熱氣，不爾長速，速即不良。”此為“去腐生肌”療法之先河。唐朝孫思邈在其《備急千金要方》中云：“夫癰壞后有惡肉者，當以豬蹄湯洗去穢，次敷食肉膏散，惡肉盡，乃敷生肉膏散，及摩四邊，令善肉速生。”也明確提出先“去腐”再“生新”的治療理論。《醫宗金鑒》曰：“腐者，壞肉也。諸書云：腐不去則新肉不生。蓋以腐能浸淫好肉也，當速去之。”《景岳全書》曰：“夫腐肉者，惡肉也。大凡癰疽瘡腫潰后，若有腐肉凝滯者，必取之，乃推陳致新之意。”此皆證明眾多醫家都將去腐作為治療瘡瘍的首要目標。《景岳全書》又云：“膿出之后，用搜膿化毒之藥，取效如神矣。若膿血未盡，便用生肌斂瘡之劑，欲其早愈，殊不知惡肉未盡，其瘡早合，后必再發。不可不慎也。”表明去腐后要及時運用生新之藥物以助早愈。如果去腐未盡就使用生新藥物，則會助長邪氣，腐而再發。明代醫家薛己在《外科發揮》中言：“如出不利，更纴搜膿化毒之藥。若膿血未盡，輒用生肌之劑，反助邪氣，縱早合，必再發，不可不慎也。”由此可見，“去腐生肌”不僅是聯系緊密的治療過程，還是治療的兩個階段，要嚴格遵守“先去腐，后生新”的順序。隨著各代醫家不斷探究，“去腐生肌”法逐漸成為現代臨床中應用最廣泛的中醫外科治療方法之一。“去腐生肌”理論對于難愈性創面的治療具有重要意義。

2 難愈性創面的中醫病因病機

難愈性創面屬中醫學“潰瘍”“脫疽”范疇。潰瘍日久，腐肉難脫，新肉不生；或腐肉已脫，新肉不長，久不收口。中醫學認為，難愈性創面主要因陰陽失調、久病正虛、氣血不足、臟腑不和且肌膚失養，而又外感邪毒所致。

2.1 陰陽失調

《素問·生氣通天論篇》曰：“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕。”[5]中醫學認為陰陽失衡是發生疾病的根本原因[6]。陰滯于陽則為癰，陽滯于陰則為疽，可見難愈性創面發病之根本是陰陽失調。歷代醫家治療該證均以調和陰陽為重點[7]。人體氣血、臟腑、經絡皆寓于陰陽之中。在難愈性創面的辨證論治中，應當首先辨別陰陽[8]。若要觀察難愈性創面病情發展順逆情況則首辨陰陽。“以陽為易, 治者多生；以陰為難, 治者多死。”陳實功在《外科正宗》中認為，漫腫為陰逆，肉腫瘡不腫；焮腫屬陽順，瘡腫肉不腫[9]。難愈性創面瘡口經久難斂，總體屬陰證，但仍應該注意辨別陰中之陰陽。重視機體恢復陰陽平衡的思路和手段有助于治療難愈性創面。

2.2 氣血不足

氣血理論是中醫基礎理論的重要組成部分，氣與血被中醫學認為是人體兩大基本物質。《素問·調經論篇》曰:“人之所有者, 血與氣耳。”氣、血兩者密不可分，在人體生命活動中占很重要的一部分。《素問·舉痛論篇》曰：“百病生于氣也。”疾病發生的根本病機在于氣血不和。氣乃百病之長，血乃百病之胎[10]。因此，治療疾病的基本原則在于調和氣血[11]。《外科大成》言:“凡瘡皆起于榮衛不調, 氣血凝滯, 乃生癰腫。”氣可行血，血能載氣，氣血在周身通過經絡運行。若外邪侵襲人體，氣血失和而凝滯，郁久化熱，熱盛肉腐，則會形成難愈性創面[12]。

2.3 臟腑不合

《外科啟玄》曰:“瘡生于肌膚之外，而其根原集于臟腑之內。”明代陳世鐸亦在《洞天奧旨》言：“誰知外生瘡瘍，皆臟腑內毒蘊結于中，而發越于外也。”這些皆說明臟腑功能失調是難愈性創面發病的重要因素之一。在難愈性創面的臟腑辨證中，古今大家尤重視脾胃。陳實功在《外科正宗》中提出“蓋瘡全賴脾土，調理必要端詳”。脾乃后天之本，氣血生化之源[13]。脾主運化是指將水谷之精微傳輸到全身，而升清功能則是將水谷精微通過肺的宣發與肅降而輸布全身以濡養四肢百骸[14]。“脾為之衛”理論認為，脾位中土，濡養全身臟腑，使正氣充足，從而保護人體抵御外邪[15]。若脾氣不足，水谷精微傳輸不力，則導致正氣不足而無法抵御外邪，同時創面得不到濡養而愈合無力。《馮氏錦囊秘錄》曾言正氣之根是腎精，腎精充足可以抵御外邪[16]。營衛源于腎精，營衛不調則損傷腎精。難愈性創面日久，耗傷氣血，傷及脾氣，脾氣久傷及腎，脾腎不足是難愈性創面的內在臟腑病機[10]。

2.4 腐是重要致病因素

腐是創面形成中的病理產物，又是創面愈合的障礙。筆者認為難愈性創面中的腐應是有形之腐與無形之腐兩種狀態。張朝暉等[17]的研究認為，傷口中的壞死組織是腐的一種形態，主要包括壞死肌腱、筋膜、死骨、膿液及污染的線結等異物。此類可以被肉眼觀察到的為有形之腐。無形之腐則是創面愈合中無法被肉眼觀察到的細胞或因子，即壞死和失活的細胞或組織、炎癥因子、生長因子等[18]。有形之腐和無形之腐皆對難愈性創面的愈合有著阻礙作用。只有將腐祛除，創面才能修復。

3 難愈性創面形成機制的現代研究

難愈性創面是在糖尿病、血管功能不全、燒傷、血管炎、營養不良、老化及輻射等各種潛在性疾病的基礎上形成[19]。慢性難愈性創面的患病率隨著年齡的增長逐漸增加。創面的愈合過程受到感染、組織缺氧壞死、滲出物和大量的炎性細胞因子等因素的干擾[20]。這些因素使創面長期處于一種高度的炎癥狀態，其特征是大量中性粒細胞浸潤，而相關的活性氧和破壞酶使這種惡性循環持續[21]。大量中性粒細胞過度釋放蛋白酶而加劇炎癥反應并破壞生長因子，最終影響創面的愈合[22]。目前，相關研究提出以下理論：糖尿病皮膚環境障礙、局部血液循環障礙導致的缺血缺氧、細菌生物膜形成及耐藥性均是影響難愈性創面愈合的重要因素。種類多、復雜及多系統性是難愈性創面的形成機制特點，反復缺血-再灌注、生長因子水平異常、信號傳導異常、基因表達度下調等均會影響創面修復[23]。通過清創術、敷料和抗生素進行的傷口護理仍是目前治療難愈性創面的基本方式。

4 基于“去腐生肌”理論治療難愈性創面研究進展

4.1 中醫藥研究進展

在一項基于去腐生肌法治療難愈性創面的用藥規律的數據挖掘探析中，共納入117個中藥組方，涉及藥物151種[24]，結果充分說明了在“去腐生肌”理論指導下中醫藥治療難愈性創面有著豐富的經驗和獨特的療效。

4.1.1 復方膏劑

出自《瘍科綱要》的去腐生肌代表藥物象皮生肌膏治療創面由來已久。姜雄等[25]將72只雄性大鼠做隨機對照實驗，觀察并記錄第3，7，14天各組創面愈合情況，結果顯示實驗組局部炎癥、肉芽組織情況明顯優于模型組，提示象皮生肌膏可加快慢性創面愈合速度。

《外科正宗》首載生肌玉紅膏。方中當歸、白芷行氣活血消腫；輕粉可以化腐祛毒，收濕斂瘡；紫草涼血活血，除濕生肌；血竭活血散瘀，生肌止痛；白蠟潤膚生肌；甘草解毒，調和諸藥。諸藥共用，有去腐化瘀、活血生肌之功效。在一項生肌玉紅膏治療慢性難愈合創面的臨床療效觀察中[26]，研究人員將60例難愈性創面患者隨機分為觀察組和對照組，對照組進行常規換藥治療，觀察組給予生肌玉紅膏換藥治療，結果顯示生肌玉紅膏可以促進創面愈合，且療效確切。

近幾年，濕潤燒傷膏治療難愈性創面成效斐然，其主要組成藥物是黃連、黃柏、黃芩、地龍，具有清熱解毒、去腐生肌的作用，可在創面形成保護膜以隔離外界，并為創面提供濕潤生長環境，促進新生肉芽生長, 加快創面愈合[27]。張麗艷等[28]采用濕潤燒傷膏治療難愈性創面，對照組用康復新液濕敷包扎換藥，結果顯示濕潤燒傷膏可加速創面肉芽出現，縮短愈合時間。

4.1.2 針灸療法

針灸可通經絡，行氣血，調和陰陽。治療難愈性創面，單用針灸治療較少，多聯合膏劑、輔料等中藥外用。王海焦等[29]采用火針聯合濕性敷料治療難愈性創面，對照組單用濕性敷料，結果表明火針聯合濕性敷料能有效促進肉芽生長，加速創面愈合，且無不良反應發生。李杰輝等[30]將70例下肢靜脈性潰瘍患者隨機分為治療組38例和對照組32例。對照組給予創面常規清創，使用濕潤燒傷膏換藥，然后用彈力繃帶加壓包扎患肢或穿彈力襪保護，同時口服地奧司明片；治療組在對照組治療基礎上加用阿是穴(即潰瘍局部)作為艾灸治療穴。結果顯示，艾灸阿是穴可以有效提高創面愈合率且療效確切。

4.2 西醫學研究進展

4.2.1 富血小板血漿

富血小板血漿(platelet-rich plasma,PRP)是經過血液離心而獲得的血小板濃縮物，濃度一般是血小板基礎濃度的3到5倍[31]。PRP抑制炎癥反應主要是通過下調促炎信號通路和釋放抑炎因子[32]。此外，研究證明，PRP中含有包括血小板因子、轉化生長因子-β、表皮生長因子、血管內皮細胞生長因子等在內的多種促進創面生長因子[33]。因此，PRP被大量使用在創面愈合中。有學者[34]將60名患者分為PRP治療組和對照組，結果顯示在治療30 d后PRP治療組傷口出現鮮紅色顆粒，炎癥滲出減少，創面愈合速度明顯快于對照組。丁璐等[35]采用PRP治療老年難愈性創面，結果顯示PRP可明顯改善創口愈合率、愈合時間、治療效果和疼痛度。修一平等[36]在一項回顧性研究中收集22例慢性難愈性創面患者來研究自體PRP修復慢性難愈性創面的作用，結果表明，PRP凝膠對慢性難愈合傷口有明顯的修復作用，并且安全有效。

4.2.2 間充質干細胞

間充質干細胞(mesenchymal stem cells, MSCs)是從多種生物組織、成人骨髓和脂肪組織,以及新生兒臍帶和胎盤等組織中分離得到的。MSCs在體外具有廣泛的增殖能力和多向分化能力[37]。MSCs因其具有來源廣泛、免疫原性低、額外損傷少等優點在創面修復方面顯示出了良好的治療潛力，被廣泛用于創面的修復[38]。MSCs可下調促炎因子如腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和γ干擾素(IFN-γ)的表達來減輕創面環境中的炎性反應，從而促進創面愈合[39]。此外，研究顯示MSCs可分泌多種生物活性分子，從而促進創面部位的血管內皮細胞生長因子和促血管生成因子的分泌，促進創面修復[40]。王旌臻等[41]選擇126只大鼠進行對照實驗。治療第3，6，9，15天時，測量各組大鼠創面面積并計算創面愈合率，測定血管內皮生長因子(VEGF)、TNF-α及白細胞介素-10(IL-10)表達水平。結果顯示，MSCs凝膠可提高大鼠的創面愈合率。胚胎干細胞在創面治療應用中已經展現出良好的效果，但由于尚未解決其倫理學沖突及免疫排斥等問題，仍未在臨床大量使用[42]。

4.2.3 負壓創面吸引技術

近年來，負壓創面治療(NPWT)已被廣泛應用于各種復雜創面的處理和術后愈合[43]。NPWT可以徹底去除腔隙或創面的分泌物和壞死組織，治療難愈性創面具有良好的效果[44]。現有研究[45]認為，NPWT促進創面愈合的作用機制為加快創面局部血流速度，吸收創面周圍血腫，同時抑制細菌生長，建立密封濕潤的創面愈合環境。另有研究[46]表明，NPWT產生的機械應力可以促進細胞增殖和組織修復從而加速新生肉芽的形成。吳石兵等[47]將96例慢性難愈性創面患者平均分為兩組進行對照實驗。治療組采用負壓創面技術治療，對照組給以傳統換藥，結果顯示，NPWT技術可以減少換藥頻率，預防創面感染，加速創面愈合，縮短住院時間，減輕患者疼痛。

5 小 結

“去腐生肌”理論作為中醫外治法理論的重要組成部分，在指導治療難愈性創面中已經取得一定的成績。腐去新生是創面向愈的規律，無論是中醫學還是西醫學都應遵循。去腐是難愈性創面能夠愈合的前提，生肌是難愈性創面愈合的最終目標，兩者是兩個階段，不可分割。在治療中有嚴格的先后順序，去腐徹底后才可生肌。中醫學的整體觀念及辨證論治在“去腐生肌”理論中不可忽視，要根據患者具體情況施以治法，時宜以去腐為主，時宜以生肌為主，隨時觀察病情發展情況，選用合適方法。

雖然難愈性創面的治療是一項難題，但隨著創面愈合機制研究的深入和治療技術的革新，越來越多行之有效的治療方法出現。近年來，中醫藥在國際社會被普遍接受與認可，中醫經典理論成為研究熱點，中醫理論指導防治疾病過程越來越受關注。將現代研究與“去腐生肌”理論有機結合，可為今后探討難愈性創面防治提供新的突破口。