蔣益蘭教授從神、魂、魄論治腫瘤相關性失眠經驗*

唐迎港，蔣益蘭

(1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208； 2.湖南省中醫藥研究院附屬醫院，湖南 長沙 410006)

蔣益蘭教授系第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、湖南省名中醫、博士研究生導師。蔣教授從事臨床及科研近四十年，在中西醫結合防治惡性腫瘤方面經驗頗豐，有其獨到見解。腫瘤相關性失眠(cancer-related insomnia，CRI)又稱為腫瘤相關性睡眠障礙，是最常見的腫瘤并發癥之一，30%～50%的腫瘤患者存在失眠，僅次于癌因性疲乏。失眠在一定程度上影響患者的生活質量，導致疲乏等其他腫瘤相關性癥狀加重，亦影響機體的免疫功能，進而影響治療效果及腫瘤患者整體健康[1]。CRI屬中醫學“不寐”范疇[2]。中醫藥通過調整機體全身氣機，協調陰陽平衡，在緩解腫瘤患者睡眠障礙中發揮了一定的作用。筆者有幸跟診，發現其診治CRI確有療效，現將其診治腫瘤相關性失眠的經驗總結如下。

1 神、魂、魄與CRI的關系

廣義之神為人體生命活動的主宰及總體現，其稟賦于先天之精，如《黃帝內經·靈樞》中所說：“兩精相搏謂之神。”男女生殖之精交合繁衍生命，遺傳后代。狹義之神主要指人的精神活動，包括意識、思維、情志等。五神分屬于五臟，《素問·宣明五氣篇》之言“心藏神，肺藏魄，肝藏魂……”是對人精神活動的概括。《靈樞·本神》[3]曰：“故生之來謂之精，兩精相搏謂之神，隨神而往來者謂之魂，并精而出入者謂之魄。”明代張景岳《類經》言：“心為五臟六腑之大主，而總統魂魄。”由此可知，神包含并統領魂魄。現將神、魂、魄與CRI的關系敘述如下。

1.1 心神不寧而致CRI

心乃君主之官，主藏神，統帥人體生命活動及精神活動。心所藏之神既包括廣義之神，也包括狹義之神。心為五臟六腑之大主，心神清明則各臟腑經絡形體官竅功能協調，意識清晰，思維敏捷，情志穩定等。《景岳全書》[4]中記載：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。”《血證論·臥寐》中亦有“寐者，神返舍”的記載。清代林珮琴《類證治裁》[5]中有“精者身之本，氣者神之主，形者神之宅”。精乃構成人身之根本，為生命之本源。《理虛元鑒》云：“精生氣，氣生神。”人身之精充盛，先天之精化生元氣，后天之本運化水谷之精化生水谷之氣，故氣為“神之主”，或稱“神之母”。《素問·八正神明論篇》曰：“血氣者，人之神”。蔣教授認為，人體精液氣血充沛，涵養人體之神，則人體各臟腑形體官竅功能協調，人即安和；若氣血精液虧虛，心神失養，或臟腑功能失調，邪擾心神而致心神不能斂藏，神不守舍則表現為神思恍惚、失眠等。心神安寧，機體功能協調，作息規律，晝則心神覺醒而寤，夜則心神潛藏而寐；心神不寧，不能斂藏于內，機體保持覺醒狀態，渙散于外，主要表現為入睡困難、易醒、寐淺，甚至徹夜難寐。腫瘤患者素體虛弱或久病耗傷氣血，心神失養；外感邪氣侵襲，或是放射治療帶來的放射線之熱毒，或是化學治療帶來的藥邪致心神受擾；情志飲食所傷，或兼夾他病日久不愈，臟腑功能失調，痰濁、瘀血、濕邪、熱毒、癌毒等擾亂心神致使心神不寧，神不守舍。

1.2 魂動不安而致CRI

《說文解字》稱“魂”為“陽神”，《類經》中有“魄對魂而言，則魂為陽而魄為陰”之說，說明魂本質上屬陽，主動。《靈樞·本神》載“肝藏血，血舍魂”。肝血滋養化生魂，而夜寐與魂關系密切，如《靈樞》中岐伯曰：“正邪從外襲內，而未有定舍……與營衛俱行，而與魂魄飛揚，使人臥不得安而喜夢。”《類經·臟象類》中有“魂之為言，如夢寐恍惚，變幻游行之境，皆是也”。清代唐宗海《中西匯通醫經精義·五臟所藏》[6]言：“夜則魂歸于肝而為寐，魂不安者夢多。”因此各種致病因素致魂擾不寧失眠，主要表現為夢多、噩夢、怪夢等[7]。《靈樞·口問》言：“衛氣晝日行于陽，夜半則行于陰……陽氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。”晝則魂定舍于營陰，營陰隨衛陽行于表，陽氣盛則人寤；夜則衛陽隨營陰行于體內，陽交于陰，魂歸于陰，陰氣盛則人寐。而少陽位屬半表半里，為陰陽出入表里之樞紐，且為陽氣之始生，如《素問·陰陽離合論篇》中有“少陽為樞”，《周慎齋遺書》曰：“陽之初生而始發則從膽，膽為轉陰至陽之地，為少陽，是陽之樞。”少陽膽腑為由陰轉陽之處。若各種致病因素致使少陽受邪，陰盛化陽失調，陽虛則魂陽失養。肝為將軍之官，膽為中正之官，兩者同主疏泄，共主勇怯。肝生膽汁，藏于膽腑，疏泄協調，氣機調暢，謀慮得當，決斷自如。若肝失疏泄，少陽膽腑樞機不利，肝膽氣機郁滯則痰濁、瘀血、熱毒等邪擾清凈之腑，陰陽失調。蔣教授認為惡性腫瘤乃慢性消耗性疾病，易耗傷氣血，血虛肝失濡養，魂游于外，居無所歸。腫瘤患者，尤其是乳腺癌、甲狀腺癌及肝癌患者[8-10]，易情志失調。肝失疏泄，氣機郁結，血液運行失調，停滯化瘀，瘀血歸肝，肝有邪，魂不歸肝，如王清任在《醫林改錯》中言：“夜寐多夢是血瘀，平素平和，有病急躁是血瘀”。氣機郁結日久化熱或是平素性情急躁易怒，怒則氣上，肝氣升發太過，陽亢化風，上擾神魂；或肝失疏泄，膽郁痰擾，膽腑樞機不利，陰陽失調皆可導致失眠、膽怯易驚等。

1.3 肺魄受擾而致CRI

魄乃五神之一，《說文解字》稱魄為陰神。魄是與生俱來、不需后天習得的生理本能，是人身非條件反射性的感覺和動作[11-12]。如汪蘊谷在《雜癥會心錄》中指出：“人之形骸，魄也。形骸而動，亦魄也。”孔穎達疏注曰：“附形之靈為魄……謂初生之時，耳目心識，手足運動，啼呼為聲，此則魄之靈也。”肺魄與失眠亦有一定聯系。肺藏氣，氣舍魄。《素問·病能論篇》曰：“肺者臟之蓋也，肺氣盛則脈大，脈大則不得堰臥。”如肺失宣降，津液輸布代謝失調，痰濁內生，阻于肺臟，出現咳嗽、咳痰等癥狀從而影響睡眠；或痰熱郁肺、熱毒犯肺等邪擾肺魄，肺魄不安而致失眠。從上可知，可以從除邪養魄的角度出發，調整陰陽平衡，陰陽和則人體作息規律。清代馮兆張云：“更有肺金魄弱，肝魂無制，寐中而覺神魂飛揚者。”魄陰虧虛，無以制約魂陽，陰不制陽，陽盛陰虛而致失眠。此外，肺魄與精關系密切，《素問》中有“并精而出入者謂之魄”，清代黃元御《四圣心源》如是說道：“精藏于腎，方其在肺，精未盈也，而先結其陰魄。”肺氣清降，先生肺魄，降而不已，清化為寒，則化生腎精。肺氣充足，魄得以養，肺金從革，沉降收斂，滋養腎水，因此黃元御稱“魄為精之始基”[13]，同時精足亦能化氣舍魄。人之氣與精充足，體魄強健，免受邪襲，神魂安寧。若氣精虧虛，肺魄不安，藏無定處，陰虛陽盛，則為失眠。魄擾不寧主要表現為在睡眠時機體可出現不自主的動作如夢囈、輾轉反側等。蔣教授認為惡性腫瘤如肺癌等疾病本身或手術治療影響肺的呼吸運動進而影響肺氣的宣發肅降功能，肺體虛弱而不能安養肺魄、制約肝魂，魂魄不安而致失眠。此外，肺癌患者接受放射治療，其放射線之火熱毒邪除了影響癌毒之外，亦影響了肺臟。肺為嬌臟，不耐攻伐，熱毒之邪易耗傷肺之氣陰，如同《金匱要略》中“百合病者……欲臥不能臥……”其病機屬心肺陰虛，神魄受擾進而導致失眠。肺為儲痰之器，若痰濁犯肺，肺魄不安，亦能導致失眠；若正氣虧虛嚴重，腎之元清受損，清不化氣，氣不舍魄，而致失眠。

2 從神、魂、魄論治CRI

從上文來看，神、魂、魄與CRI關系較為密切，因此本文主要從神、魂、魄的角度出發，總結蔣師在臨床中從神、魂、魄論治腫瘤相關性失眠。大多數腫瘤相關性失眠表現為入睡難、易醒、醒后難入睡、寐淺、夢多、夢囈、輾轉反側甚至徹夜不能寐等[14]。從神、魂、魄與CRI關系來看，蔣教授認為入睡難、寐淺易醒、醒后難入睡、驚醒、早醒、徹夜不眠等不能保持睡眠狀態與心神不寧關系密切；夢多、噩夢、怪夢等出現夢境、寐時易驚與魂擾不寧關系更為密切；魄動不安則主要表現為在睡眠中出現不自覺的感覺及動作如夢囈、輾轉反側等。

2.1 安 神

蔣教授總結腫瘤相關性不寐病機總屬心神不寧，故以“補不足，損有余”為治療原則，治以養心清心安神，化瘀解毒安神。虛證治以養心安神，常加茯神、茯苓、遠志、龍眼肉、酸棗仁、人參、柏子仁等。部分腫瘤患者擔心病情，受情志影響，喜悲傷欲哭，或有精神恍惚、心中煩亂等癥狀，常合甘麥大棗湯加減。實證則當清心安神，常加百合、梔子、郁金、黃連、麥冬、天冬等；有形實邪擾亂心神、心血瘀阻常加丹參、紅景天、紅花等活血化瘀安神；熱毒蘊結，可酌加蒲公英、藤梨根、重樓、龍葵、臭牡丹、野蕎麥根、白英等清熱解毒散結。

2.2 斂 魂

蔣教授認為各種原因導致魂擾不寧或腫瘤相關性焦慮而致不寐[15]均可從肝膽治，治以養肝柔肝舍魂、疏肝鎮肝斂魂、清膽除煩斂魂。肝血虛常加炒酸棗仁、白芍、夜交藤、制何首烏、當歸等養肝柔肝舍魂；肝氣郁結常加柴胡、郁金、合歡皮、夏枯草、香附、佛手、玫瑰花、月季花等疏肝斂魂；合并血瘀，常加延胡索、赤芍、川芎、三七、紅花等活血化瘀；肝陽上亢常加龍骨、牡蠣、杭菊花、刺蒺藜、鉤藤、石決明等鎮肝斂魂；膽郁痰熱，合用溫膽湯加減理氣化痰，清膽除煩。另外，在臨床上，蔣教授通過人文關懷緩解腫瘤患者焦慮緊張的情緒起到心理干預作用，亦可緩解失眠等不適。

2.3 養 魄

綜合肺魄與CRI的關系，蔣教授常從益氣生精、滋陰潤肺、宣肺化痰的角度來調養肺魄。肺腎虧虛，治以補肺氣、益腎精，可加人參、黨參、黃芪、靈芝、五味子、刺五加、冬蟲夏草、山藥、女貞子、枸杞子、旱蓮草、黃精、肉蓯蓉等益氣生精養魄；肺陰耗傷，可加百合、玉竹、麥冬、天冬、玄參、沙參、西洋參、川貝母等滋陰潤肺養魄；痰濁阻肺，可加百部、紫菀、款冬花、浙貝母、黃芩、桔梗等宣肺化痰定魄。

3 病案舉例

患者，女，50歲，2019年9月5日初診。主訴：失眠1年5個月余。現癥見：夜寐差，難入睡，易醒，夢多，神疲，偶心悸，偶雙乳脹滿不適，干咳，口干口苦，納食可，二便調。舌紅，苔黃，脈弦滑數。現病史：患者于2018年4月13日行“左乳腫塊切除術”。術后病檢示：左乳腫塊(2.7 cm×1.9 cm×1.7 cm)，ER(+)、PR(+++)、Her-2(+++)、Ki-67(60%+)；無前哨淋巴結轉移，無脈管癌栓形成及神經侵犯。術后行化療聯合放療及靶向藥物治療，現一直進行內分泌治療及靶向藥物治療。輔助檢查：2019年2月的彩超示雙側腋窩及雙側頸部多個淋巴結聲像。腫瘤標志物：CEA、CA125、CA153均(-)。西醫診斷：腫瘤相關性失眠。中醫診斷：不寐，證屬膽郁痰擾，瘀毒內結。治宜清膽除煩，化瘀解毒，安神養魂。給予中藥湯劑口服，處方：法半夏9 g，茯苓15 g，甘草片6 g，竹茹10 g，枳殼8 g，炒酸棗仁20 g，川芎15 g，郁金15 g，夏枯草10 g，黃芩10 g，百合20 g，麥冬10 g，黨參15 g，靈芝15 g，女貞子10 g，旱蓮草10 g，白花蛇舌草20 g，半枝蓮20 g。15劑，1 d 1劑，水煎400 mL，分早晚溫服。2019年9月24日，二診。服藥15劑后；睡眠較前明顯改善，偶有寐淺易醒，雙乳脹滿感較前減輕，疲乏，舌偏紅，苔薄黃，脈弦。原方基礎上去茯苓、麥冬、黃芩、夏枯草，加入茯神10 g、夜交藤25 g、黃芪15 g。30劑，1 d 1劑，水煎服，分早晚溫服。2019年10月28日，三診。2019年9月的輔助檢查顯示：腫瘤標志物陰性；SPET/CT示未見明顯復發轉移傾向。服藥30劑后，偶有乳房脹痛，大便多溏稀，口干，夜寐安，小便調。舌淡紅，苔黃，脈弦數。在上方基礎上加入黃芩10 g、葛根30 g、合歡皮10 g。30劑，1 d 1劑，水煎400 mL，分早晚溫服。三診后一直門診隨診調治，至今睡眠安好，生活如常，復查結果未見腫瘤復發及轉移。

按 本例為乳巖患者，平素情志不暢，肝失疏泄，氣機郁滯，日久化熱，氣滯血行不利，停滯為瘀，氣機無法運化水飲，津液代謝失調，化生痰飲，氣血失調，痰瘀阻滯，熱毒、濕邪亦常附著于有形之邪；“精氣奪則虛”，肝郁日久，木旺乘脾土，氣血生化乏源，且此患者年過知非之年，女子“七七……天癸竭”，腎精虧虛，先天漸衰。正虛邪盛日久，癌毒內生，結于乳腺，發為乳巖。如明代薛立齋《女科撮要》[16]言：“乳巖屬肝脾二臟郁怒，氣血虧損。”患者行手術治療耗傷氣血，化療影響脾胃運化，而脾為生痰之源，脾胃運化不利則痰濁內生，肝失疏泄，膽郁痰熱內擾清凈之腑，膽腑樞機不利，陰陽失調。因此該患者不寐病機為氣血精虧虛，神魂失養，痰熱、瘀血等邪氣內結肝膽，心神不寧，魂魄不安而致失眠。一診時，結合患者舌脈象，中醫辨證總屬膽郁痰擾、瘀毒內結證，治宜清膽除煩、化瘀解毒、安神養魂，方予溫膽湯加減。溫膽湯清膽除煩，安神養魂。酸棗仁養心寧心安神，養肝柔肝舍魂。《本草拾遺》中曰：“睡多生使，不得睡炒熟。”因此，不寐患者常用炒棗仁。百合、麥冬滋陰潤肺，安神養魄；夏枯草清肝瀉火，安神斂魂；黃芩清肺瀉火，安神定魄；靈芝補氣止咳安神；四君子湯調后天，二至丸資先天，四君子湯合二至丸既固本又能益氣養血，生精安神養魄。法半夏、枳殼燥濕化痰散結，白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒散結，郁金、川芎活血化瘀、行氣解郁，此六藥共奏除邪安神之功效；甘草調和諸藥。二診時夜寐較前好轉，偶有寐淺易醒，欲加強養心寧心安神之效，改茯苓為茯神，加夜交藤；患者訴疲乏，加黃芪益氣。三診時濕熱之象明顯，表現為腹瀉，濕困脾胃，清陽不升，予葛根配黃芩清熱燥濕止瀉；肝失疏泄，氣機郁滯，乳房偶有脹痛，予合歡皮疏肝解郁。患者后堅持門診就診，定期復查，無明顯復發轉移征象，且各種不適癥狀如失眠、疲乏等較前明顯好轉。

4 小 結

腫瘤相關性失眠在臨床上較為常見，影響著腫瘤患者的生活質量。西醫在治療上手段較為單一且容易出現耐藥等情況；而中醫藥治療在整體觀念及辨證論治的基礎上調節機體陰陽平衡，既能緩解失眠等癥狀，又能在一定程度上穩定瘤體，使患者“帶瘤生存”。蔣益蘭教授基于惡性腫瘤“虛、瘀、毒”的基本病機特點，在補虛化瘀解毒的基礎上，根據失眠的主癥，從“神、魂、魄”理論出發，提出養心清心安神、化瘀解毒安神、養肝柔肝舍魂、疏肝鎮肝斂魂、清膽除煩斂魂、益氣生精養魄、滋陰潤肺養魄、宣肺化痰定魄的基本治法，療效頗佳，可供臨床實踐。