蠲痹化濕湯聯合西藥治療類風濕關節炎的療效及對基質金屬蛋白酶、DNA甲基轉移酶和趨化因子的影響*

張 超，梁 舒，郭占非，許振丹，左淑飛，范文強，吳 潔，盧俊永

(1.新鄉市中心醫院風濕免疫科，河南 新鄉 453000； 2.新鄉市中心醫院中醫科，河南 新鄉 453000)

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是一類以炎性滑膜炎表現居多的慢性病變，其病因至今尚未明確，患病后表現為手、足部等關節不同程度的炎癥，可累及其他部位器官，造成機體關節疼痛、畸變及功能障礙，嚴重影響患者日常生活[1-2]。免疫抑制劑及非甾體抗炎藥為目前臨床治療RA的藥物，二者在緩解RA患者臨床癥狀及控制病情進展方面具有一定的作用，但總體治療效果不佳[3-4]。研究顯示，免疫抑制劑及非甾體抗炎藥長期使用的毒副作用較大，且具有一定的依賴性，因此，其臨床運用有限[5-6]。近年來，中醫治療RA以辨證論治和整體調節為特點，具有獨特優勢[7]。中醫學認為，RA屬“痹證”范疇，為風、寒、濕雜合侵襲機體，造成氣血瘀滯、脈絡痹阻所致[8]；祛風散寒、通絡化濕為RA治療的主要原則。《醫學心悟》記載蠲痹湯具有除濕祛風、通絡止痛、活血益氣的功效。RA的病因病機復雜，是感染、炎癥、環境及遺傳等多因素作用的結果。研究顯示，DNA甲基化異常是導致RA發生的主要表觀遺傳學機制；趨化因子主要對中性粒細胞起趨化作用，可在致炎細胞存在的情況下進行表達[9]。基于此，2020年8月—2021年2月，筆者采用蠲痹化濕湯聯合西藥治療RA 45例，觀察其臨床療效及對基質金屬蛋白酶、DNA甲基轉移酶和趨化因子的影響，以期為RA的防治提供參考，總結報道如下。

1 一般資料

選擇新鄉市中心醫院新鄉醫學院第四臨床學院收治的RA患者90例，按照1∶1的比例分為治療組和對照組。治療組45例，其中男14例，女31例；年齡36～74歲，平均(51.6±9.3)歲；病程1.5～8年，平均(3.3±1.3)年；關節功能分級為Ⅰ級14例，Ⅱ級24例，Ⅲ級7例。對照組45例，其中男16例，女29例；年齡35～72歲，平均(51.2±9.5)歲；病程1～8年，平均(3.2±1.5)年；關節功能分級為Ⅰ級13例，Ⅱ級23例，Ⅲ級9例。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 西醫診斷標準

按照美國風濕病學會聯合歐洲抗風濕病聯盟制定的RA分類標準[10]。Ⅰ級：日常活動正常，不受限。Ⅱ級：關節活動中度受限，對日常生活不影響。Ⅲ級：關節活動受限明顯，可影響患者正常的工作和生活等。Ⅳ級：喪失活動能力，臥床等。

2.2 中醫辨證標準

按照《中醫病證診斷療效標準》[11]辨證為風寒濕阻證。主癥：關節晨僵，屈伸不利，關節處伴有疼痛，關節腫脹，局部畏惡風寒。次癥：腰膝酸軟，肢冷不溫，遇陰雨天癥狀加重。舌脈:舌苔薄白，脈沉弦。主癥具備，次癥符合2項，結合舌脈可確診。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合上述西醫診斷標準，經影像學檢查確診者；②中醫辨證為風寒濕阻證者；③身體質量指數(BMI)≤28 kg/m2者；④關節功能為Ⅰ～Ⅲ級，X線分期為Ⅰ～Ⅲ期的RA患者；⑤近1個月內未采用過抗風濕藥、非甾體抗炎藥治療者；⑥可接受定期隨訪，且對本研究知情同意，并簽署知情同意書者；⑦取得本院醫學倫理委員會批準者。

3.2 排除病例標準

①嚴重肝腎功能障礙者；②骨關節炎、痛風性關節炎等疾病患者；③免疫性疾病患者；④惡性腫瘤患者；⑤哺乳及妊娠期婦女；⑥有嚴重內分泌、呼吸系統及感染性疾病者；⑦存在認知、精神障礙者。

4 治療方法

對照組給予甲氨蝶呤片(由上海上藥信誼藥廠有限公司生產，產品批號070403A，2.5 mg/片)，7.5 mg/次，1次/周，口服；美洛昔康片(由江蘇飛馬藥業有限公司生產，產品批號080803，7.5 mg/片)，7.5 mg/次，1次/d，口服。

治療組在對照組治療基礎上加用蠲痹化濕湯，藥物組成：獨活15 g，羌活15 g，川芎15 g，乳香10 g，秦艽10 g，木香10 g，桑枝10 g，海風藤10 g，當歸20 g，桂枝12 g，甘草6 g。加減：風氣甚者，加防風10 g；寒氣甚者，加附子10 g；濕氣甚者，加薏苡仁15 g、防己10 g；痛在下肢者，加牛膝10 g；痛在上肢者，加荊芥6 g。1劑/d，水煎藥汁至300 mL，2次/d，早晚溫服。

兩組均于連續治療8周后判定療效。

5 觀測指標及方法

5.1 中醫癥狀評分

按照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[13]標準，對關節腫脹、疼痛、屈伸不利、晨僵、肢冷畏寒各項癥狀按無、輕、中、重、極重分別計0,1,2,3,4分，總分0～20分，評分越高表示癥狀越嚴重。

5.2 基質金屬蛋白酶及趨化因子水平

抽取患者早晨空腹外周靜脈血3 mL，高速離心分層(離心半徑10 cm，轉速3 000 r/min，離心10 min)，分離血清，采用ELISA法檢測基質金屬蛋白酶3(matrix metalloproteinase-3，MMP-3)、核轉錄因子-κB受體活化因子(receptor activator for nuclear factor-κB ligand,RANKL)、CC類趨化因子配體5(CC chemokine ligand-5，CCL5)、CXC趨化因子配體10(CXC chemokine ligand-10，CXCL10)及γ干擾素誘生蛋白10(interferonγ-inducible protein-10，IP-10)水平。

5.3 DNA甲基轉移酶

采用RT-PCR法檢測DNA甲基轉移酶(DNMTs)，包括DNA甲基轉移酶1(DNMT1)、DNA甲基轉移酶3a(DNMT3a)、DNA甲基轉移酶3b(DNMT3b)。采用Trizol法提取腫瘤組織總RNA，同時以1mL DEPC水進行溶解。使用反轉錄試劑盒將總RNA反轉錄為cDNA，反應條件：70 ℃，5 min，置于冰上；37 ℃，5 min，置于冰上；37 ℃，60 min，置于冰上；70 ℃，10 min，置于冰上。分析PCR結果，每例樣品重復測量3次，取平均值，計算DNMTs表達量。上游引物：5′-CGCGGGCTCTCCAGAACATCATCC-3′。下游引物：5′-CTCCGACGCCTGCTTCACCACCTTCTT-3′。設置PCR反應條件。

5.4 不良反應

觀察兩組治療期間有無發生肝腎損傷，以及胃腸道反應、頭暈、皮疹、轉氨酶升高等不良反應。

6 療效判定標準

按照《類風濕關節炎病證結合診療指南》[12]，以療效指數判定療效。療效指數=(治療前積分-治療后積分)/治療前總分×100%。顯效：臨床癥狀消失，療效指數≥70%。有效：臨床癥狀改善，療效指數為30%～<70%。無效：臨床癥狀未改善，療效指數<30%。

7 統計學方法

8 結 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比，經Ridit分析，u=2.15，P<0.05，差異有統計學意義。見表1。

表1 兩組類風濕關節炎患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后中醫癥狀評分對比

治療后，兩組關節腫脹、疼痛、屈伸不利、晨僵、肢冷畏寒評分和中醫癥狀總評分均明顯降低，且治療組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組類風濕關節炎患者治療前后中醫癥狀評分對比 分，

8.3 兩組治療前后MMP-3水平對比

治療后，兩組MMP-3水平均明顯下降，且治療組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組類風濕關節炎患者治療前后MMP-3水平對比

8.4 兩組治療前后DNMTs表達量對比

治療后，兩組DNMT1、DNMT3a、DNMT3b表達量均明顯升高，且治療組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組類風濕關節炎患者治療前后DNMTs表達量對比

8.5 兩組治療前后趨化因子水平對比

治療后，兩組RANKL、CXCL10、CCL5、IP-10水平均明顯降低，且治療組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表5。

表5 兩組類風濕關節炎患者治療前后趨化因子水平對比

8.6 兩組不良反應對比

兩組對比，經χ2檢驗，χ2=3.92，P<0.05，差異有統計學意義。見表6。

表6 兩組類風濕關節炎患者不良反應對比 例

9 討 論

RA的病因病機復雜，可能與遺傳、感染、性激素等有關，可造成手、足小關節對稱性、侵襲性關節炎癥，導致關節畸形及功能喪失，嚴重影響患者的生活質量。甲氨蝶呤片為免疫抑制劑，為臨床常用抗風濕藥物，可對嘌呤核苷酸的合成產生抑制作用，減少細胞增殖，控制RA的發展，但抗炎、鎮痛效果不明顯[14]。美洛昔康片為非甾體抗炎藥，可選擇性抑制環氧化酶-2活性，減少機體局部炎癥反應，改善毛細血管通透性，緩解RA患者的關節腫脹、疼痛、熱、紅等癥狀[15]。近幾年的研究顯示，西藥治療雖能在一定程度上緩解患者的臨床癥狀，但普遍存在效果不佳、毒副作用大、依賴性較強等問題。

中醫學認為，RA屬“痹證”范疇。其病因主要涉及三個方面：其一，正氣不足，導致風、寒、濕等邪氣雜合并乘虛侵襲機體，侵入筋骨，造成筋脈痹阻，發為痹證；其二，風、寒、濕氣入體充斥于經絡，造成氣血瘀滯，凝結為痰，阻于經絡，引發腫脹和疼痛；其三，血脈虧虛，筋骨失養，陰陽失調，濕寒內生，阻滯關節，發為僵硬和屈伸不利[16-17]。因此，風、寒、濕痹為RA的主要病因機制。《醫宗必讀》曰：“治外者，散邪為急……治行痹者，散風為主……治風先治血，血行風自滅。”又曰：“治痛痹者，散寒為主，疏風燥濕，仍不可缺。”指出風寒痹證應以散風通絡、化濕祛寒為主要治療原則。

蠲痹化濕湯方中獨活為君藥，具有祛風散寒之效，善祛上部風濕，對于腰膝酸軟、風寒濕痹者效果明顯。獨活有祛風散寒、止痛化濕之功效，善祛下部風濕；乳香活血止痛；秦艽具有祛風寒、清濕熱、止痹痛的作用。三者配伍，祛風除濕，活血通絡，共為臣藥。川芎益氣活血，祛風止痛；桂枝、當歸具有活血補血之功效；木香活血益氣，與桑枝、海風藤配伍使用可止痛化濕，有利于關節之活動。以上藥物共為佐藥。甘草為使藥，調和諸藥。諸藥合用，共奏通絡活血、祛風勝濕之效，與RA的病因機制切合[18-20]。本研究結果顯示，治療組治療后關節腫脹、疼痛、屈伸不利、晨僵、肢冷畏寒評分及中醫癥狀總評分均較對照組明顯降低(P<0.01)，表明蠲痹化濕湯可改善RA患者的臨床癥狀。

西醫學認為，炎癥反應在RA的發生及發展中起推動作用，可促進滑膜成纖維細胞、基質金屬蛋白酶等大量釋放，參與RA的發生及進展[21-22]。MMP-3為基質金屬蛋白酶的一種，可作為早期RA的診斷標志因子，參與關節的損傷。本研究結果顯示，治療組治療后MMP-3水平顯著低于對照組(P<0.01)，其原因為蠲痹化濕湯方中獨活、羌活、桂枝等藥物均具有抗炎作用，可降低炎癥，進一步對MMP-3誘導的骨質及軟骨破壞進行調控[23]。此外，RA患者廣泛存在基因組DNA低甲基化，而其甲基化形式的維持及形成主要依賴于DNMTs的表達。有研究指出，RA患者滑膜成纖維細胞內的DNA長散在核元件的啟動子上GC的CpG島序列豐富，其發生低甲基化后，可造成機體部分基因表達異常，進一步造成RA炎癥發生[24]。本研究結果顯示，治療組治療后DNMT1、DNMT3a、DNMT3b表達量均高于對照組(P<0.01)，提示蠲痹化濕湯可能通過上調RA患者低表達的DNMTs而恢復DNA甲基化水平，此結果可能與蠲痹化濕湯方中獨活、羌活、川芎等藥物的抗炎、改善肝脾失調等作用有關。趨化因子主要對中性粒細胞起趨化作用，可在致炎細胞存在的情況下進行表達。已有研究證實，趨化因子在RA關節病變中具有重要作用，可參與關節炎癥反應，進一步破壞關節[25]。本研究結果顯示，治療組治療后RANKL、CCL5、CXCL10、IP-10水平均明顯低于對照組(P<0.01)，表明蠲痹化濕湯可抑制趨化因子表達，從而在RA的治療中發揮作用。

綜上所述，蠲痹化濕湯聯合西藥治療RA有較好療效，可有效改善臨床癥狀，減輕機體炎癥反應，降低趨化因子表達，上調DNA甲基轉移酶表達。